Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 февраля 2021 г. N 76н
"Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке желчевыводящей системы"
О стандартах медицинской помощи см. справку
В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2018, N 53, ст. 8415) и подпунктом 5.2.18 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526), приказываю:
Утвердить:
стандарт медицинской помощи взрослым при раке желчевыводящей системы I-II стадии (диагностика и лечение) согласно приложению N 1;
стандарт медицинской помощи взрослым при раке желчевыводящей системы III-IV стадии (диагностика и лечение) согласно приложению N 2;
стандарт медицинской помощи взрослым при раке желчевыводящей системы (диспансерное наблюдение) согласно приложению N 3.
Министр |
М.А. Мурашко |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 марта 2021 г.
Регистрационный N 62717
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 февраля 2021 г. N 76н
Стандарт
медицинской помощи взрослым при раке желчевыводящей системы I – II стадии (диагностика и лечение)
Возрастная категория пациента: взрослые
Пол пациента: любой
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Фаза течения заболевания (состояния): вне зависимости от фазы
Стадия и (или) степень тяжести заболевания (состояния): стадии I-II
Осложнения: вне зависимости
Средняя продолжительность лечения законченного случая (количество дней): 365
Нозологические единицы (код по МКБ X 1):
С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока
С23 Злокачественное новообразование желчного пузыря
С24.0 Злокачественное новообразование внепеченочного желчного протока
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления 2 |
Усредненный показатель кратности применения |
В01.027.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный |
0,92 |
1 |
1.2. Лабораторные методы исследования |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А08.14.001 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени |
0,45 |
1 |
А08.14.001.002 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени с применением иммуногистохимических методов |
0,045 |
1 |
А09.05.089 |
Исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови |
0,9 |
1 |
А09.05.201 |
Исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови |
0,9 |
1 |
А12.05.005 |
Определение основных групп по системе AB0 |
0,9 |
1 |
А12.05.006 |
Определение антигена D системы Резус (резус-фактор) |
0,9 |
1 |
А26.05.019 |
Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита С (Hepatitis С virus) |
0,9 |
1 |
А26.05.020 |
Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита В (Hepatitis В virus) |
0,9 |
1 |
А26.06.082 |
Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови |
0,9 |
1 |
А27.30.001 |
Определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР |
0,045 |
1 |
В03.005.006 |
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) |
1 |
1 |
В03.016.003 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
1 |
1 |
В03.016.004 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
1 |
1 |
В03.016.006 |
Общий (клинический) анализ мочи |
1 |
1 |
1.3. Инструментальные методы исследования |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А04.16.001 |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |
0,9 |
1 |
А04.30.003 |
Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства |
0,9 |
1 |
А05.14.002 |
Магнитно-резонансная холангиография |
0,27 |
1 |
А05.30.005.001 |
Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием |
0,68 |
1 |
А06.30.005.003 |
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием |
0,09 |
1 |
А07.30.043 |
Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП |
0,045 |
1 |
A11.14.001.001 |
Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования |
0,45 |
1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
В01.003.003 |
Суточное наблюдение врачом-анестезиологом- реаниматологом |
0,9 |
2 |
В01.027.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога повторный |
0,95 |
1 |
В01.027.003 |
Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара |
1 |
15 |
2.2. Лабораторные методы исследования |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А08.06.002 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла |
0,034 |
1 |
А08.06.002.001 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением иммуногистохимических методов |
0,017 |
1 |
А08.14.001 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени |
0,34 |
1 |
А08.14.001.002 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени с применением иммуногистохимических методов |
0,2 |
1 |
А08.30.012.002 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала брюшины с применением иммуногистохимических методов |
0,17 |
1 |
А08.30.014 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей |
0,34 |
1 |
А08.30.017 |
Срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование |
0,29 |
1 |
А09.05.089 |
Исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови |
0,21 |
4 |
А12.05.005 |
Определение основных групп по системе AB0 |
1 |
2 |
А12.05.006 |
Определение антигена D системы Резус (резус-фактор) |
1 |
2 |
А26.06.082 |
Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови |
1 |
2 |
А27.30.001 |
Определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР |
0,034 |
1 |
В03.005.006 |
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) |
1 |
9 |
В03.016.003 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
1 |
9 |
В03.016.004 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
1 |
9 |
В03.016.006 |
Общий (клинический) анализ мочи |
1 |
6 |
2.3. Инструментальные методы исследования |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А06.14.009 |
Чрескожная чреспеченочная холангиография |
0,17 |
1 |
2.4. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А11.06.002.001 |
Биопсия лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования |
0,017 |
1 |
А11.06.002.002 |
Биопсия лимфатического узла с использованием видеоэндоскопических технологий |
0,34 |
1 |
A11.14.001.001 |
Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования |
0,33 |
1 |
А11.14.003 |
Биопсия печени при помощи лапароскопии |
0,01 |
1 |
А16.06.007 |
Лимфаденэктомия забрюшинная |
0,58 |
1 |
А16.06.011 |
Лимфаденэктомия воротная |
0,9 |
1 |
А16.14.009 |
Холецистэктомия |
0,32 |
1 |
А16.14.034 |
Резекция сегмента (сегментов) печени |
0,048 |
1 |
А16.14.034.003 |
Резекция сегмента (сегментов) печени комбинированная с ангиопластикой |
0,025 |
1 |
А16.14.034.007 |
Резекция двух сегментов печени (бисегментэктомия) |
0,32 |
1 |
А16.14.036 |
Гемигепатэктомия |
0,21 |
1 |
А16.14.037 |
Радиочастотная абляция, термоабляция, криодеструкция опухолей печени |
0,0016 |
1 |
А16.14.039 |
Реконструктивные операции в воротах печени |
0,14 |
1 |
А16.14.040 |
Резекция внепеченочных желчных протоков |
0,16 |
1 |
А16.15.010 |
Панкреатодуоденальная резекция |
0,29 |
1 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код |
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация |
Наименование лекарственного препарата 3 |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Единицы измерения |
ССД 4 |
СКД 5 |
L01BC |
Аналоги пиримидина |
|
|
|
|
|
|
|
Гемцитабин |
0,21 |
мг |
1 790 |
19 690 |
L01XC |
Моноклональные антитела |
|
|
|
|
|
|
|
Пембролизумаб |
0,0051 |
мг |
200 |
1 200 |
4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Лечебное питание |
||
Наименование вида лечебного питания |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Количество |
Основной вариант стандартной диеты |
1 |
10 |
──────────────────────────────
1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
2 Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
3 Международное непатентованное, или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата.
4 Средняя суточная доза.
5 Средняя курсовая доза.
──────────────────────────────
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 февраля 2021 г. N 76н
Стандарт
медицинской помощи взрослым при раке желчевыводящей системы III – IV стадии (диагностика и лечение)
Возрастная категория пациента: взрослые
Пол пациента: любой
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Фаза течения заболевания (состояния): вне зависимости от фазы
Стадия и (или) степень тяжести заболевания (состояния): стадии III – IV
Осложнения: вне зависимости
Средняя продолжительность лечения законченного случая (количество дней): 365
Нозологические единицы (код по МКБ X 1):
С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока
С23 Злокачественное новообразование желчного пузыря
С24.0 Злокачественное новообразование внепеченочного желчного протока
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления 2 |
Усредненный показатель кратности применения |
В01.027.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный |
0,58 |
1 |
1.2. Лабораторные методы исследования |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А08.14.001 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени |
0,25 |
1 |
А08.14.001.002 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени с применением иммуногистохимических методов |
0,025 |
1 |
А09.05.089 |
Исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови |
0,5 |
1 |
А09.05.201 |
Исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови |
0,5 |
1 |
А12.05.005 |
Определение основных групп по системе AB0 |
0,5 |
1 |
А12.05.006 |
Определение антигена D системы Резус (резус-фактор) |
0,5 |
1 |
А26.05.019 |
Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита С (Hepatitis С virus) |
0,5 |
1 |
А26.05.020 |
Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита В (Hepatitis В virus) |
0,5 |
1 |
А26.06.082 |
Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови |
0,5 |
1 |
А27.30.001 |
Определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР |
0,025 |
1 |
В03.005.006 |
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) |
0,66 |
1 |
В03.016.003 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
0,66 |
1 |
В03.016.004 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
0,66 |
1 |
В03.016.006 |
Общий (клинический) анализ мочи |
0,66 |
1 |
1.3. Инструментальные методы исследования |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А04.16.001 |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |
0,5 |
1 |
А04.30.003 |
Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства |
0,5 |
1 |
А05.14.002 |
Магнитно-резонансная холангиография |
0,15 |
1 |
А05.30.005.001 |
Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием |
0,38 |
1 |
А06.30.005.003 |
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием |
0,05 |
1 |
А07.30.043 |
Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП |
0,025 |
1 |
A11.14.001.001 |
Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования |
0,25 |
1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
В01.027.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача-онколога повторный |
0,87 |
3 |
В01.027.003 |
Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара |
1 |
24 |
В01.038.005 |
Ежедневный осмотр врачом-радиотерапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара |
0,00022 |
5 |
2.2. Лабораторные методы исследования |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А08.06.002 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла |
0,03 |
1 |
А08.06.002.001 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением иммуногистохимических методов |
0,015 |
1 |
А08.14.001 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени |
0,3 |
1 |
А08.14.001.002 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени с применением иммуногистохимических методов |
0,18 |
1 |
А08.30.012.002 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала брюшины с применением иммуногистохимических методов |
0,15 |
1 |
А08.30.014 |
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей |
0,3 |
1 |
А09.05.089 |
Исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови |
0,82 |
5 |
А12.05.005 |
Определение основных групп по системе AB0 |
1 |
1 |
А12.05.006 |
Определение антигена D системы Резус (резус-фактор) |
1 |
1 |
А26.06.082 |
Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови |
1 |
1 |
А27.30.001 |
Определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР |
0,03 |
1 |
В03.005.006 |
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) |
1 |
11 |
В03.016.003 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
1 |
11 |
В03.016.004 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
1 |
11 |
В03.016.006 |
Общий (клинический) анализ мочи |
1 |
11 |
2.3. Инструментальные методы исследования |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А06.14.009 |
Чрескожная чреспеченочная холангиография |
0,15 |
1 |
2.4. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А11.06.002.001 |
Биопсия лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования |
0,015 |
1 |
А11.06.002.002 |
Биопсия лимфатического узла с использованием видеоэндоскопических технологий |
0,3 |
1 |
A11.14.001.001 |
Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования |
0,29 |
1 |
А11.14.003 |
Биопсия печени при помощи лапароскопии |
0,0089 |
1 |
А16.28.068 |
Селективная и суперселективная эмболизация/химиоэмболизация опухолевых сосудов |
0,39 |
1 |
А22.14.008 |
Эндоскопическая фотодинамическая терапия опухоли общего желчного протока |
0,24 |
1 |
2.5. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А07.30.009.001 |
Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая |
0,00022 |
4 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код |
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация |
Наименование лекарственного препарата 3 |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Единицы измерения |
ССД 4 |
СКД 5 |
L01BC |
Аналоги пиримидина |
|
|
|
|
|
|
|
Гемцитабин |
0,77 |
мг |
1 790 |
26 850 |
L01XC |
Моноклональные антитела |
|
|
|
|
|
|
|
Пембролизумаб |
0,053 |
мг |
200 |
600 |
4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Лечебное питание |
||
Наименование вида лечебного питания |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Количество |
Основной вариант стандартной диеты |
1 |
6 |
──────────────────────────────
1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
2 Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
3 Международное непатентованное, или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата.
4 Средняя суточная доза.
5 Средняя курсовая доза.
──────────────────────────────
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 февраля 2021 г. N 76н
Стандарт
медицинской помощи взрослым при раке желчевыводящей системы (диспансерное наблюдение)
Возрастная категория пациента: взрослые
Пол пациента: любой
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Фаза течения заболевания (состояния): вне зависимости от фазы
Стадия и (или) степень тяжести заболевания (состояния): вне зависимости
Осложнения: вне зависимости
Средняя продолжительность лечения законченного случая (количество дней): 365
Нозологические единицы (код по МКБ X 1):
С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока
С23 Злокачественное новообразование желчного пузыря
С24.0 Злокачественное новообразование внепеченочного желчного протока
1. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
1.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления 2 |
Усредненный показатель кратности применения |
В04.027.001 |
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-онколога |
1 |
2 |
1.2. Лабораторные методы исследования |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А09.05.089 |
Исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови |
0,5 |
2 |
А09.05.195 |
Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови |
0,5 |
2 |
А09.05.201 |
Исследование уровня антигена аденогенных раков СА 19-9 в крови |
0,5 |
2 |
1.3. Инструментальные методы исследования |
|||
Код медицинской услуги |
Наименование медицинской услуги |
Усредненный показатель частоты предоставления |
Усредненный показатель кратности применения |
А04.16.001 |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |
1 |
2 |
А05.30.005.001 |
Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием |
0,75 |
2 |
А06.09.007 |
Рентгенография легких |
1 |
1 |
А06.14.009 |
Чрескожная чреспеченочная холангиография |
0,1 |
1 |
А06.30.005.003 |
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием |
0,25 |
2 |
──────────────────────────────
1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
2 Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.