Разъяснения ФФОМС по проведению целевой медико – экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

Не раз многие медицинские организации, работающие в области обязательного медицинского страхования, задавались вопросами по исполнению Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

И уже не впервые по данному Порядку № 230 ФФОМС дает соответствующие разъяснения.

Так, 13.09.2016 указанный фонд вновь выпустил письмо № 8541/30-5/и, в котором дал разъяснения по вопросам проведения целевых медико – экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи на основании Порядка № 230.

Немного об общем

Медико – экономическая экспертиза, как и соответственно экспертиза качества медицинской помощи в настоящее время проводятся только в рамках обязательного медицинского страхования, что следует из статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326), а также из положений Порядка № 230.

Законодатель в статье 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» закрепляет положения о проведении экспертизы качества медицинской помощи за рамками ОМС, однако до настоящего времени, к нашему сожалению, порядок её проведения не принят.

Более того, отметим, что отсутствие такого порядка затрудняет применение критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан (с 01.07.2017 будут действовать критерии на основании Приказа Минздрава России от 15.07.2016 № 520н), которые могут соответственно применяться только при оказании медицинской помощи в рамках ОМС.

О понятиях «медико – экономическая экспертиза» и «экспертиза качества медицинской помощи»

Медико – экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно – отчетной документации медицинской организации (статья 40 ФЗ № 326, пункт 11 Порядка № 230).

Порядком № 230 выделяют целевую и плановую медико – экономическую экспертизу. При этом целевая МЭЭ проводится при:

• повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней – при оказании амбулаторно – поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации);
• заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
• получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В свою очередь экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения результата (часть 6 статьи 40 ФЗ № 326, пункт 20 Порядка № 230).

Также как и в случае МЭЭ, экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), подразделяется на целевую и плановую. При этом целевая ЭКМП проводится в случаях:

• получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
• летальных исходов;
• внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
• первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
• повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации, в течение суток – при повторном вызове скорой медицинской помощи;
• заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
• отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

Разъяснения ФФОМС по срокам проведения МЭЭ и ЭКМП при поступлении жалобы застрахованного лица

В своем письме № 8541/30-5/и ФФОМС указывает на то, что при получении жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение как целевой МЭЭ, так и целевой ЭКМП не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в РФ» (далее – ФЗ № 59) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Ссылаясь на положения части 2 статьи 12 ФЗ № 59, ФФОМС поясняет, что срок продления ЭКМП при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти может быть продлен не более чем на 30 дней.

В какой иной части следует применять положения ФЗ № 59 при проведении целевых МЭЭ, и ЭКМП, в письме не разъяснено, в том числе, какими именно иными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан (каких органов власти, в какой области и т.д.) следует руководствоваться при данных видах экспертиз.

Иные разъяснения

ФФОМС разъяснил, что в случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико – экономическая экспертиза. Считаем данное положение вполне логичным вытекающим из подпункта «в» пункта 14 Порядка № 230.

Также указано, что результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом, являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения ЭКМП.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Об основании проведения ЭКМП – первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей

ФФОМС уточнил, что целевые ЭКМП по данному основанию проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых инвалидизации детей, не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

При этом отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения ЭКМП осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

Об основании проведения целевых МЭЭ и ЭКМП – повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания

По мнению ФФОМС по данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 ФЗ №326 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

При этом согласно пунктам 14 и 26 Порядка № 230 при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код МКБ- 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

При этом ФФОМС обратил внимание на то, что проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Об основании проведения целевых МЭЭ и ЭКМП – заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения

ФФОМС в своем письме № 8541/30-5/и уточнил, что целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные:

• стандартами медицинской помощи;
• клиническими рекомендациями;
• среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт).

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Также ФФОМС обращает внимание на то, что одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых МЭЭ и целевых ЭКМП по одному случаю оказания медицинской помощи и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.