ОМС: что нового в Правилах и контроле за страховщиками

Минздрав уточнил, какие расходы можно покрывать за счет ОМС, а ФФОМС утвердил порядок мониторинга страховых компаний. Какие расходы можно компенсировать из средств ОМС и как будут оценивать работу СМО — читайте в нашей новости.

Новые правила ОМС: коротко о главном

Перечень расходов, которые можно компенсировать из средств ОМС, конкретизировали:

• помимо оплаты программного обеспечения, можно будет оплатить его содержание, эксплуатацию и развитие;
• в затраты на коммунальные услуги включили плату за негативное воздействие на работу централизованной системы водоотведения и плату за нарушение нормативов по объему сточных вод и нормативов водоотведения по составу сточных вод.

Исключено ограничение по расходам на аренду и лизинг объектов ДИ на год на один предмет (ранее оно составляло 1 млн рублей). Но ограничение по сумме платежей может быть установлено в соответствии с программой госгарантий — новые Правила ОМС отсылают к ПГГ.

Правило отсутствия просроченной кредиторской задолженности по ОМС в течение 3 месяцев для возмещения затрат на аренду и лизинг продолжает действовать. Если она есть, то расходы на финансовую аренду объектов (лизинг) или приобретение предмета лизинга включаются в размере, не превышающем 400 тыс. руб.

О мониторинге страховщиков

ФФОМС утвердил порядок ведения мониторинга страховщиков — документ начнет действовать с 1 января 2026 года.

ТФОМС будут оценивать работу СМО и регулярно отчитываться в ФФОМС, а ФФОМС — формировать рейтинг страховых компаний и размещать его в открытом доступе на своем официальном сайте.

Порядок предусматривает 10 показателей, по которым будет оцениваться деятельность страховой медицинской организации и присваиваться позиция в рейтинге:

• эффективность защиты прав застрахованных лиц;
• контроль за использованием медорганизациями средств ОМС (дебиторская задолженность МО);
• эффективность экспертной деятельности СМО по результатам контроля ТФОМС за качеством проведения СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и другие.

Для каждого показателя представлена подробная формула расчета — ей будет пользоваться ТФОМС.

Сведения будут ежеквартально поступать в ФФОМС с последующим обновлением рейтинга СМО.

Напомним, что 1 сентября 2025 года в силу вступили новые нормы Закона об ОМС, которые наделяют страховые компании функциями по защите прав и законных интересов застрахованных лиц при оказании медицинской помощи (ч. 9.1 – 9.3 ст. 14).

Эти изменения не могли не отразиться на наполнении мониторинга: при решении вопроса о позиции СМО в рейтинге будут отдельно учитывать досудебное и судебное урегулирование претензий пациентов по вопросам получения медпомощи.

Отметим, что спорный показатель инициированных СМО исков и претензий, касающихся оказания медицинской помощи застрахованным лицам, который фигурировал в проекте документа, в окончательную версию приказа не вошел.

Вводные более осторожные —ТФОМС будут оценивать, по скольким обращениям застрахованных лиц, связанным с получением медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, страховщики оказали содействие в урегулировании вопроса и вопрос был урегулирован.

Исключен ли фактор риска, при котором СМО будут заинтересованы в «раздувании» конфликтов между пациентами и медучреждениями? Пока об этом рано говорить, и остается только наблюдать, как поведут себя страховые компании после старта нового порядка.