Судебно-медицинская экспертиза и «медицинские дела»

Добрый день, Сергей Владимирович! Вы являетесь судебно-медицинским экспертом с многолетним стажем и возглавляете Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы. Признаюсь, что с большим пиететом и уважением отношусь к судебно-медицинским экспертам. Работая в сфере медицинского права, я не могу не отметить, что в судебных делах, связанных с медициной, исход в значительной мере определяется результатами судебно-медицинской экспертизы. Мнение судебно-медицинского эксперта может решить исход дела (а если дело уголовное — то и судьбу обвиняемого или подсудимого). Все это — громадная ответственность, требующая самоотдачи и профессионализма.

Добрый день, Полина Георгиевна! Большое спасибо за добрые слова. Но, к сожалению, далеко не все наши сограждане так же уважительно и с пониманием, как Вы, относятся к профессии судмедэксперта. Часто нас путают с патологоанатомами, а для многих из них судмедэксперт остается «тем, кто вскрывает трупы». В массовом сознании эксперт всегда пьян, угрюм и нелюдим. Связано это с тем, что судебным медикам всегда приходится работать в зоне дискомфорта и эмоциональной негативной нагрузки. Однако это ошибочные и устаревшие средневековые стереотипы. На самом деле, врачи, выбравшие эту непростую медицинскую специальность, — энтузиасты своего дела, очень разносторонне развиты и позитивны. Кроме того, более 70 процентов наших сотрудников — это прекрасные женщины.

Да, мне приходилось общаться со многими судебно-медицинскими экспертами, и это были преимущественно люди «научного» склада ума, которые хорошо разбирались не только в судебной медицине, но и в других сферах медицинской науки. Я очень надеюсь, что мы с Вами сможем обсудить цели и задачи судебной медицины, отличие профессий судмедэксперта и врача-патологоанатома, а также многие другие крайне интересные моменты данной удивительной отрасли. Однако, если Вы позволите, то я бы хотела начать с весьма прикладного вопроса, по крайней мере, в нашей практике. Сергей Владимирович, а насколько часто в своей практике судебно-медицинский эксперт сталкивается именно с «медицинскими делами», то есть с необходимостью ответить на вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи?

На самом деле — не очень часто. Расхождение диагнозов — это сфера деятельности патологоанатома, а не судебно-медицинского эксперта, хотя и мы тоже занимаемся этой проблемой. Например, если родственник умершего пациента пишет жалобу в прокуратуру и проводится проверка (или даже худший случай, когда написано заявление в СК и возбуждено уголовное дело), то возможен вариант с проведением вскрытия судмедэкспертом. Как правило, случаи, связанные с ятрогенией, являются достаточно сложными, и заключение по ним дают отделы особо сложных экспертиз. Особо сложных комиссионных экспертиз мы выполняем около 1000 в год, при усредненном рекомендованном нормативе 2 в месяц на экспертную ставку.

«Медицинские дела» сложны не только для экспертов, но и для юристов. Ведь в организме человека одновременно происходят сотни различных биологических процессов. Некоторые из них характерны для любого человеческого организма, некоторые — являются сугубо индивидуальными для конкретного пациента, но все они взаимосвязаны.

И именно судебно-медицинскому эксперту приходится устанавливать, какой из них привел к причинению вреда здоровью или смерти. Определять, как повлияли действия врача на эти процессы и повлияли ли вообще? Или мы имеем дело с естественным течением событий? Но даже если ход событий естественен — была ли у врача возможность предотвратить их?

Все это формирует многочисленные причинно-следственные связи, в которых и предстоит разобраться судебно-медицинскому эксперту. А с юридической точки зрения — установление причинно-следственных связей необходимо для того чтобы определить, содержится ли в действиях (бездействии) состав преступления (в случае уголовного дела) или правонарушения (в случае гражданского или административного дела).

Но, насколько я знаю, бывают преступления, где человека могут осудить и без наличия причинно-следственной связи. Как я слышал, за покушение и приготовление к преступлению тоже могут посадить. Но ведь в этих случаях невозможно установить причинно-следственные связи: причина есть, а последствий пока что нет.

Хорошее замечание. Конечно, Вы правы. Причинно-следственные связи наиболее важны в так называемых «преступлениях с материальным составом». Но классические «медицинские» составы преступлений (ст. ст. 109, 118, 124, 238 УК РФ и др.), если мы сейчас делаем акцент на уголовном деле, характеризуются как раз-таки материальным составом и неосторожной формой вины. Они требуют наступления общественно опасного последствия, которым обычно является смерть или причинение тяжкого вреда здоровью. Связь между таким последствием и действием (бездействием) медицинского работника должна быть доказана. В то время как «покушение» и «приготовление к преступлению» — это особенности умышленных преступлений с формальным составом и, как правило, такие обвинения не предъявляются в «медицинских делах».

Установление причинно-следственных связей — один из ключевых моментов при производстве судебно-медицинской экспертизы и вменяется в обязанности эксперта. Мало того, нам необходимо эти связи конкретизировать, указывать наличие (или отсутствие) каких причинно-следственных связей установлено — прямых или косвенных.

Хочу заметить, что на практике, к сожалению, не всегда эксперты в своих заключениях высказываются о характере причинно-следственных связей. И это создает сложности при дальнейшем рассмотрении дела, ведь тогда характер причинной связи будут оценивать следователи и судьи, которые не обязаны быть компетентными в вопросах медицины. А значит, они могут не справиться с задачей оценить характер причинно-следственной связи.

Я придерживаюсь того мнения, что разбивка причинных связей по категориям обоснована и имеет практическое значение. Но каких-либо обязательных для всех механизмов квалификации причинных связей пока что не разработано. В лучшем случае в отдельно взятом Бюро СМЭ придерживаются определенных алгоритмов и критериев. Но, к сожалению, могу отметить, что иногда среди экспертов одного бюро могут быть различные подходы к определению причинно-следственных связей. А начальник бюро, как я уже упоминал, не имеет права диктовать эксперту, как писать заключение. Вероятно, у юристов с этим попроще и имеется некий обобщенный подход к этому процессу?

С точки зрения юридической практики, да и теории тоже, деление причинных связей на прямые и косвенные, конечно же, оправданно и необходимо. Ведь в юриспруденции имеют юридическое значение только прямые причинно-следственные связи. Однако, ключевая проблема здесь в том, что на законодательном уровне не закреплено деление причинно-следственных связей на прямые и косвенные. Собственно, законами не установлены даже критерии прямой причинной связи. А ведь это осложняет дальнейшую квалификацию обстоятельств дела, причем вне зависимости от того, рассматривается ли вопрос причинения вреда жизни или здоровью пациента в рамках гражданского процесса или уголовного.

То есть, Вы хотите сказать, что юридическая наука не может сделать четкого деления причинно-следственных связей?

Так категорично я бы не стала говорить. Анализ теоретической стороны причинных связей позволяет прийти к общему знаменателю в данной теме. Мы можем выделить критерии причинной связи, соответствие которым будет указывать на наличие прямых причинно-следственных связей и на юридическую значимость причинной связи.

Давайте тогда остановимся поподробнее на Ваших выводах, чтобы мы могли их обсудить и продолжить разговор в общем направлении.

С удовольствием. Во-первых, если теоретики права говорят просто «о причинных связях», ничего не поясняя дополнительно и не проводя дифференциации на прямые и косвенные связи, то все же имеются в виду прямые причинно-следственные связи. Замечу, что на практике есть судебные решения, в которых суд указывает, что о характере причинной связи нет необходимости высказываться. Однако указывать на наличие связи, не называя ее вид, на мой взгляд, неправильно. По законам здравого смысла, если юридически значимой связи нет, то стоит указать в заключении экспертизы на отсутствие причинно-следственной связи. А не надеяться на то, что суд догадается о том, что эксперт, говоря о связи, на самом деле имел в виду косвенную связь, не имеющую юридического значения.

Ну, а во-вторых, причинно-следственные связи должны соответствовать ряду критериев для того, чтобы считаться прямыми.

И что это за критерии?

Первый критерий — временной, здесь все просто и логично — совершенное медицинским работником действие (бездействие) должно предшествовать наступлению неблагоприятных последствий у пациента.

Второе, что важно, — это действие или бездействие медицинского работника должно стать необходимым условием наступления неблагоприятных последствий для пациента, то есть таким условием, без которого вред здоровью или смерть не наступили бы.

Не совсем Вас понимаю… Вы говорите об условии или о причине сейчас? Судебно-медицинскому эксперту важно выяснить причину ухудшения здоровья или смерти. Явилось ли текущее заболевание причиной смерти или причиной смерти стало введение «неправильного» лекарственного препарата — вот в чем вопрос, который должен разрешить судебно-медицинский эксперт. Например, пациенту после ДТП с переломом нижних конечностей и явлениями травматического шока средней тяжести была ошибочно назначена завышенная доза допамина, к тому же вводился он струйно, а не капельно. После чего пациент в скором времени умер. Судебно-медицинский эксперт должен ответить на вопрос — от чего он умер. Одно дело, если результатом смерти стала некупирующаяся аритмия на фоне артериальной гипертензии (клиника передозировки допамина). В данном случае есть передозировка допамина — это причина смерти. Другое дело, если выяснится, что причиной смерти стала жировая эмболия легочной артерии — достаточно характерное осложнение перелома диафиза бедренной кости. В таком случае передозировка допамина не имеет никакого отношения к причине смерти. Но возможен и третий вариант — когда причиной смерти стало, к примеру, кровотечение вследствие разрыва селезенки. Разрыв произошел вследствие травмы, но допамин, подняв артериальное давление, усилил его.

Вот здесь нам стоит немного остановиться. Не стоит смешивать причину смерти и причину наступления преступного результата. Объясню: причиной смерти считается основное заболевание или повреждение, соответствующее определенной нозологической единице. Которое, развиваясь, закончилось смертью. Например, язвенная болезнь желудка, резаная рана бедра с повреждением бедренной артерии, отравление. А вот причина преступного результата — действие или бездействие врача.

Допустим, что в Вашем примере причина смерти — это все-таки передозировка. Тогда причина преступного результата — это действие врача, которое выразилось в назначении большой дозы лекарства.

Правильное ли я понимаю, что ошибочное назначение повышенной дозы лекарственного препарата и есть условие наступления смерти?

Все не так просто и однозначно. Я все же исхожу из того, что условие — это не тоже самое, что и причина. Условие — это обстоятельство, от которого что-либо зависит. Но условие может вызвать неблагоприятный исход, а может и не вызвать, то есть условие вариативно. В данном случае СМЭ установила, что причина смерти — передозировка, получается, условие в виде неправильного назначения лекарства здесь является одновременно и причиной наступления смерти.

Однако может быть и по-другому.

Верно. Причина всегда является условием. Однако не всякое условие является причиной появления последствий. Например, в клинику поступил пациент с ножевым ранением плечевой вены, которое было неверно оценено врачом как ранение мягких тканей руки. Врач ограничился наложением повязки, а через несколько часов пациент умер. В данном случае кровопотеря вследствие повреждения артерии — причина смерти, небрежность при проведении диагностики — условие смерти (недостаток диагностики мог вызвать неблагоприятный исход, а мог и не вызвать, причем само по себе условие к уголовной ответственности не ведет), удар ножом, повредивший артерию, — причина преступного результата. Судебно-медицинский эксперт определяет причину смерти, а не причину преступного результата.

Хорошо. Какой же третий критерий?

Еще одним критерием наличия причинной связи можно выделить критерий неизбежности — установление того, что результат закономерно вызывает наступление последствий или реальную угрозу наступления последствий. В уголовном праве необходимо, чтобы общественно опасное деяние, будь то действие или бездействие, вменяемое лицу в качестве причины наступления преступного результата, являлось объективным, основным обстоятельством возникновения такого результата, без которого это последствие не могло бы наступить. Вернемся к нашему примеру с передозировкой допамина. Этот критерий как раз можно применить в третьем случае, с разрывом селезенки. Кровотечение возникло вследствие тупой травмы живота (ДТП). Без ДТП передозировка допамина не вызвала бы кровотечения и, наоборот, разрыв селезенки неизбежно вызвал бы кровотечение независимо от передозировки допамина. Таким образом, применение критерия неизбежности позволяет говорить об отсутствии причинной связи между передозировкой допамина и смертью от кровотечения, а также о наличии причинной связи между тупой травмой живота и смертью от кровотечения.

Согласен с Вами. В случае, если бы наш гипотетический пример произошел на практике, действительно, следовало бы в качестве причины смерти указать на травму, а не передозировку. Однако, бывают случаи, когда применить это критерий затруднительно, во всяком случае оперируя медицинскими, а не юридическими категориями.

Можете привести пример?

Охотно. Например, у больного не была своевременно диагностирована пневмония, приведшая к смерти (был поставлен диагноз ОРЗ, лечение проходило в домашних условиях). На первый взгляд бездействие врача (бездействие в отношении госпитализации и направления в стационар, отсутствие лечения) закономерно создало угрозу жизни, которая, к сожалению, реализовалась.

Во многих случаях это будет расценено как причинно-следственная связь, поскольку пневмония не является изначально смертельным заболеванием, имеет специфическое лечение, при проведении которого угроза для жизни больного не существовала бы. Смерть пациента не была неизбежной.

Однако представим, что результаты ПЦР-диагностики подтвердили SARS, в просторечии называемую «атипичной пневмонией». У пациента изначально имелась тяжелая форма пневмонии, которая могла привести к смерти и могла не привести к ней. Специфического лечения такой пневмонии нет — только симптоматическая и жизнеподдерживающая терапия. В приведенном примере даже такая терапия не назначалась. Мы не можем четко определить критерий неизбежности. Возможно, даже в случае правильной диагностики и нахождения в стационаре все равно наступила бы смерть. С другой стороны, возможно, что при соответствующем уходе (подключении аппарата ИВЛ и т.д.) в условиях стационара пациент выжил бы.

Сложная ситуация. Подобные случаи рассматриваются комплексно, с учетом противоправности и вины медицинского работника. А должен ли был врач заподозрить пневмонию в данных условиях? Он вообще не направлял больного на рентген и другие анализы, предусмотренные в таких случаях, или же диагностические процедуры проводились, но не подтверждали диагноз пневмонии (бывает и так).

Но все-таки, какое же будет Ваше итоговое определение причинной связи?

Как итог, могу сделать вывод, что причинную связь можно определить как объективно существующую связь между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным последствием, наступившим для пациента, при условии, что действие (бездействие) предшествует последствию, создает необходимое условие для неблагоприятного последствия и одновременно с этим является определяющим (главным) деянием, которое закономерно вызывает именно данное неблагоприятное последствие.

Причинно-следственные связи делят еще и на необходимые и случайные. Например, в Методических рекомендациях о порядке проведения СМЭ и установления причинно-следственных связей, разработанных ФГБУ «РЦСМЭ», такая классификация связей идет синонимично классификации на прямые связи и косвенные.

Да, все верно. Есть и такое разделение связей. Вообще, связи могут называться по-разному: прямые связи — закономерные, неслучайные, жесткие однозначные, а косвенные связи — непрямые, абстрактные, опосредованные. Так вот, необходимые причинные связи в полной мере попадают под критерии прямой причинной связи, о которых я сегодня уже говорила. Ведь необходимая причинная связь отражает закономерность и последовательность развития событий. В то время как случайная связь именуется так по причине того, что характеризуется случайным пересечением причинно-следственных элементов.

Умение правильно классифицировать причинно-следственные связи важно не только для юристов, но и для судебно-медицинских экспертов. Например, приказ Минздравсоцразвития РФ № 194н о медицинских критериях определения степени тяжести вреда, которым руководствуются в работе эксперты, прямо говорит о значимости прямых причинно-следственных связей, о том, что связь между состоянием, угрожающим жизни, и причинением вреда не может быть случайной, отдельно выделяя значимость прямых связей. Мы уже касались сегодня той темы, что для суда заключение СМЭ зачастую является наиболее важным доказательством. Следовательно, некорректное установление причинно-следственных связей может привести к неверному разрешению судебного дела.

Да, к сожалению, неверное понимание природы и сущности причинно-следственных связей может очень круто сказаться на судьбе людей. Конечно же, в теории все звучит весьма убедительно. Но на практике все зачастую оказывается гораздо сложнее. Думаю, здесь Вы со мной согласитесь. Вот, например, простой случай. Во время операции по введению штифта, предназначенного для лечения перелома ключицы, произошло повреждение дуги аорты, и пациент умер от острой массивной кровопотери. Налицо наличие прямой причинно-следственной связи. Но есть же и более неоднозначные ситуации, где ответ на вопрос о наличии ПСС не лежит на поверхности.

Я бы сказал, что непростых экспертиз большинство. Приведу пример немного не по нашей теме, но не менее интересный. Один человек наносит острым предметом ранение в область головы другому человеку, который болен гемофилией. Имеем рассечение волосистой части головы, но без проникновения в полость черепа, а потом смерть пострадавшего. Вывод СМЭ здесь будет таков — имеется косвенная связь. Прямой связи не усматривается по причине того, что без такого специфичного условия, как заболевание, сопровождающееся нарушением свертываемости крови, подобное ранение не могло бы привести к смерти потерпевшего.

А на что ориентируется судебно-медицинский эксперт, когда решает вопрос о том, могло ли то или иное ранение стать смертельным для человека?

Эксперты опираются на медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденные Минздравсоцразвития РФ. И если говорить о смерти потерпевшего, то стоит обращать внимание, имели ли место повреждения или травмы, создающие опасность для жизни человека. Иными словами — причинен ли вред здоровью, создающий угрозу для жизни. Опасным для жизни считается ранение с проникновением в полость черепа, в нашем же примере речь идет о непроникающем ранении.

То есть повреждение головы здесь не будет самостоятельной причиной смерти. Смерть наступила только при воздействии такого особого условия, как заболевание крови. Верно я понимаю?

Да, с медицинской точки зрения все так. Но у меня встречный вопрос. А как быть, например, с таким обстоятельством, что человек, наносящий удар, знал о наличии заболевания у потерпевшего, и все его действия были направлены на достижение смерти потерпевшего. Неужели в такой ситуации преступнику удастся избежать уголовного наказания? Ведь Вы говорили о том, что для юридической стороны дела имеет значение только прямые причинно-следственные связи, которых по результатам СМЭ установить не удастся.

У любого уголовного, да и гражданского, дела, где пострадавший — это пациент, есть две составляющие: медицинская и юридическая. Грань между ними тонка, и зачастую это обстоятельство является поводом для вынесения неверного окончательного судебного решения или решения органов следствия. Стоит четко разделять причинные связи, определяемые в рамках СМЭ, и причинные связи в рамках уголовного или гражданского дела. Я сейчас говорю о том, что судебно-медицинский эксперт не может, да и не должен выходить за пределы своей компетенции. После проведенной экспертизы следствие или суд, в зависимости от категории дела, будут давать правовую трактовку причинно-следственным связям.

Конечно, экспертиза должна быть ограничена медицинскими познаниями, знаниями в деонтологии, экспертам необходимо ориентироваться на общепринятые в медицине представления о патогенезе, о клинической картине и лечении конкретной травмы, состояния или заболевания.

Поэтому именно юристами будет доказываться и вина лица, наносившего удар. В приведенном Вами случае (нанесший повреждения знал, что у пострадавшего гемофилия) риск осуждения за убийство присутствует, даже если пострадавший выжил. Ключевым будет субъективное отношение правонарушителя к совершенным действиям, его цель. Если будет доказано то, что, нанося повреждения, он рассчитывал на последующее фатальное кровотечение и желал смерти пострадавшему, это, скорее всего, будет расценено судом как покушение на убийство. То есть это будет преступление с формальным составом, где убийство не состоялось по не зависящим от правонарушителя обстоятельствам, и причинно-следственная связь между деянием и его последствием не является ключевым фактором состава преступления. Однако все эти нюансы — это компетенция юристов, а не судебно-медицинских экспертов.

Но достаточно часто к экспертам приходят «немедицинские» вопросы, на которые необходимо ответить в рамках проводимой СМЭ. Например, травмпункт: ребенок с осколком стекла в руке, сильное кровотечение. Необходимо извлечение стекла. Врач проводит манипуляцию, накладывает обычную повязку, отпускает пациента домой. Через несколько часов ребенок теряет обильное количество крови, госпитализирован в стационар. Ухудшение здоровья. Как выяснилось, ребенок был болен все той же гемофилией. Вопрос, который ставится перед экспертами: должен ли был врач травмпункта знать о заболевании гемофилией пациента?

Подобные вопросы, к сожалению, говорят о недостаточной компетенции правоприменителей, в компетенцию которых входит постановка вопросов перед судебно-медицинской экспертизой, ведь это уже юридический вопрос, а не медицинский. По данной проблеме в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.2010 № 28 было четко оговорено, что вопросы, поставленные перед экспертом, и заключение по ним не могут выходить за пределы его специальных знаний. Ставить перед экспертами вопросы, связанные с юридической оценкой действий медицинских работников, включая вопросы наличия или отсутствия вины в действиях медицинского работника, недопустимо!

В процессе СМЭ правильно дать ответы на вопросы, могла ли рана, имеющаяся у ребенка, вызвать осложнения, и то, как обстоятельства, что врач наложил обычную повязку и не назначил специализированных лекарственных препаратов, повлияло на состояние ребенка. Ведь одна из задач экспертизы в «медицинских делах» — нахождение ответов на вопросы о том, может ли ранение или заболевание привести к негативным последствиям, и о том, как повлияли действия врача или его бездействие на течение заболевания.

Правильно ли я понимаю, что в нашем примере эксперт может не отвечать на вопрос о том, должен ли был знать врач о гемофилии, ведь это уже будет оценкой его вины?

Все верно. Задачей судебно-медицинской экспертизы является исследование причинно-следственных связей, которые относятся к объективной стороне преступления или правонарушения, а значит, причинные связи не стоят в зависимости от мотива или от отношения врача к совершаемому действию. Вина же имеет субъективный характер, и в процессе ее установления предстоит ответить на множество вопросов, например, что произошло в нашем примере с травмпунктом: врач знал и не дал препараты; врач не знал, потому что не собрал должным образом анамнез, или врач не знал о заболевании, потому что получил отрицательный ответ от пациента. Однако это уже вне компетенции медицинского работника, каковым является судебно-медицинский эксперт.

Хочу заметить, что эксперты должны оценить не только причинные связи, но и правильность оказания медицинской помощи, например, ее надлежащность, ее соответствие порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи. Или вот очень актуальный вопрос, который возникает в «медицинских делах» при наступлении осложнений течения заболевания: был ли собран должным образом анамнез?

Конечно же, экспертиза — это не только причинно-следственные связи. Она очень помогает разобраться во многих аспектах дел, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, в том числе и при определении наличия или отсутствия вины врача. Ведь некоторые вопросы, стоящие перед юристами (обоснованность назначения лекарственного препарата, правильность выбора тактики диагностики и лечения), не могут быть правильно разрешены без оценки ситуации с медицинской точки зрения.

Важность правильной классификации причинной связи обусловлена тем, что она помогает юристам соединить между собой в единую систему отдельные действия врача и их последствия. По крайней мере, на данном этапе нашего разговора я могу сделать такой вывод. А насколько в делах, где субъектом является медицинский работник, важна роль его вины?

Если говорить о классических «медицинских» составах преступлений, то есть о статьях 109, 118, 124, 238 УК РФ, то они характеризуются неосторожной или двойной формой вины. И здесь я не могу не отметить, что между виной и причинной связью наблюдается своеобразная корреляция… Ведь при наличии любой формы вины наступление общественно опасных последствий предвидится, понимается врачом, либо же врач должен и мог предвидеть такие последствия. А это означает, что для врача связь между его действиями и наступлением, например, смерти пациента не является случайной.

Хотите сказать, что, при доказанной вине, причинно-следственные связи могут быть признаны установленными и наоборот, что есть взаимосвязь данных понятий?

Нет. Вина и причинная связь — это самостоятельные части состава преступления, и каждая из них должна быть доказана отдельно. Отсутствие прямых причинно-следственных связей, применительно к «медицинским уголовным делам», говорит об однозначном отсутствии состава преступления. Однако, доказанность прямой причинно-следственной связи — весьма грозный знак для обвиняемого в правонарушении. Но это пока еще не состав преступления и на основании одной лишь прямой причинно-следственной связи осудить человека нельзя. Если мы продолжаем говорить об уголовных делах — то понадобится доказать вину и противоправность. Если же мы говорим о гражданском судопроизводстве — то в некоторых случаях возможна ответственность без вины (например, если вред здоровью причинен вследствие недостатков оказанных услуг). Противоправность же требуется доказывать всегда. Никто не может быть привлечен к юридической ответственности без доказанной противоправности деяния.

Но в итоге-то получается, что если прямая причинно-следственная связь будет установлена, то и наличие вины очевидно. Вспомним наш пример с травматологическим пунктом и больным ребенком. Если экспертиза в итоге установит прямую причинную связь, очевидно, что довольно сложно говорить о невиновности медицинского работника.

В уголовном праве есть такое понятие, как казус. Казус представляет собой ситуацию, при которой лицо, совершившее общественно опасное деяние, не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно или не могло их предвидеть, предусмотреть, предотвратить. Наличие казуса исключает виновность лица и, соответственно, наступление уголовной ответственности.

То есть имеются в виду случаи, когда причинная связь между действиями и последствиями есть, но возможности предвидеть возникновение такой связи и, соответственно, последствий своих действий, у врача не было?

Совершенно верно. Возьмем классический случай ятрогении, представляющей казус. Перед проведением диагностической гастроскопии, врач-эндоскопист не провел премедикации и седации пациента. Во время процедуры пациент умер в результате вагусно-рефлекторной остановки сердца. Есть ли прямая причинно-следственная связь? Безусловно есть. Удалось бы избежать остановки сердца в случае проведения процедуры под медикаментозной седацией? Скорее всего, да. Однако данное осложнение является крайне редким и зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, которые невозможно определить на этапе подготовки к процедуре. Поэтому врач не должен и не мог предвидеть или предотвратить указанное осложнение. Это переводит происшествие в разряд казуса и исключает уголовную ответственность врача.

В предложенном Вами примере с травмпунктом также можно поднять вопрос о том, а мог ли врач предвидеть заболевание гемофилией? Ведь врач, осуществляющий прием в травмпункте, не был лечащим врачом ребенка, анамнез собирался со слов пострадавшего. Опять же, каждое дело настолько индивидуально, что рассуждения на тему «а мог ли? А должен ли?» могут быть бесконечны. Надо всегда опираться только на конкретные обстоятельства и доказательства.

Могу отметить, что все же в большинстве случаев эксперты дают аргументированные отказы в ответах на юридические вопросы, которые пытаются ставить перед ними суд и следствие. Например, они не могут (и не имеют права) устанавливать стоимость восстановительного лечения (так называемого перелечивания). Тем не менее, подобные вопросы с завидным постоянством продолжают ставиться перед СМЭ. А с юридической стороны возникают проблемы при работе с заключениями судебно-медицинской экспертизы?

Да, ведь сложности есть всегда и везде. И помимо того, что эксперты иногда умалчивают о характере установленной причинно-следственной связи (о чем мы уже сегодня говорили), встречаются и такие заключения, в которых эксперты не могут дать четких ответов на поставленные вопросы, позволяют себе давать юридическую оценку тем или иным событиям.

К сожалению, смогу только подтвердить, что подобные заключения СМЭ встречаются. Однако это скорее единичные случаи. Большинству экспертов известно, что заключение эксперта должно быть четким. Таким, чтобы избежать в дальнейшем двойного толкования результатов экспертизы. Специалисты должны давать заключение, опираясь на знания, а не на собственные догадки.

Добавлю, что если все же суды принимают заключение судебно-медицинской экспертизы, которое содержит вероятностные суждения, то, как правило, делается вывод о недоказанности причинно-следственной связи между действием врача и неблагоприятным последствием, наступившим для пациента по той причине, что действия врача только косвенно могли воздействовать на результат лечения пациента. То есть мы опять упираемся в то, что должны быть установлены прямые, жесткие причинно-следственные связи.

Мы с Вами сегодня много уже говорили о значении прямых причинно-следственных связях. Ну, а вот как часто медиков привлекают к ответственности при установленной косвенной причинной связи? Ведь бывает, что в результате судебно-медицинской экспертизы устанавливается не прямая, а как раз косвенная связь между действиями врача и вредом здоровью или смертью?

Ну статистических исследований я не веду. Однако, случаи имеют место быть, преимущественно в сфере гражданской ответственности. Также не следует забывать и о делах, когда в суде просто привлекают к ответственности при наличии косвенной причинно-следственной связи, делают ошибочный вывод о том, что раз хоть какая-то связь доказана, то, значит, это и есть та самая связь — условие ответственности. Зачем вникать в такие вопросы — связь она и в Африке связь. Это без сомнения грустно, такое понимание юридических связей является браком в судебной и правоприменительной практике.

Методические рекомендации по определению причинно-следственных связей справедливо говорят о том, что непрямая, то есть косвенная причинная связь лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи. Значит ли это, что суды неправомерно выносят свои решения, опираясь на косвенные причинно-следственные связи?

Отмечу здесь один нюанс: в рамках гражданского процесса, связанного с взысканием компенсации морального вреда, подобная ситуация вполне допустима, ведь достаточным условием для удовлетворения подобного иска является установленный факт нарушения прав потребителя, каковым является пациент. Но вот при привлечении медицинского работника к уголовной ответственности, а равно как и при привлечении медицинской организации к гражданской ответственности за причинение вреда жизни или здоровью пациента, апеллировать к косвенным причинным связям непозволительно.

А если говорить не только о медицинских работниках и делах о защите потребителя? Могут ли суды выносить решения, скажем, о возмещении вреда здоровью, если судебно-медицинская экспертиза установила лишь косвенную связь?

Скажу откровенно — насколько наличие косвенной связи ляжет в основу судебного решения, зависит от конкретного суда. Есть судебные дела, когда в иске было отказано на основании того, что причинная связь являлась косвенной. Но есть и противоположные решения, когда косвенная связь признавалась достаточной для наличия состава правонарушения. Конечно, у нас не прецедентная система права, но в таком важном вопросе все же должно быть единообразие судебной практики. Идеальным вариантом мне представляется разъяснения Пленума Верховного Суда по вопросам квалификации причинно-следственных связей. А если бы несколько пунктов такого разъяснения было бы посвящено особенностям установления причинных связей в медицинских делах — это было бы просто замечательно.

Кроме определения причинно-следственных связей и прочих медицинских вопросов, эксперты нередко обнаруживают, что судебный процесс имеет множество интересных процессуальных нюансов, на первый взгляд, не вполне очевидных. Я слышал, что законодательство разрешает проведение некоторых экспертиз не только в экспертном учреждении, но и «на месте», в здании суда.

Чаще судебно-медицинская экспертиза проводится вне стен суда, а точнее, в помещении экспертного учреждения. Однако действующее процессуальное законодательство предусматривает возможность проведения экспертизы в судебном заседании. Такой порядок затрагивает лишь гражданские дела и не касается уголовного судопроизводства. В нашей копилке подобных случаев пока не было. По всем делам, в которых мы принимали и принимаем участие, судебно-медицинская экспертиза назначалась и проводилась в конкретном экспертном учреждении, то есть вне судебного заседания.

Очень интересно. Могу заметить, что проведение судебно-медицинской экспертизы непосредственно в зале суда на практике труднореализуемо, поскольку для ответов на поставленные вопросы эксперту требуется значительное время: и на изучение медицинской документации, и, нередко, на освидетельствование лица, и соответственно на составление самого заключения. Навряд ли суды, а тем более те, кто принимает участие в процессе, будут так долго ждать. Составление «качественного» заключения — это дело не одного дня. Не знаю, как насчет других видов экспертиз, но судебно-медицинская экспертиза, исходя из своего специфического характера, может проводиться лишь в экспертном учреждении. Но такие «экспертизы», чаще всего в виде ответов на поставленные вопросы, все же бывают, в год где-то около 200.

Замечу, что законодательство подробно не описывает процесс экспертизы в зале суда, а Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз, который утвержден Приказом Минздравсоцразвития от 12.05.2010 № 346н, содержит требования к проведению СМЭ лишь в экспертных учреждениях.

Быстро сделать судебную экспертизу не получится еще и потому, что в проведении судебно-медицинских экспертиз (особенно по сложным и «медицинским делам») кроме судебно-медицинского эксперта участвуют врачи-клиницисты. Выводы врача СМЭ как раз основываются на мнении данных специалистов.

Действительно. Здесь стоит отметить, что в силу требований ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности», а также Порядка производства судебно-медицинских экспертиз, судебно-медицинский эксперт должен являться штатным сотрудником экспертного учреждения. В то время как остальные эксперты (врачи-клиницисты) могут привлекаться к СМЭ из других организаций. Причем такие требования предъявляются не только к государственным экспертам (врачу СМЭ), но и экспертам частных организаций.

А вот еще один процессуальный момент. Мы заговорили об экспертизах, которые проводятся коллегиально. В нашей практике встречаются комиссионные и комплексные СМЭ. И мне кажется, суды, которые назначают подобные виды СМЭ, не всегда видят и понимают, в чем разница между ними.

Вы совершенно точно подметили. На эту ошибку обратил внимание и Верховный суд РФ. В своем Обзоре судебной практики по проведению экспертиз по гражданским делам от 14.12.2011 главный судебный орган указал, что судебно-медицинские экспертизы, при проведении которых привлекались врачи разных специальностей, некоторыми судами ошибочно назывались комиссионными. Между тем такие экспертизы следует относить к комплексным.

Я напомню, что комиссионная СМЭ представляет собой экспертизу, в которой участвуют эксперты одной специальности. А вот уже в комплексной СМЭ участие принимают эксперты разных специальностей (судебно-медицинские эксперты, хирурги, аллергологи и т.д.). Таким образом, СМЭ, которую проводит комиссия экспертов в составе из врача СМЭ и врача-хирурга, уже является комплексной. На практике СМЭ как раз чаще бывает комплексной, а не комиссионной. Однако в терминологии имеется постоянная путаница.

Абсолютно согласна. Об участии экспертов одной (комиссионная) или нескольких (комплексная) специальностей отмечено в УПК РФ, и ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности». Однако Гражданский процессуальный кодекс РФ рассматривает комиссионную экспертизу и комплексную экспертизу более широко. В понимании ГПК РФ в комиссионной экспертизе принимают участие эксперты одной области знаний, а в комплексной — эксперты различных областей знаний либо различных научных направлений в пределах одной области знаний. Таким образом, следуя логике данного акта, если врачи различных специальностей одной области знаний (например, врач-стоматолог-хирург и врач-стоматолог-терапевт) принимают участие в СМЭ, то данная экспертиза уже якобы комиссионная. Между тем такая позиция является не совсем корректной, на что как раз и указал Верховный Суд РФ. Во-первых, следует руководствоваться специальным законом, который регулирует вопросы СМЭ, то есть ФЗ о государственной судебно-экспертной деятельности. Данный акт однозначно относит СМЭ к комплексной в случае участия экспертов различных специальностей. Во-вторых, Верховный Суд такое участие рассматривает как «одновременное проведение исследований с использованием различных научных направлений в пределах одной области знаний» (ч. 1 ст. 82 ГПК РФ), что также свидетельствует о комплексном характере экспертизы.

Имеются нюансы и при составлении итогового документа (заключение экспертов) по результатам комиссионной и комплексной СМЭ соответственно. При его составлении каждый эксперт, участвующий в комплексной СМЭ, подписывает ту часть заключения, которая содержит описание его исследований (не путать с выводами). Что касается комиссионной СМЭ, то подписи на заключении эксперты ставят только под общими выводами.

О подобном различии между комплексной и комиссионной экспертизами говорится в Уголовно-процессуальном кодексе РФ и ФЗ о государственной судебно-экспертной деятельности. Однако Гражданский процессуальный кодекс РФ не проводит подобное разделение между комплексной и комиссионной СМЭ. При наличии подобной коллизии следует руководствоваться специальным актом, то есть федеральным законом об экспертной деятельности. Он в свою очередь устанавливает «особые» требования к оформлению заключения комиссионной и комплексной СМЭ, о которых Вы упоминали.

Интересный получился разговор. Надеюсь он поможет избегать в будущем недопонимания между юристами и судебно-медицинскими экспертами.

Я тоже на это очень надеюсь. Однако, как итог сегодняшней беседы, могу сказать, что все же необходим более единообразный подход как к данному вопросу, так и категорированию причинно-следственных связей, о которых мы так много говорили. Хотя это далеко не все вопросы в этой области, требующие осмысления, понимания и четкого законодательного регулирования. Тогда мы, то есть юристы и медики, сможем работать в слаженном тандеме, сможем избежать несправедливых необоснованно вынесенных судебных решений и приговоров.