Проблемы скорой медицинской помощи: ложные вызовы, оформление согласий и отказов, транспортировка пациентов, фельдшерские бригады, нападения на работников скорой

Добрый день, Юрий Викторович! Признаюсь, что я с большим нетерпением ожидала нашей беседы, поскольку Вы знакомы с проблемами медицины и медицинских работников с самых разных сторон — и с точки зрения главврача скорой помощи небольшого города, и с точки зрения депутата — члена комитета Госдумы по охране здоровья.

Добрый день, Полина Георгиевна! Мне также очень интересно побеседовать с Вами. Многие Ваши аналитические материалы, касающиеся проблем здравоохранения, внимательно изучаются в Думе.

Юрий Викторович, не секрет, что в последнее время обострились взаимоотношения между пациентами и врачами. К сожалению, это касается и сотрудников скорой помощи. Если открыть новости, то почти каждый день можно встретить тот или иной инцидент, связанный со скорой. То врач нагрубит пациенту, то пациент ударит врача-скоропомощника. Подливают масла в огонь и средства массовой информации, развернувшие, как мне кажется, настоящую кампанию по травле медицинских работников.

Совершенно верно. Тенденции не очень хороши. Увеличивается количество необоснованных жалоб на врачей, появились совершенно недопустимые случаи прямых физических нападений на работников скорой помощи. К сожалению, не последнюю роль в этом играет медицинская и правовая безграмотность населения. Люди у нас не очень понимают, для каких функций создана скорая медицинская помощь.

Что вы имеете в виду? В Порядке оказания скорой помощи указывается, что скорая помощь оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. По-моему, это должно быть понятно любому человеку. И особые знания правовой или медицинской терминологии для этого не нужны.

Как человек, проработавший главврачом скорой помощи, со всей ответственностью могу заверить — львиная доля вызовов касаются абсолютно заурядных заболеваний, не требующих вмешательства «скорой». Встречаются вызовы на «поднялась температура до 37,5», «попала соринка в глаз», «порезал палец», и даже «громко урчит в животе». Большинство подобных «проблем» со здоровьем относятся или к компетенции участкового терапевта или вообще не имеют к медицине особого отношения.

Конечно же перечисленные Вами случаи вряд ли относятся к компетенции бригад скорой помощи, ведь согласно порядку ее оказания она оказывается в неотложной и экстренной форме. А описанное Вами «урчит в животе» из категории плановой помощи, которая может быть оказана в амбулаторных условиях, хотя, конечно же, пациент может обратиться и в приемное отделение стационара, если он видит необходимость в госпитализации.

Значительная часть населения не понимает этого и путает оказание скорой медицинской помощи с «бесплатными медицинскими консультациями с выездом на дом» или даже воспринимает службу скорой помощи и вовсе как бесплатную замену такси — чтобы добраться до медицинской организации. Такие выезды — это большая расточительность. И не только в финансовом смысле (хотя, конечно, необходимо учитывать и цену бензина, и износ автомобиля скорой помощи, и человекочасы напрасного труда). Однако не это главное. Главное — это то, что пока бригада скорой помощи тратит время на выезд с поводом «чешется левая пятка», где-то в другом месте от инфаркта умирает человек. И умирает именно из-за того, что бригада скорой, которая могла оказать действительно необходимую помощь, отправилась «чесать пятку».

В развитых зарубежных странах пациент, необоснованно вызвавший скорую помощь, должен оплатить счет. Однако у нас в кодексе об административных нарушениях тоже есть статья (ст. 19.13 КоАП РФ) об ответственности за заведомо ложный вызов специализированных служб, к которым относится и скорая помощь. Однако я бы не сказала, что эта статья помогает предотвращать ложные вызовы.

Вот! Совершенно верно! Начнем с того, что понятие «ложного вызова», как он понимается в медицинских организациях, намного отличается от повседневного толкования. Ложный вызов — это достаточно узкий термин. В бытовой речи, когда мы говорим «ложный вызов», мы имеем в виду вызовы, когда по приезду необходимости в скорой помощи не обнаруживалось. Однако лишь некоторые из этих вызовов являются «ложными» согласно первичной медицинской документации.

То есть как? Вызов был, необходимости в скорой помощи не было, а вызов ложным не считается?

Именно так. Строго говоря, ложным вызовом считается вызов, когда бригада скорой нашла адрес, там ей открыли, они поговорили и выяснили, что по данному адресу скорую не вызывали. Однако бывают случаи, когда назван вообще несуществующий адрес. При таком варианте в карте вызова проставляется не «ложный вызов», а «адрес не найден». Бывают вызовы в общественное место. То есть адрес вроде как есть. Но на месте ни больного, ни сердобольных вызывающих. Вообще никого. В таком случае в карте проставляется «больного и очевидцев на месте нет». То есть, формально, это тоже не ложный вызов.

Действительно, существует официальная классификация вызовов СМП, в том числе безрезультатных вызовов. И часто такое бывает? Когда есть вызов, но непонятно, кто и к кому вызывал. Это ведь просто хулиганство какое-то, сродни «телефонному терроризму».

Достаточно часто. И далеко не всегда хулиганство. Как правило, вызывают к глубоко нетрезвому гражданину, который лежит на улице. Вызвавший не доставляет себе труда дождаться приезда скорой помощи и уходит, а гражданин, к которому вызвали скорую, нередко просыпается и переходит (или переползает) в другое место. В итоге — на месте вызова никого. Конечно, медработники стараются осмотреть место вызова и иногда даже находят предполагаемого больного где-то неподалеку. Но так получается далеко не всегда. Обидно то, что им потом часто это вменяется в вину.

Отмечу, что ни одним нормативно-правовым актом не установлена обязанность врача скорой помощи после прибытия на место вызова разыскивать пропавшего пациента. Даже если есть вызвавшие скорую помощь, а сам больной куда-то запропастился. Доводы присутствующих о том, что «больной только что здесь лежал без сознания, а потом куда-то делся» не являются уважительными.

Еще очень часто случается, что адрес вызова вроде бы правильный. Но пациент отказывается от осмотра или же осмотр выявляет полное отсутствие у пациента каких-либо заболеваний. То есть нет причин не то чтобы вызывать скорую, но и даже посещать поликлинику. В таких случаях в медицинской документации проставляется соответственно «отказ пациента от осмотра / медицинского вмешательства» и «практически здоров». Вместе с тем, снова же, эти вызовы не являются ложными. Даже если пациент практически здоров, он может заявить, что считал себя больным. Да и как правило у таких людей действительно есть проблемы — но скорее психологического, а не медицинского характера.

Если рассматривать проблему ложных вызовов с юридической точки зрения, то для применения статьи 19.13 КоАП необходимо доказать умысел. Субъективная сторона данного правонарушения состоит в том, что лицо осознает, что сообщаемые им сведения не соответствуют действительности, а именно являются ложными, и желает ими ввести в заблуждение медицинских работников. То есть, Вы полностью правы, если вызывающий скажет, что усмотрел у себя подозрительный симптом и не знал о том, что он здоров, — ответственности не будет. Но и это не единственная проблема применения соответствующей статьи КоАП. Для того, чтобы зафиксировать факт заведомо ложного вызова, необходимо составить протокол об административном нарушении.

Медицинские работники не имеют полномочий составлять подобные протоколы. Все их возможности ограничены отметкой в карте вызова.

Согласно КоАП к лицам, которые могут составлять протоколы о заведомо ложном вызове специальных служб, относятся должностные лица органов внутренних дел (полиции), войск национальной гвардии РФ, пожарной охраны. Пожарные, естественно, составляют протоколы только по ложным вызовам пожарной службы. Протоколы о заведомо ложном вызове скорой составляет, как правило, полиция. Теоретически может и нацгвардия, но лично я не встречала ни одного протокола по ложному вызову скорой, составленному нацгвардией.

В большинстве случаев, если бригада приезжает на ложный вызов, полиция не вызывается и протокол вообще не составляется. Ожидание полиции, долгое составление протокола — это просто нерационально в условиях нехватки бригад скорой. Полагаю, что, если предоставить право составлять подобные протоколы работникам бригад скорой помощи — непосредственно на месте такого вызова, желающих делать ложные вызовы значительно уменьшилось бы.

Попытки наделить скоропомощников соответствующими полномочиями уже предпринимались. В 2004 году Указом губернатора Омской области было утверждено Положение о Министерстве здравоохранения Омской области, в соответствии с которым должностные лица министерства были уполномочены составлять протоколы о некоторых административных правонарушениях, в том числе и о заведомо ложном вызове скорой помощи.

Насколько я знаю, из этой попытки ничего не вышло.

Не согласившись с Указом губернатора, прокурор Омской области обжаловал его в судебном порядке. Верховный Суд РФ, рассмотрев дело, указал, что субъекты Российской Федерации не вправе регулировать вопросы производства по делам об административной ответственности иначе, нежели это предусмотрено КоАП РФ. Положения Кодекса не предоставляют главам исполнительной власти субъектов РФ права по определению должностных лиц, уполномоченных составлять протоколы об административных правонарушениях, ответственность за которые предусмотрена КоАП РФ. По мнению Верховного Суда, губернатор Омской области превысил свои полномочия. После решения Верховного Суда соответствующие пункты Указа были отменены.

Однако наделить работников скорой полномочиями по составлению протоколов — это еще только полдела. Размеры штрафов за ложные вызовы не выдерживают никакой критики.

Вы правы — они просто смехотворны. От одной тысячи до одной тысячи пятисот рублей. Неужели никому не приходило в голову, что такими «наказаниями» не предотвратить нарушения. Штраф за неправильную парковку гораздо выше.

Предложения об усилении ответственности за заведомо ложный вызов вносились в Госдуму. Областная Московская дума подала законопроект, предлагающий увеличить штрафы хотя бы до трех тысяч рублей. Однако данный законопроект не был поддержан Правительством, вследствие чего был отозван его же инициаторами.

Я следила за судьбой этого законопроекта. И, признаюсь, не вполне поняла логику правительства. Основной аргумент за неповышение штрафов был таков: в настоящее время даже те мизерные штрафы, которые выписываются за ложные вызовы, не оплачиваются правонарушителями. Судебный департамент при Верховном Суде Российской Федерации дал статистику, что оплачиваются лишь 23% штрафов, наложенных по данному правонарушению. Поэтому если штрафы увеличить, то их, якобы, уж точно никто оплачивать не будет. Однако скажу, что никто не любит оплачивать штрафы. И когда правонарушитель, совершивший ложный вызов, дополняет его еще и неуважением к решению суда (а именно этим и является, по сути, неоплата штрафов), то это не должно рассматриваться как смягчающее обстоятельство. Весь вопрос, на мой взгляд, в приоритетах, была задача разобраться с парковками — с этим вопросом и разобрались, штрафы взымаются, и никаких особых проблем здесь нет.

Хорошо, оставим пока в стороне ложные вызовы. Бывают случаи, когда пациент требует от врача скорой «сделать укол от давления», «сбить температуру», хотя он вполне может сделать это самостоятельно. Лекарственные препараты, снижающие артериальное давление или температуру, бывают и в форме таблеток, которые продаются без рецепта. Что мешает пациенту купить их самому и не тратить понапрасну время бригады скорой помощи? Но нет, многие верят, причем совершенно безосновательно, в то, что «укольчик от скорой» подействует эффективнее. А если врач скорой посоветует самостоятельно принять, скажем, парацетамол, то на него последует жалоба на отказ в оказании медицинской помощи.

Врач скорой помощи и не должен проводить никакого лечения при отсутствии оснований для экстренной или неотложной медицинской помощи. Я говорю о случаях, когда скорая вызвана, чтобы «не бить ноги и не ходить в поликлинику». В марте 2018 года принят профессиональный стандарт врача скорой помощи. Он четко определяет, что врач обязан назначать лекарственные препараты и применять медицинские изделия у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

Добавлю также, что врач скорой помощи не должен консультировать пациентов по медицинским и иным вопросам, не имеющим отношения к оказанию им скорой медицинской помощи. Соблюдение врачебной этики не означает проведения психотерапевтических сеансов или же консультаций пациентов по иным сферам медицины, кроме скорой медицинской помощи.

Однако работник бригады скорой помощи должен внимательно осмотреть пациента и выслушать его жалобы. Так как если выяснится, что сотрудник скорой «просмотрел» серьезное заболевание, то и вина за последствия будет на нем. С юридической стороны это может затем квалифицироваться как причинение вреда по неосторожности. Поэтому я рекомендую медицинским работниками скорой, впрочем, как и другим медработникам, крайне тщательно вести первичную медицинскую документацию.

Один из самых дискуссионных вопросов при оформлении медицинской документации, в том числе и при оказании скорой медицинской помощи, — это степень достоверности выставленного диагноза. Но можно ли выставлять «синдромальный диагноз», без уточнения состояния, вызвавшего определенные симптомы? Понятно, что вне медицинской организации нет возможности произвести полноценный диагностический поиск. Однако и врачи приемных отделений не всегда рады, когда поступает пациент с диагнозом «острая сердечно-сосудистая недостаточность» или «лихорадка невыясненной этиологии». Я все же склоняюсь к мысли, что врач скорой — это нечто большее, чем просто перевозчик до ближайшего стационара. Тем более, не разобравшись с предварительным диагнозом, невозможно точно определить, в какую именно медицинскую организацию, в какое профильное отделение должен быть доставлен пациент.

Все же законодательство допускает выставление подобных диагнозов. Согласно практическому инструктивно-методическому пособию по статистике здравоохранения, утвержденному Приказом Росстата от 22.11.2010 № 409, при лечебно-диагностической работе врач в ходе контакта не всегда может установить клинический, так называемый, заключительный диагноз. Он может зафиксировать в медицинской документации симптом, симптомокомплекс или отклонение от нормы, которые послужили причиной обращения в медицинское учреждение. Таким образом, врач скорой помощи при вызове на повод «лежит на улице без сознания», обнаружив пациента в коме, исключив на месте наиболее типичные причины для возникновения комы (сахар в норме, отсутствие специфических запахов, отсутствие признаков травмы, отсутствие менингеальных знаков и т.д.), все же имеет право выставить синдромальный диагноз согласно МКБ-10. В рассматриваемом случае — это R40.2 Кома неуточненная.

Однако это возможно лишь после проведенной диагностической работы, я правильно понимаю?

Совершенно правильно. Если медработник мог выставить уточненный предварительный диагноз, но не стал тратить время на диагностическую работу (без уважительных причин), — это уже неисполнение профессиональных обязанностей.

Еще одна из проблем на вызовах состоит в том, что в функции скорой медицинской помощи входит проведение медицинской эвакуации. То есть, простыми словами, доставка пациента в медицинскую организацию на транспортном средстве. К сожалению, очень многие понимают проведение медицинской эвакуации не как экстренную меру, а как своеобразную обязанность скорой помощи. Такую себе «повинность» обеспечить любому желающему бесплатную и комфортную поездку в медорганизацию. Но, как я уже говорил, скорая помощь — это не такси. Новый профессиональный стандарт врача скорой помощи, о котором мы уже вспоминали, предоставляет врачу скорой помощи полномочия по «определению показаний к медицинской эвакуации пациента в профильную медицинскую организацию». Таким образом, врач имеет полное право не найти показаний к медицинской эвакуации.

Кроме того, пункт 5 Правил осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи содержит исчерпывающий перечень случаев, когда осуществляется медицинская эвакуация. Согласно ему, она осуществляется преимущественно в отношении пациентов с угрожающими жизни состояниями, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, а также лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.

Есть еще психиатрические бригады, у которых имеются свои дополнительные показания к эвакуации, но сегодня речь не о них.

Тем более, вряд ли все любители «прокатиться» на автомобиле скорой помощи и требующие «срочной эвакуации в медучреждение» так уж хотят познакомиться с психиатрическими бригадами.

Сам процесс эвакуации тоже вызывает множество проблем. Так, например, бурные дискуссии идут по вопросу транспортировки пациента на носилках. Многие родственники считают, что эту обязанность можно переложить на работника скорой помощи. Но входит ли перенос пациента на носилках в процесс эвакуации? В профессиональном стандарте врача скорой помощи на врача возложена обязанность «организовывать и обеспечивать перемещение, в том числе в автомобиль скорой медицинской помощи, и транспортировку пациента при выполнении медицинской эвакуации».

Да, действительно, весьма двусмысленная норма. Конечно, ее можно понимать как координацию действий родственников и сочувствующих окружающих по переносу носилок. Но, боюсь, что ее смогут истолковать и как обязывающую врача, в случае отсутствия рядом желающих помочь, лично перемещать пациента в автомобиль.

Встречаются ситуации, когда выездные бригады скорой медицинской помощи вынуждены работать в составе одного медицинского работника. Таким медицинским работником может быть и хрупкая девушка, и пожилой мужчина. И что же — они должны самостоятельно выполнять тяжелую физическую работу по перемещению пациента в автомобиль скорой медицинской помощи? При этом пациент может весить и 100, и 120 килограммов.

Даже если приравнять транспортировку пациента к погрузочно-разгрузочным работам (что само по себе абсурдно), то возложение таких обязанностей на врача противоречит трудовому законодательству. Так, согласно Письму Минтруда России от 22.06.2016 № 15-2/ООГ-2247 «О работах, связанных с подъемом и перемещением тяжестей», действующим российским законодательством установлены следующие нормы по подъему и перемещению тяжестей: при чередовании с другой работой (до двух раз в час) — мужчинами — до 30 килограмм; женщинами — до 10 килограмм; постоянно в течение рабочей смены — мужчинами — до 15 килограмм; женщинами — до 7 килограмм.

Вес взрослого пациента явно превышает нормы, о которых Вы говорите. Однако не все знают письма и акты Минтруда. Поэтому, по моему мнению, необходимость оградить врача от выполнения работы «грузчика» должна быть закреплена именно в рамках медицинского законодательства. Да и вообще, мне крайне не нравится возложение на врача ответственности за обеспечение транспортировки больного, а именно такое встречается и в профстандарте, и в должностных инструкциях медицинских работников бригад скорой помощи. У нас в законодательстве нет четкого определения, что такое транспортировка, каковы границы этого процесса, в какой именно момент она начинается, и в какой — заканчивается.

В национальном законодательстве расшифровки этого термина действительно нет. Однако на уровне международных актов, подписанных Россией, термин «транспортировка» нередко понимается как синоним термина «перевозка». Примером может служить Таможенный кодекс Евразийского экономического союза.

Это-то и плохо. Медицинский работник бригады скорой получается ответственным за доставку пациента в принимающую медицинскую организацию вне зависимости от внешних обстоятельств. А если автомобиль скорой попадет в ДТП? Или элементарно спустит колесо, а запаска окажется негодной? Безусловно есть резервные бригады, но это всегда незапланированная потеря времени, которая может, как Вы понимаете, плохо закончиться. Что делать в таких ситуациях врачу?

Даже не знаю. В голову лезут только какие-то сюрреалистичные картины: ловить попутку, вызывать за свой счет такси (совершенно неприспособленное для поддержания жизнедеятельности больного) или даже взваливать больного на плечи и, как в старых военных фильмах, на плечах тащить его до ближайшей медицинской организации. Ведь в большинстве должностных инструкций скорой, которые я видела, не написано, что транспортировка обязательно предполагает использование автомобиля скорой помощи. Понятно, что это абсурд. Лично я бы охарактеризовала обязанности старшего в бригаде скорой помощи как «координацию действия выездной бригады скорой помощи по обеспечению транспортировки пациента при выполнении медицинской эвакуации». Это совсем другое дело, чем «обязанность обеспечить транспортировку любой ценой».

Я бы еще дополнил акты, посвященные трудовым функциям врача скорой помощи, правом старшего по бригаде принимать решения об использовании специальных звуковых и световых сигналов для получения права преимущественного проезда. Такое право есть у бригады скорой в целом. Но кто именно принимает решение о применении спецсигналов — врач или водитель, пока что в законодательстве не определено. По моему мнению, это безусловная компетенция медицинского работника. Именно он оценивает состояние больного и соотносит его со срочностью прибытия в медицинскую организацию.

Необходимость более детально проработать порядок медицинской эвакуации и определить ответственных за тот или иной ее этап существует уже давно. Действующие нормативно-правовые акты определяют лишь базовые принципы. А ведь эвакуация пациента — это один из потенциально конфликтогенных процессов в работе врача скорой помощи. Не следует забывать, что решение о срочной эвакуации пациентов как правило свидетельствует о тяжелом состоянии пациента. А это значит, что его родные близкие и так находятся в стрессовом состоянии. Поэтому и нужны четкие правила.

Отечественному медицинскому законодательству крайне не хватает четкости во многих моментах. Но и сверхподробно расписывать процедуры, связанные с оказанием скорой медицинской помощи, я бы не стал. Чрезвычайная забюрократизированность вредит всей медицине, но скорой помощи она вредит наиболее сильно.

Можете привести конкретные примеры?

Например, необходимость получать информированное добровольное согласие на лечение.

Ну, какая же это забюрократизированность… Информированное добровольное согласие — это один из важнейших документов, позволяющих определить степень соблюдения прав пациента на информацию, добросовестность медицинского работника и многие другие аспекты. Если дело дойдет до судебного процесса, наличие правильно составленного информированного добровольного согласия или информированного отказа соответственного станет весомым письменным доказательством в пользу врача.

В большинстве случаев — да. Но следует учитывать специфику работы бригад скорой помощи вне медицинских организаций. Им очень часто приходится работать с пациентами, находящимися в тяжелом состоянии и неспособными дать информированное добровольное согласие. Например, пострадавшие с черепно-мозговой травмой без потери сознания. Или с банальным переломом челюсти, исключающем возможность членораздельно изъясняться. Или же просто с несовершеннолетними при отсутствии их родителей. Вы же прекрасно знаете, что даже наличие условной бабушки не спасает дело.

Вы затронули достаточно важный момент. Совершенно правильно — дедушки, бабушки, дяди, тети, старшие братья и сестры не являются законными представителями несовершеннолетнего ребенка, если только это не какая-то особая ситуация, связанная с опекой и т.д. Решить вопрос о проведении или непроведении медицинского вмешательства могут только родители несовершеннолетнего или иные его законные представители.

А они, особенно если вызов происходит днем, — зачастую на работе. Но проблема не только в несовершеннолетних и бессознательных пациентах. Пациент может быть в сознании, но состояние его сознания может быть изменено. Вследствие шока или действия уже принятых им медикаментов. Или же по причине алкогольного или наркотического опьянения, и такие пациенты далеко не редкость в работе скорой помощи. Сегодня он подпишет отказ от медицинского вмешательства, а завтра скажет, что ничего не помнит, и врач не оказал ему необходимую медицинскую помощь.

На юридическом «языке» это называется «пациент был неспособен понимать значение своих действий или руководить ими».

Для работника скорой помощи на выезде точно определить способность пациента понимать и осознавать значение своих действий достаточно сложно. Тем более существуют «пограничные состояния». Некоторая адекватность поведения может быть и при сердечном приступе, и при гипогликемии, и при многих других состояниях.

Статья 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» допускает медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя для устранения угрозы жизни человека, если его состояние не позволяет выразить свою волю. Однако проблема в том, что законодательством четко не определено, какие случаи и состояния считать угрозой жизни, а какие нет. Не описаны заболевания, патологические состояния, признаки, свидетельствующие именно об угрозе жизни. Не обозначен механизм определения угрозы.

Кроме того, состояние больного может не быть угрозой для жизни в конкретную минуту, но неоказание помощи приведет в последующем к угрожающему жизни состоянию. Например, задержка с оказанием неотложной медицинской помощи при гипертоническом кризе (что представляет угрозу здоровью) может осложниться геморрагическим инсультом, что представляет угрозу жизни. И происходит все это в течение нескольких минут.

Кроме того, хочу обратить внимание на весьма ограниченный круг лиц, которые, согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», имеют право принимать решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина. Это консилиум врачей, о котором в условиях оказания скорой медицинской помощи на выезде не может быть и речи, лечащий врач или дежурный врач.

А врач скорой помощи, оказывающий помощь вне медицинской организации, если смотреть строго на нормы закона не является ни дежурным, ни лечащим. Некоторые региональные нормативные акты делают эти понятия тождественными, однако это следовало бы закрепить более четко на федеральном уровне. И еще необходимо учитывать наличие фельдшерских бригад, не имеющих в своем составе врача и, следовательно, согласно действующему законодательству, не имеющих права принимать решение о проведении медицинского вмешательства без информированного добровольного согласия пациента.

Да, действительно — я согласна с Вами, что норма об обязательном информированном согласии должна быть адаптирована к условиям оказания скорой помощи вне медицинских организаций. Ведь медицинским вмешательством считается даже опрос пациента с целью сбора анамнеза, осмотр, измерение температуры и давления, инъекция и много другое. И на любое такое действие необходимо получать информированное добровольное согласие. Круг медицинских работников, которые могут принимать решения об оказании медицинской помощи в случае невозможности пациента или его законных представителей выразить свое волеизъявление, несомненно должен быть расширен — в первую очередь за счет работников скорой помощи.

Я бы даже высказался более радикально — в некоторых случаях работники скорой помощи должны иметь возможность проводить медицинские вмешательства без оформления письменного информированного согласия пациента, даже если пациент сохранил возможность волеизъявления.

Не могли бы вы более подробно пояснить свою мысль? Мне кажется, что если пациент может выразить свою волю — то наиболее правильно и разумно взять у него письменное подтверждение согласия на медицинское вмешательство. Правильно оформленное согласие на медицинское вмешательство никогда не помешает.

Постараюсь пояснить на примере. Полина Георгиевна, для начала напомните, что представляет собой информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с федеральным законодательством.

Это согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Но ведь для того, чтобы дать полную информацию о рисках медицинского вмешательства, об альтернативных вариантах, о противопоказаниях и возможных побочных явлениях требуется время. При этом работнику скорой помощи следует учитывать ухудшение состояния пациента — например, при явной угрозе наступления анафилактического шока у ребенка (например, после укуса пчелы) нет времени расписывать его родителям механизм воздействия противошоковых и антигистаминных препаратов.

Я поняла Вашу мысль. Действительно иногда имеется коллизия между необходимостью проинформировать пациента о медицинском вмешательстве и необходимостью предпринять меры по его спасению.

Особенно меня волнует этот вопрос в отношении несовершеннолетних.

У них проблема определения непосредственной угрозы жизни наслаивается на проблему частого отсутствия законного представителя, о чем мы говорили немного раньше.

Причем эти проблемы стоят не только на выездах. Скорая может доставить несовершеннолетнего после ДТП в ясном сознании. Законных представителей рядом нет. Из повреждений — на первый взгляд, ссадины, перелом ноги и сотрясение мозга. То есть непосредственной опасности для жизни нет — он нуждается в неотложной, а не экстренной медицинской помощи. Однако, чтобы исключить тяжелые повреждения головного мозга, необходимо сделать компьютерную томографию. Но рядом нет законного представителя, который смог бы дать такое разрешение. Врач не имеет права даже поднимать вопрос о проведении обследования без согласия законного представителя — ведь непосредственной опасности для жизни нет. Зато если состояние осложнится отеком головного мозга, виноват будет опять-таки врач — так как он не провел вовремя диагностические исследования.

Тогда единственным решением возникших проблем я вижу только изменение федерального законодательства. И дело уже за вами — депутатами Государственной Думы.

В настоящее время я работаю над законопроектом, предусматривающим изменения в статью 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» относительно расширения возможностей проведения медицинских вмешательств без получения добровольного информированного добровольного согласия в рамках оказания скорой помощи вне медицинских организаций.

Я поддерживаю Вашу инициативу в целом, но хочу заметить, что следует очень внимательно подойти к выписыванию условий, при которых такие вмешательства смогут осуществляться без получения согласия.

Мне кажется, что оптимальным вариантом будет уполномочить старшего по выездной бригаде скорой помощи на принятие решения о медицинском вмешательстве без согласия гражданина или его законного представителя с последующим внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и уведомления руководства медицинской организации, оказывающей скорую помощь.

По моему мнению, следует все же учитывать и право пациента на отказ от медицинского вмешательства. Поэтому в отношении права старшего в бригаде медицинской помощи принять решение о медицинском вмешательстве без получения согласия, я бы поставила даже более жесткие рамки. Подобное право должно возникать не при любом оказании скорой медицинской помощи, а лишь при наличии таких условий: невозможности достоверно установить волеизъявление пациента по вопросу оказания медицинской помощи в сочетании с опасностью для жизни/здоровья пациента или оснований у медицинского работника подозревать наличие указанной опасности. С того момента как предполагаемый диагноз снят, право на медицинскую помощь без согласия должно прекращаться. Например, по прибытии на место врач скорой не смог пообщаться с пациентом, но установил, что имеет место не заболевание, а алкогольное опьянение. С момента снятия медицинского диагноза врач скорой помощи теряет право на принятие решения о проведении медицинского вмешательства без согласия.

Да, интересные мысли. Спасибо, Полина Георгиевна, очень ценные и интересные комментарии. Я обязательно учту их при работе над законопроектом.

Юрий Викторович, когда мы говорили о проблемах получения информированных добровольных согласий во время оказания скорой медицинской помощи, мы вскользь коснулись фельдшерских бригад. Насколько я знаю, в настоящее время существует определенная нехватка врачей скорой помощи.

Да, определенный кадровый дефицит врачей существует. Для работы на скорой помощи требуется специализация врача скорой помощи, соответствующий сертификат. Условия работы достаточно непростые, иногда даже опасные. Все это сказывается. Однако фельдшерские бригады не сейчас появились, они существовали долгое время.

Я знаю, что в порядке оказания скорой медицинской помощи допускается существование как врачебных, так и фельдшерских бригад скорой помощи. Но, мне кажется, что врачебные бригады все же должны действовать эффективнее.

Не обязательно. В подавляющем большинстве случаев, на которые выезжает общепрофильная бригада скорой помощи, полноценную помощь может оказать и фельдшерская бригада. Не стоит недооценивать средний медицинский персонал скорой помощи — как правило, это очень опытные люди, самоотверженно преданные своему делу. Что же касается специализированных бригад скорой помощи, например, реанимационной, — то там врач должен быть в составе бригады в обязательном порядке.

Тем не менее, я вижу определенную проблему в том, что у нас в законодательстве пока что четко не определена разница между должностными обязанностями фельдшерской и врачебной общепрофильной выездной бригады скорой помощи. К сожалению, профессиональный стандарт фельдшера скорой помощи до сих пор не принят, а Единый квалификационный справочник, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н, налагает на фельдшерские бригады ряд ограничений, вызывая коллизии и расхождения с реальной практикой оказания скорой помощи. Так, например, согласно ему фельдшер скорой помощи может исключительно по назначению врача выполнять системный тромболизис, применять наркотические и сильнодействующие препараты и т.д.

Действительно, такие неопределенные моменты присутствуют. Но я вижу основные риски в работе фельдшерских бригад скорее в проблемах комплектации личным составом. К сожалению, бывают случаи, когда фельдшерская бригада представлена только одним медицинским работником, второй может быть в отпуске, на больничном, может иметь место банальный «кадровый голод», когда выбор стоит между тем, чтобы сократить количество выездных бригад или согласиться на компромисс — неполную бригаду. Многие медицинские манипуляции сложно, практически невозможно сделать в одиночку. И какое бы не было у скорой качественное оборудование — один фельдшер на вызове мало что может сделать. Даже та же самая сердечно-легочная реанимация более-менее эффективна только если делается вдвоем. Один — непосредственно «качает», второй — вводит лекарственные препараты.

Вообще-то порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н, четко говорит: «общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя». То есть медицинских работников в бригаде согласно законодательству должно быть двое.

Согласно законодательству должен, но ….

Добавлю, что выезд бригады из одного медицинского работника еще и небезопасен. Для самого работника скорой. Из года в год растет количество нападений на сотрудников скорой помощи. Необходимо понимать, что скоропомощникам приходится оказывать помощь лицам, находящимся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, выезжать в самые различные места, в том числе и социально неблагополучные. Давайте называть вещи своими именами — если человеку стало плохо в притоне, то скорая помощь обязана в этот притон выехать и оказать помощь. И, естественно, многие из таких пациентов, как и находящиеся рядом с ними лица, настроены агрессивно. Я не говорю уже о том, что наркотики, которые находятся в укладке, представляют весьма заманчивую цель для подобных личностей.

Нападения на работников скорой помощи действительно участились. И совершают их не только маргинальные личности. Наш Факультет медицинского права профессионально занимается защитой прав медицинских работников, в силу чего я достаточно хорошо знакома с ситуацией и вынуждена констатировать — у населения упало уважение к врачу. На сотрудника скорой могут напасть, потому что пришелся не по нраву отказ в госпитализации, или же, наоборот, поставленный диагноз. Или даже из-за того, что не понравилось, как припаркован автомобиль скорой. Насколько я знаю, по информации Минздрава, за последние годы произошло 1226 случаев нападения на сотрудников скорой помощи.

Она занижена в разы! В разы! В такую статистику вошли лишь те случаи нападения, когда медицинских работников избивали до полусмерти. Удар кулаком или ногой с точки зрения полиции даже не считается побоями. В лучшем случае это — мелкое хулиганство. Получается абсурд — заплати 500 рублей и можешь бить врача, можете себе представить, чтобы за удар сотрудника полиции можно было отделаться 500 рублями? В худшем — заявление вообще не принимается «за отсутствием состава преступления».

Я вижу только один выход — приравнять нападение на сотрудника скорой помощи к нападению на сотрудника полиции. А какова судьба законопроекта № 139439-7, который предлагал установить уголовную ответственность за воспрепятствование законной деятельности медицинского работника по оказанию медицинской помощи, а также за причинение медицинскому работнику легкого вреда здоровью и угрозу убийством в отношении медицинского работника?

В июне 2017 года он был принят в первом чтении и сейчас находится на доработке.

То есть полтора года уже дорабатывается?

По моему мнению это действительно очень долго. Справедливости ради, нужно отметить, что некоторые его нормы и впрямь нуждаются в уточнении. Например, было предложено установить ответственность за нанесение легкого вреда медицинскому работнику во время исполнения им служебных обязанностей. Но нет аналогичной нормы, касающейся побоев. Получается, что если врачу сломали нос — то да, за это уголовная ответственность (легкий вред), а вот если просто ударили его в лицо, скажем, подбили глаз, — то это как бы и не преступление. Нелепость? Абсурд! Поэтому я считаю, что криминализированы должны быть и побои медицинского работника.

Соглашусь. Но все же почему закон до сих пор не принят во втором чтении?

Не могу назвать точную причину. Скорее всего, о заинтересованности в разработке поправок к законопроекту заявили органы исполнительной власти, и этот процесс затянулся. Но это лишь предположения. Я, как рядовой депутат, не могу повлиять на формирование распорядка работы Думы. Если бы все зависело от меня — я бы постарался ускорить принятие законопроекта. Одно могу сказать точно — когда его поставят в повестку дня и вынесут на голосование во втором чтении, я буду голосовать «за».

Согласна, даже единичный акт насилия в отношении медицинского работника, оказывающего медицинскую помощь, должен влечь уголовную ответственность.

Да, а пока что, к сожалению, врачам приходится рисковать собой. Сама специфика работы сотрудника скорой такова, что предусматривает повышенный риск. И он не всегда связан с агрессивным больным. Сами обстоятельства могут быть такими, что врач скорой не может оказать своевременно помощь по объективным, не зависящим от него причинам. И в то же время, если пациент умрет, врача обвинят в неоказании или несвоевременной медицинской помощи. Такие ситуации могут быть вызваны самыми различными обстоятельствами: начиная от перекрытия дорожного движения и заканчивая кодовым замком на двери, код к которому вызывающие скорую помощь не потрудились сообщить. Неужели сотрудник скорой помощи должен самостоятельно решать эти проблемы? Да и как он может их решить — самостоятельно подбирать код? Взламывать дверь?

Взламывать дверь определенно не рекомендую. В таком случае работнику скорой помощи может быть предъявлено обвинение в причинении вреда чужой собственности или попытке кражи, что может повлечь даже уголовную ответственность.

А как быть с угрозой ответственности за неоказание медицинской помощи? Я согласен, что не дело врача скорой помощи — угадывать код к замку. Но закон говорит о том, что выездная бригада скорой медицинской помощи оказывает медицинскую помощь вне медицинских организаций и не содержит никаких исключений, позволяющих сослаться на «объективные обстоятельства». Поэтому я бы добавил, по крайней мере в порядок оказания скорой помощи, норму, освобождающую медицинского работника выездной бригады скорой помощи от обязанности самостоятельно ликвидировать обстоятельства, затрудняющие доступ к пациенту.

В целом такая норма не помешала бы. Но, мне кажется, что действующие нормы и так предусматривают подобную возможность. Если, конечно, обстоятельно подойти к их толкованию. Пункт 4 Порядка оказания скорой медицинской помощи гласит, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается вне медицинской организации — по месту вызова бригады скорой. Таким образом Порядок говорит о «месте вызова», а не о «месте нахождения пациента». Следовательно, работник скорой не должен самостоятельно устранять физические препятствия, мешающие добраться до больного, например, врач не обязан вскрывать заблокированные двери, не обязан добираться к больному через очаг пожара, пытаться пробежать мимо агрессивной собаки и т.д.

В целом понятно. Тут Вы очень правильно заметили то, что существуют препятствия для оказания медицинской помощи, попытки преодолеть которые могут угрожать жизни сотрудника бригады скорой помощи. Поэтому я все же добавил бы в порядок оказания скорой помощи норму, согласно которой работникам выездной бригады скорой помощи должно быть дано право на прекращение оказания медицинской помощи. По крайней мере до тех пор, пока такое оказание помощи сопряжено с опасностью для их жизни и здоровья.

К тому же такая норма хорошо бы корреспондировалась с проектом федерального закона об ответственности за воспрепятствование законной деятельности медицинского работника по оказанию медицинской помощи, о котором мы говорили.