Лучевая диагностика: как и кто ставит диагноз, телемедицина и рамки ОМС

На мой взгляд, нормативно-правовое закрепление порядка проведения лучевых исследований необходимо и для решения еще одной важной коллизии – определения границ постановки диагноза специалистом лучевой диагностики. Может ли он ограничиться описанием рентгенологической/КТ/МРТ/УЗИ-картины или же он все-таки должен более определенно указать на диагноз.

Вообще-то, если внимательно посмотреть учебные пособия, в том числе официально рекомендованные Минздравом, то в них прямо написано, что рентгенолог, точно так же, как и любой другой лучевой диагност, делает заключения, а не выставляет диагноз. Он описывает снимок. Если брать рентген, то он может описать наличие теней округлой формы, предположить наличие объемного образования, предположить дифференциальный диагноз, то есть возможные варианты. Врач рентгенолог должен также описать критерии классификации патологических процессов, которые используют лечащие врачи.

Тем не менее, на практике очень многие лечащие врачи хотят, чтобы рентгенолог или иной лучевой диагност не только описывал изменения, но и указывал свои предположения в отношении патологического процесса. И некоторые существующие документы дают определенные основания для таких требований. Существуют Методические рекомендации Минздрава № 11-2/4-09 от 2004 года «Защита населения при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований». Несмотря на свое название, они касаются не одной лишь защиты населения. В соответствии с подпунктом «е» пункта 5.6. указанных методических рекомендаций, при проведении рентгенологических обследований врач-рентгенолог должен сформулировать заключительный диагноз (в журнале регистрации рентгенологических исследований, амбулаторной карте или истории болезни). Интересно, что рекомендации оперируют термином «заключительный диагноз», а не «результаты исследования». Таким образом, можно предположить. что от рентгенолога ожидают конкретного диагноза согласно МКБ, а не просто описания снимка.

И это совершенно правильно, т.к. многие лучевые признаки являются патогномоничными, т.е. соответствующими конкретному заболеванию. Однако это ведь Методические рекомендации, не так ли? То есть они имеют рекомендательный, а не обязательный статус. И ведь формально они касаются только рентгенологических исследований, не затрагивая другие виды лучевой диагностики. Хотя, конечно, это парадоксально – УЗИ, МРТ во многих случаях гораздо точнее в области диагностики, чем рентгенологическое исследование, но по их результатам почему-то никто не требует установки точного диагноза.

Конечно, Методические рекомендации не являются нормативным актом. Но, тем не менее, то, что они утверждены заместителем главного санитарного врача РФ (а в то время госсанэпиднадзор входил в структуру Минздрава РФ) придает им определенную весомость, и наши суды нередко основывают свои выводы на подобного рода документах и разъяснительных письмах компетентных ведомств.

Однако, согласитесь, что должен быть именно нормативно-правовой акт, который бы урегулировал порядок проведения лучевых исследований – причем не со стороны вопросов защиты от ионизирующего излучения (таких актов хватает), а со стороны регулирования данных вмешательств в качестве медицинской услуги. Вы согласны со мной?

Конечно, согласна. А если говорить конкретно о Методических рекомендациях по защите населения при проведении рентгенодиагностических исследований, то действительно в них достаточно много положений не только не проясняющих, но даже запутывающих ситуацию. Например, в Приложении №2 к рекомендациям, которое, между прочим озаглавлено «Советы пациенту. Нормативная и правовая защита пациента при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований» достаточно категорично говориться о том, что повторные исследования должны проводиться только при: а) изменении течения заболевания; б) появлении нового заболевания; в) необходимости получения расширенной информации о состоянии Вашего здоровья. А как же многократные рентгенодиагностические исследования с целью динамического контроля? Конечно, можно сказать, что основание для них – это «изменение течения заболевания», но это не совсем верно – так как такие обследования проводятся как раз в тех случаях, когда нет уверенности в изменении течения заболевания.

Вот именно. И что же подумает пациент, ознакомившись с такими «Советами пациенту». Он подумает, что врач направил его на повторное рентгенологическое исследование без всяких на то оснований.

А уж, если результат рентгенограммы «без видимой динамики» – то уж точно посчитает, что «врач виноват – только зря облучаться заставил, вот и Минздрав пишет, что не было у него оснований для повторного рентгена»…

Есть в Методических рекомендациях и другие не вполне понятные вещи. В тексте самих Рекомендаций как правило используется наименование должности «врач-рентгенолог». В том числе в пункте 5.6, устанавливающем требования к действиям врача-рентгенолога во время проведения рентгенологического исследования. Однако не будем забывать, что рентгенологические исследования может проводить не только врач, но и рентгенолаборант, то есть специалист со средним медицинским образованием. Кстати, об этом говорится и в уже упомянутых Вами «Советах пациенту». В тексте сказано, что «врач-рентгенолог …должен нести ответственность за проведение рентгенологического исследования, качественно и с минимальной дозой провести его». А рентгенолаборант? Получается, что если исследование проводит рентгенолаборант, то он уже не должен беспокоиться о качестве и нести ответственность за последствия?

Если бы это были не Методические рекомендации, а полноценный нормативный правовой акт, то так бы и получилось. Проекты законодательных актов по медицине, даже если они разрабатываются при участии высокопрофессиональных врачей, обязательно должны проходить последующую проверку юристами. Иначе даже небольшие неточности, которые вполне допустимы в медицине, могут обернуться большой бедой после того, как станут общеобязательными правовыми нормами. Впрочем, не будем так критичны к этим Методическим рекомендациям. Несмотря на предназначенность, в первую очередь, для врачей и пациентов, они тем не менее, уточняют и ряд юридических моментов. Например, то, что рентгенолаборант не может оценивать результаты рентгенологических исследований. Даже в том случае, если рентгенолаборант самостоятельно выполнял обследование, а врач рентгенолог отсутствует – оценку результатов исследования проводит лечащий врач, а не рентгенолаборант.

Полностью согласен с необходимостью юридической оценки проектов документов, более того, по своему опыту могу сказать, что еще нужна оценка возможности и однозначности последующей правоприменительной практики. Так как русский язык весьма богат, зачастую в нормативные документы попадают формулировки, которые в дальнейшем на местах воспринимаются прямо противоположено заложенной авторами мысли. В отношении описания исследования хочу отметить, что в тексте Методических рекомендаций весьма явно указано на то, что в подобном случае диагноз по результатам рентгенологических исследований выставляет лечащий врач. То есть современный врач-клиницист должен достаточно серьезно разбираться в лучевой диагностике, уметь «читать» результаты соответствующих исследований.

Хорошо, что Вы об этом упомянули. Давайте вернемся к вопросу о том, должен ли врач-рентгенолог выставлять окончательный диагноз. Мне всегда казалось, что не только обыкновенные врачи должны уметь «читать» рентгенограммы, но и врачи, работающие в сфере лучевой диагностики, также должны уметь выставлять диагнозы. Однако, данный вопрос, на самом деле, уже был решен на законодательном уровне. Ведь два новых профстандарта четко определили границу полномочий врача-рентгенолога и врача УЗИ. И это – интерпретация, анализ и протоколирование результатов выполненных исследований.

Конечно. Просто новые акты не сразу «приживаются». Но все не так просто, так как профстандарт врача-рентгенолога в числе трудовых функций содержит и такую функцию как «оформлять заключение по результатам выполненного рентгенологического исследования в соответствии с МКБ». То есть все-таки диагноз должен указываться в заключении. Но здесь не все так однозначно. Врачи лучевой диагностики имеют высшее медицинское образование, проходили те же самые учебные дисциплины, что и обычные врачи – ту же пропедевтику внутренних болезней, общую хирургию, факультетскую и госпитальную терапию и т.д. Поэтому теоретически могут заниматься диагностикой заболеваний. Подчерку – теоретически! Так как точно выставить диагноз без детального осмотра пациента, скрупулёзного сбора анамнеза, ознакомления с результатами других исследований – в том числе лабораторных, на основании одного лишь рентгеновского снимка – крайне затруднительно. А кто у нас занимается сбором анамнеза осмотром пациента и всем прочим? Лечащий врач. Следовательно, как раз он и должен выставлять клинический диагноз. Врач-рентгенолог описывает соответствие диагностической картины тому или иному заболеванию, указывает вероятность соответствия и коммуницирует результаты прежде всего через лечащего врача, а не напрямую пациенту.

Сергей Павлович, но все-таки два профстандарта уже есть и это полноценные нормативные правовые акты, подлежащие исполнению. За врачом УЗИ не закреплена функция оформления заключений в соответствии с МКБ, а за врачом-рентгенологом закреплена. Наверное, речь шла скорее о предварительном диагнозе на основании результатов исследования, ну а окончательный – уже определяет лечащий врач. В принципе нечто подобное уже имеется в едином квалификационном справочнике. Дословно одна функция из должностных обязанностей врача-рентгенолога звучит как «оформляет протоколы проведенных лучевых исследований с заключением о предполагаемом диагнозе».

Мне кажется, что постановка предварительного диагноза (во всяком случае в виде определенной нозологической единицы) должна быть закреплена в формате дифференциального диагноза. Если же заставлять врача, специализирующегося на лучевой диагностике, после каждого проведенного исследования ставить 1 диагноз, пусть даже предварительный, то можно получить достаточно нежелательные последствия – в том числе связанные с нарушением маршрутизации пациентов.

Например?

Например, врач-травматолог направляет пациента после травмы коленного сустава на МРТ. Врач-рентгенолог выявляет признаки разрыва крестообразной связки. Картина достаточно типичная. Но если заставить врача-рентгенолога ставить конкретный диагноз, то он не имеет права писать «разрыв», так как для этого необходимо осмотреть пациента, собрать анамнез, оценить функциональный статус коленного сустава. В результате рентгенолог поставит предварительный диагноз «разрыв передней крестообразной связки». А это уже травматологический диагноз, то есть пациент должен быть направлен к травматологу, который, возможно, не подтвердит этот «диагноз» из-за отсутствия проявлений. Возможно, что на МРТ себя так проявил застарелый фиброз связки. То есть стремление получить не просто описание снимка, а получить «диагноз», основываясь лишь на результатах снимка любой ценой, может привести к гипердиагностике. Как говорится «лечить надо не рентгенограмму, а пациента».

Однажды пациентка в ответ на мой вопрос о жалобах сказала, что «меня беспокоят гиперинтенсивные очаги в головном мозге на Т2-взвешенных изображения» – это результат описания без диагноза, гипердиагностика клинически незначимых находок. Таким образом, врач-рентгенолог ставит рентгенологический диагноз, пусть даже в соответствии с МКБ, и он не является ни предварительным, ни клиническим, а соответствует рентгенологической картине, характерной для некой группы заболеваний.

А могут ли быть случаи гиподиагностки – то есть, когда во время лучевого исследования «просмотрели» признаки заболевания или неверно интерпретировали их?

Могут. Причем чаще всего не из-за ошибок врача, проводящего диагностику, а из-за того, что он не обладает всей необходимой клинической информацией. Например, достаточно известно, что некоторые изменения, выявляемые рентгенографией при раннем туберкулезном процессе можно ошибочно интерпретировать как пневмонию. Поэтому видя обычную рентгенограмму с инфильтратом в нижней доле легкого без каких-либо дополнительных сведений, рентгенолог скорее всего оценит изменения как пневмонию. Если есть сведения о постоянном контакте с больным туберкулезом или же неблагоприятном эпидемическом окружении (скажем, пациент прибыл из мест лишения свободы) – тогда тот же самый нижнедолевой инфильтрат может быть интерпретирован по-другому. В связи с этим очень плохо, что в законодательстве нет норм, обязывающих лечащего врача знакомить лучевого диагноста с полной клинической информацией.

Полностью согласна с Вами. По моему мнению в данном случае оптимальным вариантом был бы перенос в законодательное поле некоторых положений, содержащихся в Методических рекомендациях по защите населения при проведении рентгенодиагностических исследований. Распространив их, конечно же, на все виды лучевой диагностики. В частности там указано, что лечащий врач должен обосновать проведение исследования таким образом, чтобы необходимость конкретной визуализации стала очевидной для рентгенолога, который несет ответственность за безопасность пациента и целесообразность проведения исследования; указать предварительный диагноз (с записью в амбулаторной карте или истории болезни), при котором возможна визуализация патологического изменения в организме; иметь представление о распространенности в данном месте того или иного заболевания и его рентгенологической визуализации.

Я еще хотел бы отметить, что согласно этим Методическим рекомендациям, у врача есть право отказать в проведении исследования и это не будет считаться отказом от медицинской помощи.

Да, в рекомендациях такое право есть – в случае необоснованного направления или диагноза, при котором невозможна визуализация патологического очага, а также при других нарушениях правил направления пациентов на исследования, поставив предварительно в известность врача и зафиксировав мотивированный отказ в амбулаторной карте или истории болезни, объявив свой отказ пациенту. Это право врача-рентгенолога вошло и в профстандарт, основанием является превышение соотношения «риск/польза)».

К сожалению, бывают случаи, когда врачи направляют на лучевое исследование не понимая, что они хотят увидеть в результате. Например, при хроническом гастрите ни рентгенография, ни УЗИ ничего не покажут. Конечно, если есть подозрения на злокачественную опухоль желудка, рентгенография может помочь, но она уже не нужна при наличии гастроскопии. А если есть подозрения, что жалобы пациента «на желудок» на самом деле связаны с хроническим холециститом или панкреатитом, может помочь УЗИ. Но тогда нужно четко писать в направлении на исследование, какой именно патологический процесс лечащий врач предполагает обнаружить.

Надеюсь, что когда-нибудь этот вопрос будет закреплен в законодательстве. Например, в проекте правил проведения УЗИ Минздрава было указано, что в направлении пациента на исследование лечащий врач должен указать диагноз основного заболевания пациента и ряд дополнительных клинических сведений.

Да, все так. Только это пока проект, и только по правилам проведения ультразвуковых исследований. Кстати там была приписка о необходимости, то есть ряд дополнительных клинических сведений должен указываться направляющим врачом только при необходимости, что скорее всего сведет на нет эту норму. Надеюсь, что в итоговой редакции документа этот момент будет описан иначе.

Сергей Павлович, согласны ли Вы, что врач лучевой диагностики наибольшего прогресса в постановке диагноза способен достигнуть лишь в тесном взаимодействии с лечащим врачом.

Да, без клинической картины можно говорить лишь об описании рентгенограммы, томограммы и т.д. Оговорюсь, что во многих случаях лучевая диагностика может дать и точный полный диагноз, например, при переломах, инородных телах, инсультах, но это далеко не всегда.

Тогда интерпретация результатов лучевых исследований может стать одним из перспективных направлений телемедицины. Напомню, что действующий Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий не позволяет дистанционно устанавливать диагноз. Но, как мы сейчас выяснили, интерпретация результатов лучевой диагностики не может считаться диагнозом.

Я вынужден уточнить. Постановка диагноза невозможно при дистанционном взаимодействии медицинских работников и пациентов, а также их законных представителей. Это так называемый формат телемедицины «пациент-врач». А вот при таком же взаимодействии медицинских работников между собой (условно – телемедицина «врач-врач») возможно «уточнение диагноза». Полагаю, что с юридической точки зрения это довольно расплывчатая формулировка. По моему мнению, здесь опять можно говорить о дифференциальной диагностике и поддержке решений, необходимых для нее. С другой стороны, обсуждаемый Порядок регламентирует проведение консилиумов с применением телемедицинских технологий. И если обратиться к статье 48 ФЗ № 323, то консилиум проводится «для установления состояния здоровья пациента, диагноза», и он может проводиться «вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей)». Но консилиум, конечно же, это коллективная форма работы. А специалист лучевой диагностики и врач-клиницист обычно взаимодействуют «тет-а-тет». В таком случае, если в заключении написано «картина инфильтративных изменений нижней доли правого легкого» – это не будет диагнозом, но вполне может быть расценено как уточнение диагноза. И такое заключение вполне можно давать при дистанционном просмотре результатов исследования.

Действительно, жесткие ограничения на диагностику распространяются только на дистанционные консультации пациента врачом. При консультациях медицинских работников между собой, в том числе во время телемедицинских консилиумов его участники имеют право выставлять диагнозы. Точнее, это называется «уточнением диагноза». Но так как на момент начала телемедицинской консультации медицинских работников между собой (телемедицинского консилиума) какой-то предварительный диагноз уже поставлен, то любое его изменение или даже отмена с юридической точки зрения будет квалифицироваться как «уточнение диагноза».

А может врач-диагност как-то так интерпретировать заключение, чтобы все-таки не называть точный диагноз (иначе это будет нарушением Порядка), но всё же высказать свои предположения относительно заболевания? Потому что даже в случае использования телемедицинских технологий, как правило от интерпретации результатов лучевой диагностики ждут не просто описания картины изменений, но и каких-то предположений о природе процесса. Например, в приведенном Вами примере врач, даже не имея полных клинических данных, считает, что картина в легких характерна, скажем, для пневмонии и хочет отразить это в своем заключении.

Конечно. Вполне можно сформулировать более точное заключение, не нарушая законодательных требований к телемедицинским технологиям. Тем более, что и жестких ограничения содержания таких документов законодательно нет. В обсуждаемом Порядке есть особый раздел о применении телемедицины «в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований». В частности, в нем говорится: «По результатам проведения консультации консультант оформляет медицинское заключение». И все. Положений о том, что может быть, а чего не может быть в данном заключении – нет. В примере, который мы обсуждаем, может быть такая формулировка: «картина инфильтративных изменений нижней доли правого легкого предположительно неспецифического воспалительного характера» или же «картина инфильтративных изменений нижней доли правого легкого характерных для пневмонии». Вернувшись к ограничениям на диагностику, хочу отметить, что в этой части требования российского законодательства вполне соответствуют международным подходам. Первичный телемедицинский контакт «пациент-врач» всегда сопряжен с высокими рисками, а потому происходит с обязательным выполнением ряда методических приемов, обеспечивающих безопасность. Причем как для пациента, так и для врача!

Дистанционное взаимодействие медицинских работников и пациентов, и их законных представителей – это особая, сложная тема со множеством дискуссионных вопросов. Но при использовании телемедицины исключительно медицинскими работниками «белых пятен» меньше. А главное существует куда более обширный практический опыт.

Так и есть. В разрезе телемедицинских межврачебных консультаций и консилиумов у лучевой диагностики очень многообещающее будущее. Вот мы обсуждали ситуацию, когда рентгеновский аппарат есть, рентгенолаборант есть, а врача-рентгенолога нет. Сейчас в таких случаях рекомендуют (в том числе в официальных документах Минздрава!), чтобы результаты рентгенографии анализировал лечащий врач. Но с широким внедрением телемедицины будет гораздо проще, если интерпретацией снимков займется врач-рентгенолог из другого медицинского учреждения (или даже населенного пункта). Я сам говорил, что интерпретировать рентгенограммы должен уметь любой врач – но ведь специалист почти всегда сделает это лучше. В нормативном акте по телемедицине (раздел VIII) уже предусмотрена возможность не только дистанционной интерпретации результатов лучевых исследований, но и участие среднего медицинского персонала. В частности, используется формулировка «медицинский работник, осуществляющий диагностическое исследование». То есть рентгенолаборант выполнил исследование и передал врачу, а тот дистанционно интерпретировал и поставил предварительный диагноз.

Особенно актуально это будет для удаленных областей с дефицитом специалистов. Там нередко возникает ситуация, когда закуплено новое медицинское оборудование, но нет специалистов способных «читать» результаты. Хотя преимущества телемедицины в сфере лучевой диагностики видны не только для маленьких населенных пунктов. Не будем забывать, что лучевая диагностика – это не только рентген, но и КТ, и МРТ, и ПЭТ. Во многих даже крупных городах не так много специалистов, способных интерпретировать результаты этих исследований.

Тем большее значение имеет «второе мнение», высказанное специалистом по тому или иному виду высокотехнологической диагностики. А откуда его взять, если в городе только один специалист, умеющий, например, читать КТ. Можно, конечно, везти результаты КТ в другой город для получения того самого «второго мнения». Но на это уходят дни, а во многих случаях время бесценно. Неверный диагноз может привести к инвалидности или смерти пациента. Например, даже опытный специалист по УЗИ и КТ не всегда сможет различить рак поджелудочной железы и псевдотуморозный панкреатит. Более того, в лучевой диагностике существуют неформальные субспециализации: детская рентгенология, нейрорадиология, диагностика заболеваний мышечно-скелетной системы, маммология, кардио-торакальная радиология.

То есть это случай, когда даже КТ не может позволить точно установить диагноз.

Как правило, такие диагнозы ставятся с учетом мнения нескольких специалистов. Кстати, именно в этом примере видна вся важность лучевой диагностики для современной медицины. Нередки случаи, когда КТ лучше показывает характер поражения поджелудочной железы, чем даже хирурги, которые осматривают внешний вид образования во время операции. А результаты ошибки крайне велики – если некорректно дифференцировать панкреатит и злокачественное новообразование, то можно упустить время, и опухоль перейдет в неоперабельную стадию. Если же псевдотуморозный панкреатит примут за рак – то, скорее всего, дело закончится резекцией и значительным снижением качества жизни пациента, в то время как можно было обойтись консервативным лечением. Телемедицина позволяет не возить результаты КТ в крупный населенный пункт (или тем более – возить самого пациента), а получить «первое», «второе», а если потребуется – то и «третье» мнение дистанционно.

Я тоже согласна с тем, что интерпретация результатов лучевой диагностики займет значительное место в телемедицине будущего. Тем более, для этого есть законодательные предпосылки. Согласно действующей нормативно-правовой базе процесс лучевой диагностики разделен на две составляющие: отдельно предусмотрены услуги по непосредственному осуществлению рентгенологического/ультразвукового исследования, МРТ и отдельно – услуги по интерпретации полученных данных. Это вытекает из Номенклатуры, которую мы обсуждали ранее.

И если услуги по непосредственному проведению лучевого обследования невозможно провести дистанционно, то для интерпретации полученных данных в рамках телемедицинских технологий есть все предпосылки.

Именно. И давайте посмотрим на Номенклатуру еще более внимательно. Интерпретация результатов лучевых исследований – это также не одна услуга. Возьмем для примера рентгенографию. Выделяется как обычное «описание и интерпретация рентгенографических изображений», так и «описание и интерпретация данных рентгенографических исследований с применением телемедицинских технологий». Это различные виды услуг, с различными кодами согласно Номенклатуре. Аналогичная ситуация с компьютерной томографией, МРТ, УЗИ, рентгеноскопическими исследованиями, радионуклидными исследованиями.

Возможность и правомерность осуществления подобных видов медицинской деятельности в сфере лучевой диагностики посредством телемедицины прямо закреплена в законодательстве. Скажу больше – в настоящее время в Номенклатуре содержится всего 9 видов услуг, в наименовании которых есть слова «с использованием телемедицинских технологий».

Постойте, но ведь на самом деле, когда принимались законодательные изменения, связанные с телемедициной, планировалось, что с помощью телемедицинских технологий будут оказываться десятки, если не сотни, медицинских услуг.

Так и есть. Но каждую из услуг, которая может теоретически оказываться дистанционно, необходимо будет проверять на соответствии требованиям Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. И в зависимости от конкретных условий её оказания смотреть – соответствуют она указанным требованиям или нет. А эти 9 услуг, о которых в Номенклатуре указано «с использованием телемедицинских технологий» – соответствуют Порядку «по определению», нет никаких сомнений, что они могут производится дистанционно и при этом соответствовать законодательству о телемедицине. Так вот, 6 из этих 9 услуг – относятся к сфере лучевой диагностики.

А оставшиеся три – это расшифровка, описание и интерпретация данных ЭКГ-исследований с применением телемедицинских технологий, а также дистанционное описание и интерпретация гистологических/цитологических микропрепаратов с использованием телемедицинских технологий. Данные исследования вполне могут проводиться и без присутствия пациента. Рискну спрогнозировать, что именно эти 9 видов медицинских услуг станут своеобразными «локомотивами» телемедицины.

Согласен, так как в отношении внедрения других дистанционных медицинских услуг у медицинских организации и врачей нередко существуют опасения, причем довольно обоснованные. Применение телемедицинских технологий должно основываться на научной базе. Для диагностики (и лучевой, и функциональной, и цитологической) идентичность точности, качества и безопасности очного и дистанционного взаимодействия давно доказаны. Об этом свидетельствует огромное количество научных публикаций (подчеркиваю, именно научных) российских и зарубежных исследователей. Чего нельзя сказать, например, о телемедицинских консультациях «пациент-врач» или дистанционном сопровождении хирургических вмешательств. В определенной мере, развивая телемедицину, медицинские организации могут сделать ставку на услуги, связанные с диагностикой. Результативность, при методически правильном внедрении, практически гарантирована, а неприятные «сюрпризы», в том числе, юридические, исключены.

Добавлю, что выделение интерпретации результатов лучевых исследований в отдельный вид услуг значительно упрощает их будущую интеграцию в систему тарифов ОМС. А имеющая технологическая база уже вполне позволяет оказывать такие услуги дистанционно. И сейчас одним из основных препятствий к широкому использованию телемедицинских услуг является отсутствие соответствующей нормативно-правовой базы для их покрытия за счет ОМС, причем с более-менее одновременным внедрением во всех субъектах РФ.

Вы полагаете, что если включить телемедицинские услуги в тарифы ОМС, то они сразу же начнут массово применятся в муниципальной и частной медицине?

Не сразу, конечно, но начнут – необходимо учитывать некоторую инертность человеческого мышления. Так, даже сейчас я нередко сталкиваюсь с тем, что многие специалисты поликлинического звена не хотят отказываться от старых, традиционных методик, просто не понимают, что можно использовать более современные и точные методы. Так, например, отдельные консерваторы, привыкнув направлять пациента на флюорографическое исследование, не желают выписывать ему другое направление, например, на низкодозовую КТ. Трудно будет ожидать от них мгновенного использования всего спектра преимуществ телемедицины. С другой стороны, научный прогресс всегда берет свое, были времена, когда и простой рентгеновский аппарат считался «новомодной» непонятной техникой. Кроме того, не стоит забывать о молодом поколении врачей, с детства использующих компьютерные технологии. Более того, телемедицина тесно связана с современными информационными технологиями и является лишь частью общей тенденции цифровизации медицины.

В связи с усилением роли клинических рекомендаций, можно также предположить, что телемедицинские технологии в сфере лучевой диагностики найдут свое отображение в соответствующих документах. Если дистанционная интерпретация результатов лучевых исследований будет закреплена в клинических рекомендациях, то проигнорировать ее будет сложно, несмотря на весь консерватизм конкретного врача.

Согласен. Поэтому отмечу, что сейчас мы планируем значительную работу по приведению клинических рекомендаций и стандартов по медицинской помощи к новым реалиям, предусматривающим активное использование телемедицины. Если говорить о стандартах, то применительно к медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, это не менее важно, чем тарифы.

Насколько я знаю, современная цифровизация медицинской сферы предполагает не только дистанционное оказание медицинских услуг населению, но и системное развитие централизованных информационных систем, обеспечивающих взаимодействие врачей и медицинских организаций между собой. Предусматривается ли нечто подобное в отношении лучевой диагностики?

В настоящее время нами разработана концепция Единой радиологической информационной системы (ЕРИС). Эта система призвана объединить рабочие процессы на медицинском оборудовании, используемом в процессе лучевой диагностики, механизмы управления, действия персонала, системы обеспечения качества и образовательно-методические мероприятия. Надеемся, что это поможет стандартизировать методики проведения диагностических исследований и оптимизирует контроль качества оказанной медицинской помощи.

Я неплохо знакома с ЕРИСом и искренне восхищаюсь данным продуктом. Я считаю, что он был задуман и разработан Вами даже с некоторым заделом на будущее. А что насчет остальных актуальных в настоящее время трендов – таких как «интернет вещей», «Big data» и т.д.?

В ЕРИС внедрена специальная система «Business intelligence». Ее основная цель – оценка эффективности использования медицинской техники для лучевой диагностики. Благодаря этой системе можно прямо в реальном времени, он-лайн увидеть, как работает каждый диагностический аппарат.

А к каким именно сведениям о работе аппаратов можно получать доступ дистанционно? Не возникнет ли тут риска разглашения персональных данных пациента или врачебной тайны?

Можно получить информацию о том, сколько исследований на аппарате проводится ежедневно, за месяц, за квартал, за любой период; сколько исследований проводится с контрастом и без; как долго врачи готовят заключения и тому подобную информацию. Доступа к персональным данным пациентов и, тем более к сведениям, составляющим врачебную тайну, через систему «Business intelligence» невозможен, т.к. между первичными данными и «витриной» формируется промежуточная база данных с деперсонализированной информацией. Кстати, еще одной проблемой, требующей совершенствования законодательной базы, являются именно персональные данные в медицине. Сейчас действует определенное, достаточно серьезное регулирование в этой сфере, но стремительное развитие медицинской науки и практики требует обширных его дополнений и актуализации. Исходя из текущего опыта цифровизации производственных процессов лучевой диагностики можно утверждать, что необходимо юридическое разделение анонимизированных данных (в качестве деперсонализированных) и псевдоанонимизированных данных (в качестве содержащих признаки персональных данных). По-прежнему не решен вопрос принадлежности медицинских данных. Кто обладает «авторским правом» на КТ, сделанную в поликлинике. Пациент – ведь это его организм? Медицинская организация – ведь это на их КТ выполнено исследование? Государство – ведь это оно профинансировало услугу? Вопрос очень неоднозначный, требующий очень глубокого анализа и консенсуса. Причем в ближайшем времени.

Вы так акцентируете актуальность – почему именно сейчас? Не потому ли, что идет глобальное развитие интеллектуальных технологий – так называемого «искусственного интеллекта» (ИИ).

Да, все верно. Притом крайне ошибочное утверждение, что ИИ это замена врача. Вовсе нет! Это новый инструмент для повышения эффективности управления системой здравоохранения, менеджмента ресурсов, профилактики ошибок и ятрогений, повышения эффективности профилактических осмотров и скринингов. Но, прежде чем ИИ, станет эффективным инструментом надо проделать огромную работу. Для нее нужны данные. А чтобы российские разработки получили международное признание не должно быть ни малейших юридических барьеров, связанных с обработкой и использованием биомедицинской информации. Поэтому работу по актуализации нормативно-правового обеспечения в сфере персональных данных, связанных со здоровьем и медицинской практикой – это задача №1.

А планируется ли контролировать с помощью современных информационных систем те аспекты лучевой диагностики, которые непосредственно связаны с «человеческим фактором» – например, выводы врачей по результатам диагностических исследований и т.д.?

С помощью ЕРИС и иных мер по информатизации лучевой диагностики мы дистанционно оцениваем эффективность, качество работы специалистов в системе, правильность формулировки заключений, готовимся к анализу доз лучевой нагрузки на разных аппаратах.

Подобная направленность хорошо сочетается с целями и задачами Национального проекта по созданию цифрового контура в здравоохранении на основе Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). В частности, паспортом этого федерального проекта предусмотрено создание в каждом из субъектов РФ центрального архива медицинских изображений (ЦАМИ). В состав такого архива вполне могут входить рентгенограммы, томограммы, изображения, полученные в результате УЗИ и т.д.

В Москве мы сейчас проводим активную работу по интеграции ЕРИС и ЕМИАС. Конечно же, изображения будут передаваться в зашифрованном анонимизированном виде. И еще определенное беспокойство внушает недостаточная пока информатизация процессов документооборота между клиницистами и врачами лучевой диагностики. Вот как раз в отношении этого звена очень поможет телемедицина. Если нам удастся сделать использование телемедицинских технологий действительно массовым, то пациент будет приходить в клинику по месту жительства, в то время как заключение по его исследованию будет давать врач специализирующийся в данном направлении даже если он работает в другой медицинской организации за несколько десятков километров. Например, КТ головного мозга отличается от КТ сердца и оптимально, чтобы сотрудник, интерпретирующий результаты, имел достаточный опыт именно в подобных исследованиях. Еще один важный аргумент в пользу телемедицины – это решение проблемы доступа к клиническим данным, о которой мы говорили ранее. При наличии общей информационной системы врач лучевой диагностики может обратиться к карте пациента, выяснить необходимую информацию. Фактически, телемедицина и цифровизация позволят сделать коммуникации всех медицинских работников более простыми, но принципиально более эффективными.

Однако информационные технологии достаточно накладны с финансовой точки зрения. Не каждая медицинская организация может позволить себе томограф. А тут еще необходимо поддерживать соответствующее материально-техническое и программное обеспечение. Хотя в тоже время полная цифровизация лучевой диагностики позволит и сократить расходы. Она даст возможность медицинской организации резко снизить свои затраты на пленку, диски, иные расходные материалы высвободить дополнительные кадровые единицы.

Помогут современные технологии и в распределения трудовых ресурсов в рамках одной медицинской организации. Повсеместное использование информационных систем предоставит возможность сконцентрировать экспертов в одном из филиалов мед.организации, чтобы они описывали исследования, данные о которых были направлены им по электронным каналам связи из других подразделений. Около года назад мы провели исследование экономической эффективности такого подхода и выяснили, что в типовой городской поликлинике централизация описаний результатов исследований на основе телемедицинских технологий обеспечивает ежегодную экономию более 20 миллионов рублей. И это при первоначальных затратах на цифровизацию около 2 миллионов рублей. Конечно, внедрение ИТ требует финансовых затрат, поэтому оно должно быть осознанным, тщательно спланированным и осуществляемым этапно. Тогда такие затраты можно расценивать как инвестиции в развитие медицинской организации.

Сергей Павлович, вы затронули важную проблему – высокотехнологичные методы лучевой диагностики доступны далеко не во всех медицинских организациях.

В Москве КТ и МРТ практически общедоступны, в том числе в рамках ОМС. Сейчас разработаны эффективные алгоритмы маршрутизации пациентов, нуждающихся в подобных обследованиях. А если говорить о платных медицинских услугах – то в этом секторе наблюдается даже немного излишнее использование КТ/МРТ. Многие пациенты, обращающиеся за подобными платными услугами, делают их без определенных показаний, просто с общепрофилактическими целями.

Однако наша страна не ограничивается лишь Москвой и другими городами-миллионниками. А сделать КТ в районном центре достаточно затруднительно – даже за плату. К сожалению, частные медицинские организации, расположенные вне крупных населенных пунктов, не спешат начинать коммерческую медицинскую деятельность в сфере лучевой диагностики. А в случае с ПЭТ/КТ – даже в Москве такое исследование можно сделать только в ограниченном числе медицинских организаций, хотя конечно сейчас эта область очень активно развивается.

Возможно, в небольшом населенном пункте на подобный вид платных услуг не будет устойчивого спроса. Однако я считаю, что участие частных медицинских организаций в программе ОМС могло бы очень помочь в данной ситуации. Кстати, касательно ПЭТ – в Москве, Санкт-Петербурге и других крупнейших городах ее проведение является крайне востребованным. Поэтому фонды ОМС очень активно сотрудничают с частными организациями, предоставляющими услуги ПЭТ-диагностики.

Да, в этом случае удастся охватить намного более широкий круг населения. Но не следует забывать о том, что тарифы ОМС могут покрывать лишь определенную часть текущих расходов. Они не учитывают капитальные расходы – в том числе на строительство здания, в котором будет происходить высокотехнологичная лучевая диагностика (не забываем о санитарных требованиях и о том, что любое здание для подобной деятельности не подойдет), закупку медицинской техники, привлечение профессионалов. Кстати, в государственных клиниках нередка ситуация, когда оборудование закуплено, но нет специалистов, способных работать с таким оборудованием и оно просто простаивает. Тарифы ОМС не позволяют компенсировать подобные расходы. В итоге коммерческие медицинские организации просто не рискуют инвестировать в высокотехнологические разновидности лучевой диагностики. Так что пока в тарифах ОМС не учитываются затраты на основные фонды и оборудование, поиск высококвалифицированного медицинского персонала, начинать деятельность по той же самой ПЭТ/КТ-диагностике в расчете на ОМС попросту невыгодно.

Тут я с Вами не согласен. Тарифы на высокотехнологические виды лучевой диагностики достаточно высоки. Хотя и их необходимо пересматривать и вносить соответствующие изменения в программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Так, если открыть московскую территориальную программу, то мы увидим графу, предусматривающую средства на приобретение аппаратов КТ/МРТ. Но это еще не гарантия, что КТ/МРТ будет действительно проводиться. Совершенно верно была обозначена проблема простаивающего оборудования. А причиной простоя может быть и отсутствие квалифицированных кадров для работы на нём (о чем уже говорилось), и отсутствие расходников и комплектующих, и поломка, соединенная с нехваткой средств на ремонт. Поэтому целесообразнее отдельно выделять не только средства на закупку дорогостоящей медицинской техники для лучевой диагностики, но и средства для её эксплуатации.

Но изменить подходы к формированию тарифов ОМС очень непросто. Из своего опыта скажу, что все изменения законодательства, касающиеся финансирования и бюджетирования как правило встречают сопротивление чиновников и проходят крайне долгий и сложный путь до момента своего воплощения в жизнь. А множество пациентов ждут выскотехнологичной лучевой диагностики уже сейчас.

Безусловно, это дело не одного дня. Однако возможно использование альтернатив. Например, крайне перспективным мне представляется государственно-частное партнерство в сфере инновационных диагностических центров. Да, организовывать ПЭТ/КТ-диагностику с нуля затратно и рискованно. Однако сделать это в рамках государственно-частного партнерства, было бы гораздо более выгодно – прежде всего, для государства.

Лично я считаю, что государственно-частное партнерство имеет блестящие перспективы в сфере медицины. Однако текущее законодательство, к сожалению, существенно ограничивает его. В частности, государственно-частное партнерство в сфере закупки и эксплуатации высокотехнологического медицинского оборудования на практики крайне сложно осуществить.

Почему? Насколько я помню, в законе о государственно-частном партнерстве прямо говориться, что соглашения в сфере государственно-частного партнерства могут заключаться по объектам здравоохранения.

Совершенно верно. Однако, что такое «объект здравоохранения»? Российское медицинское законодательство не дает развернутого определения подобного термина. Зато оно есть в некоторых актах непрофильных (по отношению к здравоохранению) федеральных органов исполнительной власти – Минэкономразвития, Минстроя. Указанные нормативно-правовые акты включают в число объектов здравоохранения больницы, лечебные корпуса, диспансеры, поликлиники, перинатальные центры, амбулатории, станции скорой медицинской помощи, здания домов для престарелых и инвалидов, фельдшерско-акушерские пункты. Таким образом для государственно-частного партнерства в сфере лучевой диагностики недостаточно закупить оборудование. Необходимо выстроить «с нуля» поликлинику или по крайней мере диагностический центр, где это оборудование будет размещено, что требует значительных финансовых затрат и ограничивает круг лиц, способных «войти» в данный бизнес.

Боюсь, что всем нам предстоит в ближайшее время большая работа по совершенствованию законодательной базы и организации обсуждаемых процессов. Хотя почему же боюсь? Я всегда рад и даже счастлив принять участие в строительстве наших новых возможностей и даже потребностей – нашей новой реальности. Ведь как говорил Махатма Ганди «Если желаешь, чтобы мир изменился, — сам стань этим изменением».