Бюрократия может победить медицину: идентификация пострадавших в ходе оказания скорой помощи, профстандарты, клинические рекомендации

Полина Георгиевна, хочу коснуться еще одной темы. Медицинским работникам скорой помощи на выездах нередко приходится встречаться с пациентами, у которых измененное состояние психики. Их находят в общественных местах, но они ничего не помнят о себе: ни своего имени, ни места жительства, ни родственников. Причем это совсем не обязательно, что люди подшофе или под какими-то иными веществами. Это могут быть и психиатрические пациенты, и пациенты очень преклонного возраста. Работники скорой вынуждены спрашивать у пострадавших их фамилию, имя и отчество, возраст, расспрашивать их о месте проживания и регистрации, осматривать их вещи: нередко, если пострадавший в бессознательном состоянии, его можно идентифицировать по находящимся рядом с ним документам или вещам. Раньше я не особо задумывался о юридическом аспекте. Но, став депутатам, понял, что с юридической точки зрения это считается обработкой персональных данных без согласия их субъекта.

В московском здравоохранении создан даже специальный портал «Найди меня», который призван облегчить розыск родственников таких неидентифицированных пациентов. Мы с Факультетом медицинского права анализировали его деятельность с точки зрения соблюдения законодательства и, к сожалению, нашли некоторое количество, скажем так, сомнительных моментов.

Скажу, что особое значение эта проблема приобретает во время работы скорой на местах массовых катастроф, аварий, различных чрезвычайных происшествий, где много пострадавших. Согласитесь, что в условиях чрезвычайной ситуации нет возможности должным образом оформить документацию о согласии на обработку и распространение персональной информации. Трудно представить себе ситуацию, когда, скажем, человеку, вытащенному только что из-под завала, врач предлагает подписать согласие на обработку персональных данных.

Насколько я знаю, большая часть пострадавших при массовых ЧП, особенно в тяжелом состоянии, госпитализируются как «неизвестные».

Однако медицинские работники вынуждены передавать информацию о диагнозе и общем состоянии пациента как своему руководству, так и другим органам и организациям, участвующим в ликвидации ЧС. Причем все это делается в спешке, без получения соответствующих письменных согласий.

То, о чем вы говорите, — это даже не обработка персональных данных, а распространение врачебной тайны. В отношении врачебной тайны закон очень строг и не предусматривает устного согласия на ее распространение.

Давайте обсуждать, но данная спешка оправдана и врачам действительно не до оформления документов. Четкая идентификация пострадавших может помочь установить, сколько еще человек осталось в очаге ЧС, сколько пропало без вести при обстоятельствах, связанных с угрозой жизни, повысить эффективность маршрутизации пострадавших, спрогнозировать количество необходимых коек и т. д. Количество и возрастной состав пострадавших, предположительно оставшихся на месте ЧС, самым прямым образом влияет на тактику спасательных служб. Полученные данные о пострадавших используются и в дальнейшем: уже с первых часов после ЧС становится возможным планировать объемы адресной помощи пострадавшим, включая будущую финансовую помощь и реабилитационные мероприятия, просчитывать потребности в обеспечении лекарственными препаратами и протезировании.

Действительно, вижу, что тему соблюдения законодательства о защите информации с ограниченным доступом стоит обсудить поподробнее. Проще всего с простыми персональными данными. К ним относятся фамилия, имя, отчество, возраст, дата и место рождения, место постоянного проживания и тому подобная информация. Согласие на обработку простых персональных данных может быть как письменным, так и устным, что значительно упрощает порядок действий медицинских работников в условиях оказания скорой медицинской помощи.

Устное согласие должно где-то фиксироваться, например в медкарте?

Необязательно. Вполне можно ограничиться устным уведомлением пациента, что его расспрашивают не из целей досужего любопытства, а для планирования действий по оказанию медицинской помощи. Если пациент после этого не выразил негативной реакции и не запретил передавать кому-либо информацию о себе, последующие его ответы на вопросы медицинского персонала (включающие простые персональные данные) можно считать согласием на обработку простых персональных данных.

Я, конечно, понимаю, что «молчание — знак согласия». Однако есть ли одтверждение этому в законодательстве?

Это согласовывается с частью 2 статьи 158 ГК РФ, согласно которой сделка (а согласие на обработку персональных данных — это сделка), которая может быть совершена устно, считается совершенной и в том случае, когда из поведения лица явствует его воля совершить сделку.

То есть согласие на сбор анамнеза брать не требуется.

С анамнезом немного сложнее, чем с анкетными данными. Информация о здоровье человека — это специальные персональные данные.

Но врачи скорой помощи, как и любые врачи, всегда собирали анамнез без получения всяких разрешений.

Обработка специальных персональных данных без согласия может законно осуществляться в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством РФ сохранять врачебную тайну.

Вот видите, я же говорил!

Однако это основание не дает права работникам скорой или службы медицины катастроф передавать такую информацию представителям МЧС или городской администрации (поскольку они не занимаются профессиональной медицинской деятельностью и не ограничены нормами законодательства о врачебной тайне). То есть все то, что касается информирования после чрезвычайных ситуаций с многочисленными пострадавшими, вся работа, связанная с поиском родственников людей, потерявших память, вызывает вопросы с точки зрения соблюдения законности.

Там ведь, тем более, не только сбор информации о здоровье, но и ее частичное распространение. Кстати, а с юридической точки зрения «информация о здоровье» и «врачебная тайна» — это синонимы или нет?

Понятие врачебной тайны даже шире, чем просто сведения о состоянии здоровья пациента. Так, врачебной тайной являются сведения о медицинской организации, в которую поступил пациент, сведения о протекании заболевания пациента, включая перевод в другое отделение, смерть или выздоровление. А требования к распространению врачебной тайны еще жестче и почти всегда предусматривают письменное согласие пациента. За несовершеннолетних до 15 лет и больных наркоманией несовершеннолетних до 16 лет письменное согласие дают родители или иные законные представители.

То есть получается, врачи скорой помощи никогда и никому не имеют права передавать информацию о пациенте без его согласия? Но как же тогда разыскивать родственников бессознательных пациентов? Если нельзя даже указывать, в какую клинику он доставлен?

В вопросе с распространением врачебной тайны не все так однозначно. Допускается разглашение врачебной тайны без согласия пациента в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека.

Я правильно понял, что разглашение врачебной тайны без согласия пациента возможно, только если такое разглашение необходимо в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина? Но ведь розыск родственников пациента с неустановленной личностью — это не совсем то же самое, что и «проведение медицинского лечения и обследования»?

В большинстве случаев нахождение родственников и уточнение у них анамнеза такого пациента значительно повышают эффективность процесса лечения. Приведу пример. В медицинскую организацию был доставлен пациент с неустановленной личностью, в бессознательном состоянии, с полиорганной недостаточностью вследствие милиарного туберкулеза. Проведение адекватной терапии туберкулеза предполагает установление препаратов, которые получал пациент в процессе своего лечения (в частности для определения резистентности к противотуберкулезным препаратам и избегания побочных явлений вследствие несовместимости препаратов, применяемых при лечении туберкулеза и других патологий). Обнаружение знакомых и родственников такого пациента для уточнения особенностей принимаемых им ранее препаратов является обязательным условием для разработки эффективного плана лечения. В данном случае разглашение врачебной тайны, например публикация данных на том же портале «Найди меня», вполне возможно, так как преследует цель провести эффективное медицинское лечение пациента.

Хорошо. А если пациенту необходима не экстренная, а неотложная помощь? Допустим, после пожара многие пациенты с отравлением угарным газом хоть и не требуют экстренной медицинской помощи, но находятся не в том состоянии, чтобы осмысленно рассказывать о себе или давать письменные согласия на разглашение врачебной тайны.

Полагаю, что разглашение врачебной тайны в отношении пациентов, требующих неотложной медицинской помощи, пусть даже с целью розыска их родственников, возможно лишь при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений. Во всяком случае, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» предусматривает лишь такое исключение.

Я лично считаю, что указанные вами ограничения существенно мешают работникам скорой при оказании ими помощи в идентификации пострадавших. Притом с такими случаями они сталкиваются не только при ликвидации медицинских последствий ЧС, но и в рамках повседневной работы.

Полностью согласна. И это не только формальные ограничения, но и риск быть привлеченными к юридической ответственности. Полагаю, что было бы разумным усилить правовую защищенность медицинских работников в этой части. Однако это потребует соответствующего изменения действующего законодательства. В частности, необходимо внести изменения в ФЗ № 323, установив новый случай предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя — при оказании медицинской помощи пострадавших в результате ЧС природного или техногенного характера, в частности с целью установления их личности. Однако изменения требуется вносить и в другие законы.

Это очень здравые мысли, и я их полностью разделяю. Действующее законодательство не в полной мере приспособлено к реальным условиям экстренной и неотложной медицинской помощи.

Насколько я знаю, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» содержит еще одно исключение, связанное с распространением врачебной тайны без согласия пациента. Оно делает законным распространение врачебной тайны несовершеннолетних с целью розыска их родственников.

Такое заблуждение широко распространено среди медицинских работников, но оно не вполне соответствует действительности. Пункт 4 части 4 статьи 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», о котором идет речь, разрешает разглашение врачебной тайны для информирования одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему.

Так где же здесь заблуждение? Разрешается разглашение врачебной тайны для информирования одного из его родителей или законного представителя. Все достаточно четко и понятно.

Следует обратить внимание на цель разглашения, прописанную в законе, — информирование, а не розыск родителей или законных представителей несовершеннолетнего. Таким образом, например, если в медицинскую организацию был доставлен несовершеннолетний с неустановленной личностью (возраст предположительно оценивается как 3-4 года), врач (как и медицинская организация, в которую он поступил) может использовать в процессе розыска его родителей лишь сведения, не составляющие врачебной тайны. Соответственно, другим органам и организациям, работающим над ликвидацией ЧП и способным облегчить процесс розыска родителей несовершеннолетнего, медицинская организация также управомочена передавать лишь сведения, не составляющие врачебной тайны. Сведения же, составляющие врачебную тайну, необходимо предоставлять лишь по письменному запросу лиц, откликнувшихся на первоначальную информацию о несовершеннолетнем и предполагающих, что несовершеннолетний является их ребенком (подопечным).

Раз уж мы заговорили о несовершеннолетних, то позвольте задать вам еще один вопрос: с какого именно возраста несовершеннолетний имеет право самостоятельно давать разрешение на обработку своих персональных данных? Проблема осложняется еще и тем, что несовершеннолетний может назвать неверную информацию о своем возрасте. Врач может только верить на слово, а потом окажется, что он разгласил персональные данные без разрешения родителя или иного законного представителя.

В Федеральном законе «О персональных данных» отсутствует норма, которая определяла бы срок, с которого согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего дают не его родители (законные представители), а он сам.

Получается, что этот вопрос вообще не урегулирован…

В юридической науке существуют различные мнения на этот счет. Я придерживаюсь мнения, что право самостоятельно давать согласие на обработку персональных данных (за исключением распространения сведений о здоровье, одновременно являющихся врачебной тайной) несовершеннолетний получает в 14 лет. Именно в 14 лет, согласно статье 58 ФЗ «Об актах гражданского состояния», у несовершеннолетнего возникает право на смену имени, фамилии и отчества. Логичным представляется то, что лицо, имеющее право на смену персональных данных, имеет право давать согласие на их обработку.

Хорошо, с персональными данными и врачебной тайной мы в целом разобрались. Но может ли врач в поисках дополнительной информации и с целью уточнения анамнеза, и с целью более точной идентификации личности пациента осматривать предметы, найденные рядом с пациентом в бессознательном состоянии: его записную книжку, мобильник и тому подобное? Информация, обнаруженная таким образом, может представлять значительную ценность для его дальнейшего лечения. Например, можно обнаружить рецепты или узнать, что человек, до того как ему стало плохо, был записан к врачу. Это существенно сужает диагностический поиск.

Информация о предметах и документах, обнаруженных рядом с пострадавшим, его одежде и тому подобном не является персональными данными или врачебной тайной, однако может относиться к информации о личной и семейной жизни, распространение которой без согласия гражданина ограничено в соответствии со статьей 152.2 ГК РФ.

Однако распространение такой информации без согласия возможно в общественных или иных публичных интересах. Идентификация бессознательного пациента во многих случаях может рассматриваться как общественный интерес. Например, если у него инфекционное заболевание, это может помочь эпидемиологам установить лица, которых он мог инфицировать, если отравление суррогатом алкоголя — найти источник распространения контрафакта и помочь предотвратить новые отравления, если травма — установить обстоятельства травмы и убедиться, что она не связана с правонарушением.

В каждом случае должен быть индивидуальный подход. Следует учитывать соотношение, с одной стороны, потенциального вреда, полученного от разглашения информации о личной и семейной жизни, и, с другой стороны, полезности подобного разглашения для установления личности гражданина. Так, например, в случае нахождения у пострадавшего, личность которого невозможно установить и который находится в бессознательном состоянии, мобильного телефона вполне оправданно связаться с лицами, занесенными в адресную книгу телефона.

Только адресную книгу? С одной стороны, фото и видеозаписи, находящиеся в телефоне, также могут нести ценную информацию. С другой стороны, фото и видеозаписи — это гораздо более личная информация, чем записи в адресной книге.

К сожалению, ознакомление медицинских работников с фото/видео, хранящимся на телефоне, и тем более их распространение выходят за рамки общественного или публичного интереса. Особое внимание я хочу уделить переписке, содержащейся в электронном устройстве — мобильном телефоне, планшете и т. д. Ознакомление с ней без согласия пациента рассматривается как нарушение тайны переписки и может повлечь для медицинского работника не только гражданскую, но и уголовную ответственность (по статье 138 УК РФ). Судебная практика, в том числе и уголовно-правовая, использует расширенное толкование электронной переписки, относя к ней не только e-mail, но и sms, mms, сообщения в программах-мессенджерах (Skype, Viber и т. д.).

Полагаю, что информация об обстоятельствах и месте обнаружения пострадавшего, например «с обширными ожогами», «с осколочным ранением» и т. д., иногда тоже может относиться к врачебной тайне и распространение такой информации должно происходить с соблюдением соответствующих норм законодательства.

Совершенно верно. Отдельно хочу сказать об алкогольном опьянении. Как юрист я категорически не рекомендую медицинским работникам, оказывающим скорую и медицинскую помощь, использовать словосочетание «в состоянии алкогольного опьянения» в медицинской документации и тем более при передаче соответствующей информации в другие организации и органы.

Полностью разделяю это мнение. «Алкогольное опьянение», согласно МКБ-10, относится к расстройствам поведения, связанным с употреблением психоактивных веществ, и может выставляться только наркологом или психиатром.

С юридической точки зрения даже наличие следов алкоголя в крови не является тождественным алкогольному опьянению (последнее — именно психическое состояние). Поэтому при описании пациента и/или обстоятельств его обнаружения я, для исключения возможных исков о защите чести и достоинства, рекомендую не упоминать об алкогольном опьянении или ставить его под знаком вопроса.

Наш разговор с вами, Полина Георгиевна, подводит меня к мысли, что условия работы врача за последние годы значительно усложнились: теперь он должен учитывать не только медицинские аспекты своей деятельности, но и, например, нормы законодательства. Чтобы не нарушить ненароком чего-нибудь.

Для сложных случаев в медицинской организации должна существовать юридическая служба, защищающая интересы врачей, а не только штампующая договоры о закупке лекарственных препаратов. Однако каким-то элементарным правовым знаниям доктора, конечно же, должны быть обучены.

Однако следует учитывать и крайнюю запутанность медицинского законодательства. Во время нашей с вами беседы мы нередко сталкивались с тем, что тот или иной вопрос вообще законодательно не урегулирован. Хотя сейчас, как видится мне с позиции депутата Государственной думы, ситуация начинает постепенно исправляться и медицине начинает уделяться больше внимания. Издается значительное количество нормативно-правовых актов, посвященных медицинским вопросам. В разговоре мы неоднократно упоминали профессиональный стандарт врача скорой помощи. А как вы оцениваете профессиональные стандарты в здравоохранении? В последние два года Минздрав выпустил в свет изрядное их количество.

По факту почти все профстандарты в здравоохранении «кривые». Наверное, не совсем корректно так критиковать законодателя, но подавляющее большинство грешит чудовищными дефектами. Это касается как логической, то есть содержательной, части, так и юридической. Мы уже устали их анализировать, у нас на сайте целый раздел с анализом профстандартов и куча аналитических заметок. Последние годы мы подробно разбираем все эти ошибки, эта информация была доведена до представителей органов исполнительной власти. Но смысла в этом большого нет: система совершенно бездействует, вернее, она действует, продолжая закреплять эти ошибки все больше и дальше.

Регулярно же вносятся какие-то поправки.

Понимаете, должна быть неразрывная правовая цепочка, а у нас все законодательство рваное, и все эти поправки — не более чем костыли. Притом очень сомнительные. Нужны системный подход и серьезные изменения.

Тем не менее я читал профессиональный стандарт врача скорой помощи и в целом он мне понравился.

По сравнению с характеристиками должности врача скорой помощи, закрепленными в Едином квалификационном справочнике медицинских работников, виден значительный прогресс в нормотворческой технике. Например, более подробно прописаны трудовые функции врача скорой помощи, сделан шаг вперед в отказе от оценочных формулировок, наподобие «щадящей транспортировки».

И не только. Значительно расширены и конкретизированы требования к знаниям и умениям врача скорой помощи. Вместо довольно растяжимого «основы реанимации» в профессиональном стандарте приводятся наименования конкретных диагностических и лечебных процедур, которыми должен владеть врач скорой медицинской помощи (в том числе вне медицинской организации), например: оценка признаков внутричерепной гипертензии, ультразвуковой мониторинг распознавания свободной жидкости в перикарде, плевральной и брюшной полостях с помощью портативного аппарата УЗИ, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, проведение системного тромболизиса, профилактика и лечение жировой эмболии, коникотомия, коникостомия, коникопункция и микротрахеостомия и многие другие.

При этом перечень медицинских вмешательств, которые должен уметь выполнять врач скорой медицинской помощи, остается открытым.

Да, и я всецело одобряю подобный подход. Современное состояние медицины и неуклонный научно-технический прогресс постоянно расширяют возможности скорой медицинской помощи, в том числе и на догоспитальном этапе. Открытый перечень вмешательств придает профессиональному стандарту гибкость, дает возможность внедрять в практическую деятельность врачей скорой помощи инновационные технологии без необходимости проводить громоздкую процедуру внесения изменений в профессиональный стандарт.

Хочу обратить внимание на то, что отсутствие упоминания о медицинском вмешательстве в тексте профессионального стандарта еще не значит, что медицинский работник не обязан уметь его выполнять: объем профессионального стандарта не позволяет перечислить все медицинские вмешательства, выполняемые на этапе оказания скорой медицинской помощи, в том числе вне медицинской организации. Вопрос о необходимости для врача владеть техникой не указанного в профстандарте вмешательства решается индивидуально, исходя из конкретной разновидности вмешательства.

Совершенно верно. В то же время наличие упоминания о медицинском вмешательстве в профессиональном стандарте делает умение его выполнять обязательным требованием к медицинскому работнику. Однако мы все время говорим о положительных сторонах профессионального стандарта. Вы же упоминали о том, что все профстандарты имеют существенные недостатки. Профстандарт врача скорой помощи не исключение?

К сожалению, не исключение. Например, в профстандарте врача скорой предполагается «выявление у пациентов симптомов и синдромов заболеваний и (или) состояний, требующих оказания скорой медицинской помощи».

Что же здесь не так?

Если дословно следовать «букве» профстандарта, то симптомы и синдромы, не требующие оказания скорой медицинской помощи, могут игнорироваться при осмотре. Особо строго звучит такая формулировка, если медицинская помощь оказывается вне медицинской организации: «выявление у пациентов симптомов и синдромов заболеваний и (или) состояний, требующих оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации». Итак, на мой взгляд, имеется коллизия — должен ли врач скорой помощи интересоваться насморком и состоянием горла у ребенка? Этот симптом не требует оказания скорой медицинской помощи; заболевания, для которых такие симптомы наиболее типичны: ОРЗ, ринит и фарингит, не относятся к заболеваниям, требующим скорой медицинской помощи.

Не соглашусь. Врач скорой помощи всегда должен полностью осмотреть пациента. Если мы говорим о насморке и покраснении горла у ребенка, то это совсем не обязательно ОРЗ. Это может свидетельствовать и о более серьезном заболевании — начиная от гриппа и заканчивая менингококковым назофарингитом. Достоверная диагностика менингококковой инфекции на догоспитальном этапе невозможна, при этом она может осложниться менингококцемией — состоянием, которое может привести к смерти в считанные часы.

Именно об этом я и веду речь. К сожалению, в условиях скорой помощи зачастую невозможно сказать, относится ли симптом/синдром к заболеванию, «требующему оказания скорой медицинской помощи», или к заболеваниям, допускающим амбулатор6ное лечение. Существующая формулировка несет определенный риск того, что врач скорой помощи, добросовестно выполняющий свои обязанности и не имевший объективной возможности связать симптом/синдром с заболеванием и (или) состоянием, требующими оказания скорой медицинской помощи, будет обвинен в невыполнении своих должностных обязанностей.

Меня все же беспокоят немного другие аспекты законодательного регулирования должностных обязанностей врача скорой помощи. В законодательстве (в том числе и в профессиональном стандарте, но не только в нем) постоянно упоминается «вызов скорой помощи», но ведь врач скорой помощи принимает вызовы не на свой личный телефон. Поэтому в трудовых действиях необходимо разграничить сферы ответственности врача и диспетчера. Особенную важность этот вопрос приобретает с учетом возможности непреднамеренного искажения информации о месте вызова и поводе для вызова скорой помощи, в том числе и во время ее передачи от диспетчера врачу.

Есть необходимость разграничить пределы обязанностей не только между медицинским работником выездной бригады скорой помощи и диспетчером, но и между медицинским работником выездной бригады скорой помощи и водителем.

Можно поподробнее? По-моему, как раз обязанности водителя все же достаточно четко отделены.

Профессиональный стандарт врача скорой помощи предполагает «осуществление незамедлительного выезда на место вызова скорой медицинской помощи в составе врачебной общепрофильной выездной бригады скорой медицинской помощи».

В этой норме нет ничего необычного. Она заимствована из Правил организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России еще в 2013 году.

Однако в Правилах она отнесена к обязанностям бригады скорой помощи (как коллектива), а не к обязанностям одного лишь врача. И в самом деле, как может врач осуществить незамедлительный выезд на место вызова, если, например, автомобиль не подготовлен водителем? Другой вопрос: какой выезд следует считать незамедлительным? Насколько я знаю, от момента принятия звонка до выезда бригады проходит какое-то время, пусть и небольшое.

Если расписывать выезд бригады скорой помощи в подробностях, то да, действительно, сначала вызов необходимо получить от диспетчера подстанции, а затем — добраться до автомобиля (если, конечно, это не срочное перенаправление, заставшее бригаду в дороге), после чего подождать других членов бригады, завести автомобиль — и только после этого выехать.

Правильно. А вот действующая формулировка профессионального стандарта дает возможность интерпретировать действия любого, даже самого добросовестного врача перед выездом как нарушение профессиональных обязанностей по своевременности выезда: «Врач Иванов Иван Иванович добирался до автомобиля скорой помощи 2 минуты, после чего 1 минуту ждали водителя, после чего 1 минуту автомобиль заводился, поэтому выезд, который растянулся на 4 минуты, нельзя признать незамедлительным».

Да, применительно к обязанностям медицинского работника формулировка не столь хорошо подходит, как применительно к действиям бригады. Но стоит ли так глубоко рассматривать все нюансы профессионального стандарта? Ведь кроме них есть и квалификационные требования Приказа 707н. Они обязательны. Принимая врачей на работу, можно просто открывать Приказ 707н и смотреть, каким требованиям они должны соответствовать для занятия той или иной должности. И все. Какая разница, что указано в приказах Минтруда?

Я вас насмешу, а может, и не только вас. Обязательность соблюдения данного приказа под большим сомнением. На сегодняшний момент, в соответствии с Трудовым кодексом РФ, обязательный характер имеют лишь квалификационные требования, закрепленные в профессиональном стандарте или едином квалификационном справочнике, а Приказ № 707н, равно как Приказ № 83н для среднего персонала, не относится ни к тому, ни к другому. В закон должны быть внесены изменения, устанавливающие обязательность соблюдения указанных квалификационных требований.

Если рассматривать последнюю волну профессиональных стандартов медицинских специальностей, то одним из требований к деятельности врача должны стать знание и соблюдение клинических рекомендаций. Недавно также вышел Приказ Минздрава № 53н об утверждении стандартов медицинской помощи. В нем предусмотрено, что стандарты разрабатываются на основе клинических рекомендаций. Соответствующие изменения в ФЗ № 323, касающийся повышения значимости клинических рекомендаций, были приняты в конце декабря 2018 года. Как вы в качестве юриста оцениваете такие изменения?

Достаточно скептически. Как быть с индивидуальными особенностями организма больного?

Согласитесь, Полина Георгиевна, что нам в любом случае необходим отечественный аналог зарубежных гайдлайнов, чтобы врач имел некий основной алгоритм в случае того или иного заболевания. Ведь существующие порядки и стандарты медицинской помощи — это совсем другое. Порядки описывают профиль оказания помощи, стандарты оснащения кабинетов, штатное расписание. Но не действия врача по лечению пациента. В стандартах перечислены некоторые медицинские услуги, кратность их оказания, средние показатели. Однако созданы стандарты не для выработки алгоритмов лечения, а совсем для другого — для экономических целей, в частности подсчета себестоимости медицинских услуг. В конце концов, есть такое понятие как сложившаяся клиническая практика, и она должна быть закреплена законодательно. Это ведь должно быть выгодно и медицинским юристам: вместо пространных рассуждений о том, что действия врача «соответствовали клинической практике», можно будет просто сослаться на клинические рекомендации.

Юрий Викторович, вы правы. Сложившаяся клиническая практика просто выпала из числа источников и осталась как бы за бортом правового поля. Очевидно, что у министра есть задача повысить значимость клинических рекомендаций и Минздрав делает все возможное. Но как юрист я вижу серьезные ошибки на этом пути. Между прочим, этот законопроект получил отрицательное заключение Счетной палаты, а Правовое управление Госдумы указало на ряд его недостатков и недоработок, включая коррупционные риски и возможность нарушения прав человека.

Подобные замечания достаточно часто выставляются к законопроектам. И они совершенно не значат, что законопроект негодный. Как правило, все исправляется в процессе подготовки законопроекта ко второму чтению. В нашем случае перед голосованием за законопроект во 2-м чтении в декабре мы учли большинство замечаний. И перед третьим чтением Правовое управление дало заключение, что уже не имеется замечаний к законопроекту. Для этого и существует парламентская процедура законотворчества, предполагающая принятие законопроекта в нескольких чтениях — чтобы еще до его принятия заметить все проблемные места и внести все необходимые исправления.

Однако и с медицинской точки зрения к законопроекту о клинических рекомендациях есть вопросы. В свое время Николай Иванович Пирогов получил чин действительного статского советника за массовое внедрение в медицинскую практику эфирного наркоза, не предусмотренного ни правовыми актами, ни медицинской литературой. В наше время он получил бы увольнение за нарушение обязательных клинических рекомендаций и протоколов лечения.

Медицина со времен Пирогова изменилась. И есть некоторые последовательности действий, нарушение которых чревато нанесением вреда здоровью пациента, а то и его смертью. Для примера возьмем тот же ABCDE-алгоритм, используемый даже немедиками во время оказания первой помощи. В первую очередь проверяется и обеспечивается проводимость дыхательных путей (airway), затем — дыхание (breathing), затем — пульс / наличие угрожающего кровотечения (circulation), затем — состояние сознания (disability) и только потом проводится иной осмотр пострадавшего (examination). Это самый элементарный пример, но сколько жизней он спас! Клинические рекомендации могли бы включать намного более серьезные и разветвленные алгоритмы, которые, тем не менее, смогли бы сэкономить врачам время и уберечь их от многих ошибок.

Между иностранными гайдлайнами и нашими клиническими рекомендациями колоссальная пропасть. Наши клинические рекомендации — документ, который утверждается профессиональной некоммерческой организацией. Этих организаций множество. К тому же, согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», сегодня каждая медицинская ассоциация имеет право разрабатывать и утверждать клинические рекомендации. Каждый тянет одеяло на себя, каждый имеет свое видение по одной и той же нозологии. А ведь теперь их взгляды, изложенные в клинических рекомендациях, станут обязательными для неопределенного круга лиц. Но это противоречит основам основ законодательных принципов, так как акты профессиональных некоммерческих организаций не создают правовых норм.

Никто не говорит о том, что клинические рекомендации будут нормативно-правовыми актами. Во всяком случае, в законе такого точно нет.

Но тогда с учетом Приказа Минздрава № 53н стандарты медпомощи, являющиеся нормативно-правовыми актами, ставятся в зависимость от клинических рекомендаций, не являющихся таковыми. То есть нормативно-правовой акт должен соответствовать акту негосударственной организации, а не наоборот. Создается риск возникновения ситуации, когда акты негосударственной организации становятся обязательными не только для ее членов, но и для всех без исключения. Для врачей — напрямую, а для граждан — косвенно, так как они лишаются права получить медицинскую помощь, не включенную в клинические рекомендации.

Мне кажется, что вы рассматриваете будущее в излишне мрачных тонах. Дорабатывая законопроект, мы позаботились о наличии в нем норм, посвященных возможному конфликту интересов во время разработки клинических рекомендаций. Кроме того, большинство норм, касающихся оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, вступают в силу с 1 января 2022 года. До наступления этого срока еще остается время «отшлифовать» клинические рекомендации. И мы, дорабатывая законопроект, предусмотрели, что по каждому заболеванию или состоянию для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено, соответственно, не более одной клинической рекомендации.

А не может случиться так, что некая профессиональная ассоциация использует инновационные методы лечения, но не успела подготовить свои клинические рекомендации, и в результате приняли клинические рекомендации, разработанные профессиональной ассоциацией «врачей-консерваторов», в которой упомянутые инновационные методы не предусмотрены? Получается, что более прогрессивные доктора потеряют право на использование передовых методов. Просто из-за того, что не успели подготовить и правильным образом оформить клинические рекомендации. Я согласна, что клинические рекомендации важны. Но опасаюсь, что бюрократия может победить медицину.

В принятом тексте федерального закона есть норма, согласно которой клинические рекомендации пересматриваются не реже одного раза в три года. Кстати, в первоначальной редакции ее не было, но мы обратили внимание на необходимость закрепления в клинреках актуальных новинок медицинской науки. Кроме того, отступления от клинических рекомендаций по медицинским показаниям принятым федеральным законом не возбраняются.

Во-первых, на мой взгляд, клинические рекомендации следовало бы пересматривать не раз в три года, а каждый год, ведь медицина несется вперед на всех парах. Во-вторых, хочу уточнить про возможность отступления по медицинским показаниям. Закон четко говорит, что назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются исключительно в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. То есть если врач самостоятельно решит отступить от клинических рекомендаций, без созыва врачебной комиссии (а такое может быть, например, при оказании экстренной или неотложной медицинской помощи на выезде), то это уже будет нарушение закона.

Хочу обратить внимание на то, что, принимая федеральный закон, мы убрали из законопроекта норму об отправке медицинского работника, допустившего нарушение, выявленное по результатам экспертизы качества медицинской помощи или по результатам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, на внеочередную аккредитацию.

За отмену норм о внеочередной аккредитации, конечно, спасибо. Однако внеочередная аккредитация — это не самое страшное, что может угрожать медицинскому работнику, если оказываемая медицинская помощь не будет соответствовать клиническим рекомендациям. Правоохранительные органы могут квалифицировать это как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, что в наших реалиях является уже уголовным преступлением.

Уверяю, что я не считаю отступление от клинических рекомендаций уголовным преступлением. И никто из моих коллег — депутатов тоже. Принятый закон совершенно о другом, там нет ничего направленного против врачей. Наоборот, его цель — это повышение авторитета профессиональных медицинских сообществ через делегацию им права на разработку клинреков. Во всем мире медицинские гайдлайны разрабатывают профсообщества, а не государственные органы.

К сожалению, наши правоохранители склонны весьма «творчески» интерпретировать законодательные нормы. Преимущественно в ключе «запрещать и не пущать». Поэтому я не удивлюсь, если в этом случае, как и во многих других, правоприменительная практика будет развиваться в совсем другую сторону, чем это задумывалось при подготовке текста законопроекта. То есть малейшее отступление от клинических рекомендаций станет поводом для юридического преследования врача.

Чтобы нормы во время их применения не искажались, как раз и нужны представители вашей специальности — медицинские юристы. Полагаю, отстаивая интересы врачей, вы сможете повлиять на формирование правильной правоприменительной практики.

Юристы не всесильны. Очень часто я видела явные нарушения прав медицинских работников и получала отписки о том, что «нарушений законности не выявлено». Бывают непреодолимые препятствия и во время судебных процессов. Если норма систематически толкуется неверно, то помочь может только изменение ее текста, ее редакции. И тут единственные, кто в состоянии что-то сделать, — это представители законодательной власти. Уверена, что депутаты, работавшие врачами, смогут сделать для развития и усовершенствования медицинского права не меньше, чем профессиональные юристы. Тем более опыт врачебной работы позволяет таким депутатам отлично разбираться во всех нюансах здравоохранения. Сегодня я еще раз в этом убедилась — после интереснейшего разговора с вами. Юрий Викторович, спасибо за продуктивную беседу!

Скажу, что я также почерпнул из нашего разговора немало интересного. Вам также спасибо за беседу, Полина Георгиевна!