Открытые — закрытые реанимации, или Новый приказ Минздрава

Сегодня 21 сентября вступает в силу новый приказ Минздрава России о посещении пациентов в реанимации. Хотя скорее непосещении. Приказ № 869н от 19.08.2020 в одночасье перечеркнул закон о доступе родственников в реанимацию, который с большущим апломбом принимался в мае 2019 года и, казалось бы, разрешил давний спор вокруг «пущать или не пущать». В итоге после многолетней дискуссии было решено, что родственники, члены семьи и законные представители пациента все-таки имеют право переступить порог святая святых больницы и посмотреть, пощупать, поцеловать, помолиться, поплакать и попрощаться, если уж на то воля Господня.

Однако воля Минздрава оказалась иной. Приказ № 869н фактически вернул все на круги своя – решение о допуске родных в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) зависит от мнения ответственных лиц больницы. С чего начинали, туда и приплыли. От чего бежали, к тому и вернулись.

Обязал, но …

Приказ Минздрава № 869н появился неслучайно. Закон о доступе родственников в реанимацию хоть и обязал медицинские организации предоставлять родным пациента возможность его посещения, однако общие требования такого посещения отдал на откуп Минздраву России, сделав соответствующую оговорку в пункте 15 части 1 статьи 79 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Минздрав тужился без малого полтора года, вызывая своими проектами попеременно то смех, то слезы. В итоге на свет появился немало удручающий Приказ № 869н, чьи положения и предлагаю обсудить более детально.

Друзья и близкие смогут попасть в реанимацию к пациенту

Начну все-таки с хорошего. Приказ расширил круг допускаемых к пациенту лиц, обозначив иных граждан помимо родственников, членов семьи и законных представителей пациента. По факту приказ устранил недочет закона, не предусмотревшего в свое время иных близких в числе возможных посетителей. Теперь друзья, бывшие супруги, адвокат и пр. смогут быть допущены к пациенту с согласия последнего. Поэтому, если пациент в коме и не способен выразить волю, то такие лица не смогут попасть в реанимацию. Допускаю, что наличие соответствующего письменного согласия пациента (данного заранее) должно быть основанием для допуска, однако такая норма впрямую не поименована в требованиях, поэтому практика ее применения неоднозначна.

В приказе отсутствует требование о проверке статуса приходящих лиц и их документов, доказывающих родство, представительство, др. С одной стороны, это дает больше свободы, с другой, лишает возможности корректно фильтровать дозволенных посетителей. По всей видимости, каждая больница будет решать данный квест самостоятельно, равно как и ряд других, неминуемо вытекающих из приказа № 869н.

Ограничения при посещении вместо создания условий посещения

Немало удивляет пункт 5 приказа, процитирую его дословно: «Посещение пациента осуществляется с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации, с согласия пациента (его законного представителя) с соблюдением настоящих Общих требований».

Обсуждаемый пункт приказа делает уверенную отсылку к пункту 6 часть 1 статья 6 ФЗ № 323. Однако за уверенностью кроется фактическая подмена понятий, а соответственно и требований приказа. Ведь п. 6 ч. 1 ст.6 ФЗ № 323 постулирует приоритет интересов пациента и говорит о егореализации в том числе путем создании условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

Вместо введения требования о необходимости создания больницами соответствующих условий для посещения пациентов (например, одноразовая одежда для пациентов ОРИТ, их ширмирование), Минздрав вводит созвучный перечень ограничений при их посещении. А предложенные неточные категории («состояние пациента», «сан-эпид режим», «интересы иных лиц») оставляют широкое пространство для злоупотребления, спекуляции и недопущения к пациенту.

Безусловно приказ не мог и не должен был предусматривать мельчайшие детали и порядок посещений, так как в первую очередь следует ориентироваться на реально существующие условия в каждой из ОРИТ, а также специфику ее работы (шоковая реанимация, кардиореанимация, хирургическая реанимация и др.). Однако главная задача приказа, на мой взгляд, состояла в даче ответа на вопрос «почему да», а не «почему нет». В случае с приказом № 869н вышло с точностью да наоборот.

Минздрав, выйдя за рамки цитируемого п. 6 ч. 1 ст.6 ФЗ № 323, добавляет в число ограничений и согласие пациента (законного представителя). При этом даже используется недвусмысленная конструкция «с согласия», а не «с учетом согласия». Нет спора в том, что воля пациента должна играть решающую роль при принятии решения о допуске к нему посетителя. Однако дословное прочтение п. 5 приказа возводит согласие пациента в ранг обязательных условий его посещения, что создает жесткую коллизию с допуском в ОРИТ в случае неспособности пациента выражать свою волю (кома, спутанное сознание, др).

Посещение пациента не заменяет пребывание с пациентом

Также немаловажно и то, что упомянутое в ст. 6 ФЗ № 323 пребывание с пациентом (именно пребывание, а не посещение) было задвинуто далеко и скорее всего надолго. Сперва разработчиками закона, а затем и Минздравом РФ. Вероятно, по причине технической сложности и финансовых потерь при организации в пребывания с пациентом его родственников. На мой взгляд, следовало определить категорию случаев, допускающих пребывания с пациентом, а не только его посещение. Но, как видно, приоритет интересов граждан страдает при столкновении с приоритетом интересов государства.

Противники и сторонники открытых реанимаций

Пункт 6 приказа и вовсе сводит на нет всю благую инициативу открыть реанимации для посещения. Указанное положение делегирует работникам медицинской организации исключительное право принимать решение о допуске/недопуске к пациенту, находящемуся в тяжелом состоянии или в состоянии, не позволяющим ему выразить согласие на посещение (при отсутствии законных представителей).

Данный пункт выглядит не столь ужасающе, если ориентироваться на прогрессивную часть врачебного сообщества, выступающую апологетом свободного посещенчества. Однако имеются и лютые противники открытых реанимаций. На прошлой неделе приказ широко обсуждался в профессиональных кругах, что очередной раз показало существующий идеологический раскол.

Адепты посещения реанимаций склоняются к тому, что:

• «Закрытость со временем во многих местах порождает отрицательные моменты. Оказалось, что никаких истерик никто не закатывает, никто работать не мешает. Наоборот, люди уходят в каком-то удовлетворении, и персонал это дисциплинирует. Мы понимали, что придут родственники, надо, чтобы больной был чистый, благоухающий, побритый и так далее».
• «Мне приходилось лечить детей в критическом состоянии и проводить реанимационные мероприятия на глазах у родственников. В таких ситуациях я чаще сталкивался с пониманием и благодарностью, люди осознают, что для их близкого делается все возможное».

Однако имеется и диаметрально противоположенная, более того, весьма агрессивная точка зрения. В частности, один из детских анестезиологов-реаниматологов г. Москвы (трусливо пожелавший сохранить анонимность) поделился своим опытом: «Я против пребывания родственников в реанимации, так как они только мешают и создают нервозность. От многих родственников нужно ограждать наших пациентов, так как именно их «забота» приводит пациентов в отделение реанимации. Это не говоря о том, что условий для совместного пребывания нет в большинстве больниц». «Родители в большинстве своем, находясь в реанимации, в лучшем случае просто разговаривают или читают книжки ребенку, а даже вытереть нос или сменить памперс зовут медсестер. Это не говоря о том, что вид детей, лежащих у нас, часто пугает их, некоторые падают в обморок. Вот оно мне надо — помимо детей еще и родителей лечить (к слову, по закону не имею на это права)».

Вывод прост — в чьи руки попадешь. Вот теперь думай, гадай, надейся. Жаль, что законодатель так и не рассудил этот вечный спор между добром и злом.

Другие запреты и дозволения

Приказ ограничивает количество посетителей пациента в палате реанимации и интенсивной терапии. В одной палате допускается одновременное нахождение не более двух посетителей одного пациента. Полагаю, что норма вполне обоснована и не ущемляет чьи-либо прав.

В приказ не попало ограничение по возрасту посетителей. Ранее в одном из проектов предполагалось запретить посещения детям в возрасте до 14 лет.

Приказ не допускает посещение пациентов, находящихся в инфекционных боксированных отделениях и инфекционных боксированных палатах, а также в период введения в медицинской организации (ее структурном подразделении) ограничительных мероприятий (карантин).

Надо понимать, что Приказ № 869н носит общий характер и касается как ОРИТ, так и любых других подразделений стационаров. Это и простые стационары, и туберкулезные больницы, и медорганизации особого типа, например, оказывающие медицинскую помощь лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы и др. К сожалению, общие требования, разработанные Минздравом, имеют слишком общий характер и полностью упускают специфику работы стационаров разного типа. Полагаю, что приказ не выполнил поставленной задачи и не соответствует заявленной характеристике.

Как итог — приказ максимально рамочный и конкретные правила организации посещения пациента, включая информацию о требованиях и установленных санитарных правилах, будут разрабатываться каждой медорганизацией самостоятельно. Собственно, все как и было до этой многолетней законодательно-общественной возни.

Кажется пустят вместо обязаны пустить

Серьезную эмоцию вызвали слова Алексея Моторова (писатель, в прошлом — работник реанимационного отделения Московской городской больницы № 7): «Врачам кажется, что разреши посещение — и будет толпа стоять от центрального входа. Нет, это тоже заблуждение. В реанимации очень редко посещают, да и вообще, думаете, больницы, что ли, часто посещают? Есть люди, которые лежат месяц, и к ним ни разу никто не придет. Посещает жена своего мужа. Вот это всегда. Мать — ребенка, как правило. Муж — жену очень редко. Брат — сестру крайне редко. Сестра брата — часто. Дочь — отца, да. Сын — родителей очень редко, почти никогда. Друзья вообще никогда не посещают, если это не люди интеллигентной профессии».

Сложно давать оценку подобному жизненному раскладу, все-таки очень многое зависит от воспитания и национальных устоев, однако искренне верю в то, что любому нормальному человеческому существу не чуждо желание повидаться с близким перед дальней разлукой. Врач-реаниматолог Владимир Будянский, комментируя приказ Минздрава № 869н, высказал на этот счет такое мнение: «Однако в критической ситуации, когда речь идет о том, чтобы попрощаться, в последний раз подержать за руку, то в любой стране, мне кажется, пустят всегда».

Грустно, что в итоге после стольких лет жарких обсуждений, прямой линии с Владимиром Путиным, серьезных решений, принятого закона, мы опять вернулись к исходному «мне кажется пустят», а не к должному «обязаны пустить». Неудивительно, ведь бег на месте давно стал российской традицией.