Зарплата врачам из средств ОМС

Рубрика «Судебная практика» продолжает пополняться интересными судебными делами. Сегодня тема коснулась достаточно распространённой ситуации, при которой врачу соответствующей специальности была выплачена заработная плата за счёт средств ОМС, но при этом лицензия по данному виду деятельности у организации отсутствует. В данной статье ответим на несколько вопросов.

В каком случае с медучреждения могут взыскать деньги и оштрафовать?

Сегодня рассмотрим достаточно распространенную ситуацию в повседневной финансово-хозяйственной деятельности медицинских организаций: врачу соответствующей специальности была выплачена заработная плата за счёт средств ОМС, но при этом лицензия по данному виду деятельности у организации отсутствует. В этой статье мы ответим на несколько вопросов. Чем в таких случаях грозит проверка со стороны ТФОМС? Придётся ли вернуть всю уплаченную сумму в бюджет и заплатить штраф? На чью сторону встают суды?

О тарифных соглашениях в сфере ОМС

Начнём с ситуации, которая сложилась в Иркутской области в 2019 г. ТФОМС (далее – Фонд) провёл плановую проверку использования средств ОМС в госучреждении здравоохранения (далее – Учреждение, Поликлиника) за период с июля 2018 г. по октябрь 2019 г. По итогам проверки обнаружено расходование более полумиллиона рублей из средств ОМС на выплату зарплаты и начисление страховых взносов на оплату труда помощнику врача-эпидемиолога. Поскольку лицензия по эпидемиологии у поликлиники отсутствовала, данные расходы были признаны нецелевыми. В итоге ТФОМС выдал Учреждению требование о возмещении в бюджет Фонда всей суммы «нецелёвки» и уплате штрафа в размере 52 тысяч рублей (10% от суммы).

Поликлиника не согласилась с выводами Фонда, считая данное требование незаконным и нарушающим её права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, и обратилась в арбитражный суд.

В обоснование своей позиции Учреждение приводило следующие доводы:

• расходование средств ОМС на зарплату помощника врача-эпидемиолога соответствовало целям, определенным тарифными соглашениями и иными нормативными актами в сфере здравоохранения;
• расходование средств ОМС на осуществление меддеятельности в отсутствие лицензии не является нецелевым использованием средств ОМС.

Суд первой инстанции (Решение Арбитражного суда Иркутской области от 02.09.2020 г. по делу № А19-31/2020) установил, что в проверяемый период в регионе действовали территориальные программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, составными частями которых являются территориальные программы ОМС. Согласно указанным программам вопросы расходования средств ОМС, а также оплаты медицинской помощи в системе ОМС определяются Тарифным соглашением. В свою очередь, региональные Тарифные соглашения предусматривали, что для того, чтобы использование средств ОМС на зарплату медработнику являлось целевым, должны одновременно соблюдаться следующие условия:

1. медработник участвует в оказании медпомощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС;
2. должность медработника есть в штатном расписании медорганизации и соответствует «Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников», утв. Приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1183н;
3. оказываемые медуслуги предусматриваются в лицензии учреждения.

Как следует из материалов дела, должность помощника врача-эпидемиолога, соответствующая Номенклатуре, содержалась в штатном расписании Поликлиники в общеполиклиническом медицинском персонале. Помощник врача-эпидемиолога оказывал медпомощь населению амбулаторно в здании поликлиники. Однако лицензии на право оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по эпидемиологии Поликлиника не имела.

Чем руководствовался арбитражный суд?

Правовое обоснование решения строилось на основе следующих нормативных положений.

Как следует из совокупного толкования п.п. 1-2 ст. 19 ФЗ от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», ст. ст. 38, 147 Бюджетного кодекса РФ от 31.07.1998 г. № 145-ФЗ, ч. 2 ст. 251 Налогового кодекса РФ (части второй) от 05.08.2000 г. № 117-ФЗ, средства, получаемые медорганизациями, осуществляющими меддеятельность в системе ОМС, за оказание медуслуг застрахованным лицам от страховых медорганизаций, относятся к средствам целевого финансирования. Расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством РФ, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (в том числе медицинского). Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов не допускается и влечет за собой установленную ответственность.

Согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 ФЗ от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медорганизации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медпомощь, в соответствии с программами ОМС. Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи (ч. 1 ст. 36).

В соответствии с п. 10 ст. 2 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинской деятельностью является в том числе профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Согласно п. 46 ч. 1 ст. 12 ФЗ РФ от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность подлежит лицензированию.

В соответствии с п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 291), медицинскую деятельность составляют работы (услуги) согласно приложению – Перечню работ (услуг). Работы (услуги) по эпидемиологии включены в данный Перечень.

Приказом Минздрава России от 11.03.2013 г. № 121н утверждены Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании в том числе первичной медико-санитарной медицинской помощи, а также при проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи.

Наряду с этим, помощник врача-эпидемиолога включен в п. 1.4 Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утв. Приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1183н и в Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г. № 541н (III. Должности специалистов, Должности специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием).

Таким образом, работы (услуги) по эпидемиологии, в том числе при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, отнесены к медицинской деятельности и подлежат лицензированию.

Примечательно, что аргументируя своё решение, суд сослался также на документ, не являющийся нормативным правовым актом, а именно на п. 3.6 Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011 г.), согласно которому эпидемиологическая деятельность является неотъемлемой составляющей системы оказания медицинских услуг населению и направлена на создание эпидемиологически безопасных условий и предотвращение инфицирования пациентов и медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи и подлежит лицензированию, как любой вид медицинской деятельности.

Таким образом, основываясь на всём вышеизложенном, суд пришёл к выводу, что если у учреждения нет лицензии на осуществление медицинской деятельности по эпидемиологии, то условия Тарифного соглашения не соблюдены, а значит расходование средств ОМС на оплату труда помощника врача-эпидемиолога является нецелевым. Доводы учреждения суд признал несостоятельными и не учитывающими требования Тарифных соглашений.

Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 05.02.2021 г. № 04АП-5447/2020 решение суда первой инстанции оставлено без изменения, а апелляционная жалоба – без удовлетворения. На момент написания данной статьи кассационного обжалования не состоялось, но есть все основания полагать, что в случае такого обжалования решение суда в любом случае устояло бы и в высшей инстанции по причинам, о которых мы написали ниже.

Аналогичная судебная практика

К точно таким же выводам по иному делу приходила и кассационная инстанция, а именно Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа (Постановление от 31.01.2019 г. № Ф02-6331/2018 по делу № А19-9078/2018). Данный правовой спор произошёл также в Иркутской области.

В одном из учреждений здравоохранения состоялась плановая комплексная проверка использования средств ОМС (далее – Больница, Учреждение). По итогу была обнаружена «нецелёвка» на выплату зарплаты и начисление страховых взносов на оплату труда помощника врача-эпидемиолога в отсутствие лицензии по данному виду деятельности. Только сумма была ещё выше – более 600 тыс. рублей. Требование Фонда то же – вернуть в бюджет всю сумму нецелевого использования и уплатить штраф в размере 10%. Больница обжаловала решение ТФОМС в арбитражном суде.

Суд установил, что в штатном расписании Учреждения в разделе «общебольничный медицинский персонал» имеются должности «врач-эпидемиолог» и «помощник врача-эпидемиолога», которые соответствуют Номенклатуре. Причём, в проверяемом периоде должность врача-эпидемиолога оставалась вакантной. Лицензия по эпидемиологии у Больницы отсутствует.

Учреждение помимо прочего ссылалось на то, что:

• должность помощника врача-эпидемиолога в штатном расписании относится к общебольничному персоналу;
• должностные обязанности указанного медработника не связаны с оказанием первичной медико-санитарной помощи;
• непосредственного участия в оказании медпомощи населению помощник врача-эпидемиолога не принимал;
• в Тарифных соглашениях требование включать должности согласно Номенклатуре и в соответствии с видами работ (услуг), предусмотренными лицензией, установлено исключительно для медработников, участвующих в оказании медпомощи по территориальной программе ОМС.

Однако эти доводы не помогли Учреждению. Суды всех трёх инстанций встали на сторону Фонда, а аргументы Больницы признали не состоятельными и противоречащими условиям Тарифных соглашений. Обоснование позиции суда было аналогичным вышеуказанному решению.

Противоположная судебная практика

Примечательно, что всего лишь пару лет назад арбитражные суды иных округов приходили к прямо противоположным выводам и вставали на сторону медорганизаций. Более того, такое судебное решение устояло и в Верховном Суде РФ (см. Определение Верховного Суда РФ от 19.03.2019 г. № 304-ЭС19-1525 по делу № А45-20034/2016), который отказался пересматривать дело.

Судебное разбирательство проходило в Новосибирской области в 2018 г., правда проверку финансово-хозяйственной деятельности госучреждения здравоохранения (далее – Больница, Учреждение) осуществлял не ТФОМС, а Контрольное управление, но суть дела от этого не меняется. По итогам проверки было обнаружено нецелевое использование средств Фонда ОМС, а именно – начисление и выплата зарплаты врачу-эпидемиологу при отсутствии у Больницы в проверяемом периоде лицензии по эпидемиологии. Учреждению выдали предписание о возмещении всей суммы в бюджет и уплате штрафа. Не согласившись с предписанием, Больница оспорила его в суде.

Арбитражный суд первой инстанции (Решение от 03.05.2018 г. по делу № А45-20034/2016) пришёл к выводу, что факт нецелевого использования Больницей денежных средств ОМС не доказан, и признал недействительным оспариваемое предписание в данной части. Апелляция и кассация оставили это решение в силе (см.: Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2018 г. № 07АП-6164/2018 по делу № А45-20034/2016, Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 27.11.2018 № Ф04-5033/2018 по делу № А45-20034/2016).

Как следует из материалов дела, действующим в регионе Тарифным соглашением было предусмотрено, что направление медорганизацией средств ОМС на возмещение расходов по медицинским работам (услугам), не предусмотренным лицензией, является нецелевым.

Принимая решение, суды исходили из того, что основным критерием отнесения расходов на оплату медпомощи (зарплаты, начислений на оплату труда и проч.) является целевая направленность на оказание гражданам медпомощи. В свою очередь, из системного толкования уже приводимых нами положений федерального законодательства следует, что лицензированию подлежит меддеятельность в виде работ (услуг), включенных в перечень и выполняемых в рамках оказания медицинской помощи.

Между тем, помимо анализа упомянутых норм, в рассматриваемой ситуации суды обратились также к положениям ФЗ от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 г. № 58 (в частности п.п. 5.6 и 5.7).

На основе этих актов суды установили, что санитарно-профилактические мероприятия (к которым относятся в том числе и эпидемиологические) являются неотъемлемой частью деятельности любого лечебного учреждения. Причём такая деятельность должна осуществляться независимо от того, есть ли в медорганизации лицензия по эпидемиологии или нет. Наличие врача-эпидемиолога неразрывно связано с самим фактом функционирования медучреждения (в том числе в той части деятельности, на которую направляются средства ОМС), а не фактом оказания им медпомощи населению. При этом организацию противоэпидемических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций должен осуществлять врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, а в случае их отсутствия – один из заместителей руководителя медорганизации. Кроме того, поскольку на момент рассмотрения дела порядок оказания медпомощи по эпидемиологии не утверждён, отсутствуют требования и критерии порядка лицензирования деятельности по эпидемиологии.

На основании всего вышеизложенного суды пришли к выводу, что оплата труда врача-эпидемиолога за счёт средств ОМС в отсутствие лицензии по эпидемиологии не может считаться нецелевым использованием данных средств.

Заключение и рекомендации

Как видите, с течением времени судебная практика трансформировалась и стала противоположной. В связи с изложенным, наши рекомендации буду предельно конкретными и краткими.

Во-первых, при решении вопроса об оплате труда медработников, уплате страховых взносов и определении источников такой оплаты обращайте особое внимание на положения Тарифных соглашений и Территориальных программ ОМС, действующих в регионе.

Во-вторых, при отсутствии в организации лицензии по эпидемиологии не рискуйте и не выплачивайте за счёт средств ОМС зарплату (а равно страховые взносы на оплату труда) врачу-эпидемиологу и/или его помощнику.

Во всех приведенных в статье примерах речь шла о врачах-эпидемиологах. Но мы хотим подчеркнуть, что такая же ситуация может возникнуть и по отношению к врачам других специальностей в случае отсутствия у медицинского учреждения лицензии на соответствующий вид деятельности. В таких случаях до получения лицензии нельзя оплачивать труд медиков и страховые взносы из средств ОМС.