Верховный Cуд признал незаконным ограничение по направлению на санаторно-курортное лечение исключительно в климатической зоне проживания пациента

1. Дата и наименование судебного решения: Решение Верховного Суда РФ от 16.11.2018 № АКПИ18-1005.
2. Предмет спора: Приказом Минздрава РФ от 07.06.2018 № 321н утвержден Перечень медицинских показаний для санаторно-курортного лечения взрослого населения (далее – Перечень). Данный перечень содержит указания на наименование, форму, стадию, фазу и степень тяжести заболевания, являющегося показанием для санаторно-курортного лечения, а также на курорты и санаторно-курортные организации, в которые осуществляется направление на санаторно-курортное лечение.
   В п. 23 раздела V Перечня предусмотрено, что при таком заболевании, как «сосудистые миелопатии» (в фазе ремиссии с умеренными двигательными, чувствительными нарушениями, при легких расстройствах функции тазовых органов, возможность передвигаться самостоятельно или с помощью средств опоры) показано санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациента, на курортах: 1. бальнеологических с радоновыми, сероводородными, хлоридными натриевыми, йодобромными, кремнистыми термальными водами; 2. грязевых.
   В связи с наличием у истца заболевания, являющегося показанием для направления его на санаторно-курортное лечение в соответствии с п. 23 Перечня, медицинская организация выдала ему справку для получения путевки на санаторно-курортное лечение, в которой в качестве предпочтительного места лечения был указан Краснодарский край. Однако, в связи с тем, что истец проживает в г. Красноярске, Красноярским региональным отделением ФСС РФ ему было отказано в выдаче путевки на лечение в Краснодарский край, поскольку в соответствии с действующим порядком санаторно-курортное лечение истца возможно исключительно в санаторно-курортных организациях в климатической зоне его проживания.
   Истец обратился в Верховный Суд РФ с требованием признать недействующим положение указанного выше п. 23 Перечня, ссылаясь на то, что оно допускает санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях, расположенных исключительно в климатической зоне проживания пациента. А такое ограничение, по мнению истца, не позволяет учесть индивидуальные и конкретные особенности для реабилитации инвалида в нарушение требований Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ).
3. Решение: Верховный Суд РФ удовлетворил иск заявителя частично и постановил признать не действующим положение п. 23 раздела V Перечня в той мере, в какой оно в системе действующего правового регулирования не допускает санаторно-курортное лечение взрослого населения (при наличии соответствующего заболевания) на курортах вне климатической зоны проживания пациента.
4. Основания для принятия или отмены решения: В основополагающем в сфере здравоохранения ФЗ № 323-ФЗ указано, что санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в т.ч. в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах (ч. 3 ст. 40 ФЗ № 323-ФЗ). По смыслу данной нормы, а также исходя из ч. 4 ст. 40 ФЗ № 323-ФЗ и ст. 1 и п. 1 ст. 15 Федерального закона от 23.02.1995 № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах», санаторно-курортное лечение осуществляется санаторно-курортными организациями с применением природных лечебных ресурсов, которое также может проводиться и в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.
   Основные принципы медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение определены Порядком медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256 (далее - Порядок № 256). Из данного порядка следует, что медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляют лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) медицинской организации. Медицинский отбор и направление на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения по месту жительства, которые определяют медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления, в первую очередь для применения природных климатических факторов. При решении вопроса о выборе курорта, помимо заболевания в соответствии с которым больному рекомендовано санаторно-курортное лечение, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах. Больных, которым показано санаторно-курортное лечение, но отягощенных сопутствующими заболеваниями, либо с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, следует направлять в близрасположенные санаторно-курортные учреждения, организации необходимого профиля.
   Из изложенного следует, что место проведения санаторно-курортного лечения определяется лечащим врачом либо врачебной комиссией.
   Из письменного отзыва Минздрава РФ, сообщения главного внештатного специалиста по санаторно-курортному лечению Минздрава РФ, а также медицинской справки для получения путевки по форме № 070/у-04, которая была выдана истцу, усматривается, что пациенты с заболеванием, предусмотренным п. 23 раздела V Перечня могут пройти санаторно-курортное лечение не только в санаторно-курортных организациях климатической зоны проживания пациента, но и на бальнеологических курортах с радоновыми, сероводородными, хлоридными натриевыми, йодобромными, кремнистыми термальными водами и грязевых курортах за пределами климатической зоны проживания пациента.
   Между тем такое толкование не следует из содержания названного п. 23. Существующая в настоящее время неопределенность оспариваемой нормы Перечня порождает неоднозначное ее толкование и применение в нарушение требований ч. 3 ст. 40 ФЗ № № 323-ФЗ.

Комментарии Факультета Медицинского Права:

По нашему мнению, Верховный Суд РФ пришел к верному выводу о том, что установленное в Перечне ограничение по направлению на санаторно-курортное лечение исключительно в санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента является не соответствующим федеральному законодательству.

Указанное связано с тем, что наличие такой нормы может привести к ситуации, когда лица, имеющие право на санаторно-курортное лечение на основании федеральных законов (например, инвалиды, ветераны боевых действий и пр.), фактически не смогут реализовать данное право, если в климатической зоне их проживания отсутствуют соответствующие санаторно-курортные организации. Если же соответствующая санаторно-курортная организация все-таки существует в климатической зоне проживания больного, это тоже не всегда будет означать, что санаторно-курортное лечение в ней позволит достигнуть целей санаторно-курортного лечения, поскольку фактически пациент может нуждаться в лечении в иной климатической зоне с совершенно иными природными ресурсами.

Отметим, что определенная оговорка по поводу нахождения санаторно-курортной организации в климатической зоне проживания больного сделана в Перечне исключительно в отношении жителей районов Крайнего Севера и местностей, приравненных к районам Крайнего Севера. Так, установлено, что для граждан, проживающих в указанных местностях климатическая зона для санаторно-курортного лечения определяется с учетом контрастности климатогеографических условий в целях исключения негативного влияния на общее состояние здоровья пациента (обострение заболевания, усиление тяжести заболевания).

В то же время, Перечень в настоящее время предусматривает ограничение по лечению в санаторно-курортных организациях именно в климатической зоне проживания не только при сосудистых миелопатиях, но и при огромном количестве иных заболеваний в рамках различных разделов Перечня. А если быть точнее – для большинства болезней в Перечне предусмотрено лечение в специализированных санаторно-курортных организации именно в климатической зоне проживания пациента. К таким болезням, в частности, относятся:

• Железодефицитная анемия;
• Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности;
• Тиреотоксикоз [гипертиреоз];
• Рассеянный склероз;
• Паралич Белла;
• Детский церебральный паралич;
• Миопия;
• Атеросклеротическая болезнь сердца;
• Аневризма сердца;
• Неаллергическая астма;
• Гастроеюнальная язва;
• Нефротический синдром;
• Камни в мочевом пузыре;
• Эндометриоз матки.

Аналогичным образом ситуация обстояла и в предыдущем Перечне медицинских показаний для санаторно-курортного лечения взрослого населения, который был утвержден Приказом Минздрава России от 05.05.2016 № 281н и применялся до вступления в силу нового Перечня (т.е. до 13.07.2018).

Полагаем, что принятое Верховным Судом РФ решение по признанию недействительными положений п. 23 раздела V Перечня, предписывающих проходить санаторно-курортное лечение исключительно в климатической зоне проживания, может стать прецедентом для признания недействительными аналогичных положений и по иным болезням, предусмотренным Перечнем.