logo
12 ноября 2021

Кто заплатит за медпомощь сверх объема: судебная практика

logo
Автор:
  • 629
  • 0
медпомощь сверх объема объем предоставления медпомощи
Кто заплатит за медпомощь сверх объема: судебная практика

Медики и страховщики давно спорят в судах, кто должен платить за необходимую пациенту медпомощь, которую тот получил сверх выделенных медорганизации объемов. Проанализировав более ста судебных решений, мы провели обстоятельное исследование различных правовых аспектов этой проблемы, подробно рассмотрели ключевые аргументы судов и выработали рекомендации, которые могут способствовать отстаиванию прав медорганизаций в ходе судебного разбирательства.
Казалось бы, еще в 2018 году Верховный Суд РФ (ВС РФ) поставил точку в подобных спорах, сформулировал однозначный подход к их разрешению в Обзоре судебной практики № 4. На протяжении нескольких лет арбитражные суды руководствовались выводами ВС РФ, однако в последний год наметилась резкая смена подхода, и судебная практика, несмотря на кажущуюся однозначность позиции ВС РФ, пошла отнюдь не по этому «однозначному» пути. Решения судов разделились на два противоположных лагеря. Первые по-прежнему придерживаются позиции ВС РФ и удовлетворяют иски медорганизаций, взыскивая со страховых компаний стоимость медпомощи, оказанной сверх выделенного объема. Вторые, напротив, вопреки подходу ВС РФ встают на сторону страховых компаний, отказывая медорганизациям в иске.

Практика в пользу медицинских организаций

Отправной точкой для формирования устойчивой позиции судов в вопросе о возмещении стоимости медпомощи, оказанной сверх выделенных объемов, стало дело 2014 года. Несмотря на давность этого спора, именно в его рамках были сформулированы ключевые тезисы подхода, который в дальнейшем лёг в основу подавляющего большинства судебных актов.

1. Фабула дела

В январе 2014 года санаторий заключил со страховой компанией договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС. По договору страховая оплачивала только медпомощь, оказанную в пределах выделенных объемов, а при выявлении нарушений была вправе не оплачивать затраты санатория на оказание медпомощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в ТС в соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – закон № 326-ФЗ).

Позже санаторий выставил страховщикам реестры счетов за оказанные медуслуги на сумму свыше 40 млн рублей. По результатам медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля страховая исключила из оплаты почти 17 млн рублей из-за того, что санаторий превысил объемы предоставления медпомощи, установленные решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (ТП ОМС).

Претензии санатория были оставлены без удовлетворения, что привело к судебному спору: тот обратился в Арбитражный суд Республики Дагестан с иском к страховой компании о взыскании 16 млн рублей (с учетом последующего уменьшения размера требований).

2. Судебное разбирательство

2.1. Что было установлено в суде первой инстанции

В ходе рассмотрения дела суд выяснил, что комиссия по разработке ТП ОМС в течение года неоднократно корректировала санаторию плановые объемы предоставления медпомощи за счет ОМС, то уменьшая, то увеличивая их. Согласно пояснениям территориального фонда ОМС (ТФОМС) и председателя комиссии, уменьшенные объемы были доведены до санатория письмами без уведомления о вручении или расписки в сентябре и декабре 2015 года.

Доводы санатория о том, что ему не было известно об уменьшении объемов медпомощи, иначе он перестал бы предоставлять ее за пределами установленных лимитов, суд отклонил. В обоснование своей позиции о том, что санаторий знал, что оказывает медпомощь сверх установленного объема, суд привел следующее:

  • В соответствии с п. 205 действовавших на момент спора Правил ОМС (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) ТФОМС вносит в информационный ресурс сведения об установленных комиссией объемах предоставления медпомощи для медицинских и страховых организаций. В ходе судебного заседания представитель ТФОМС продемонстрировал, что данная информация была размещена на сайте фонда.
  • санаторий не представил суду журнал регистрации входящей корреспонденции, чтобы подтвердить факт неполучения писем об уменьшении объемов медпомощи;
  • доказательств того, что санаторий обращался в комиссию по разработке ТП ОМС в целях перераспределения объемов или с заявлением об оспаривании ее решения, не представлено;
  • многочисленные акты медико-экономического контроля с отмеченной в них причиной (кодом) отклонений позиций к оплате и расшифровкой кода дефекта «5.3.2: предъявление к оплате случаев оказания медпомощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» подписаны и скреплены печатью санатория без возражений и замечаний;
  • санаторий не предоставил доказательства обоснованности превышения объемов медпомощи.

Согласно пп. 6–7 ст. 38 закона № 326-ФЗ предоставление страховой организацией недостающих для оплаты медпомощи средств из нормированного запаса ТФОМС возможно лишь в случае превышения установленного объема средств на оплату медпомощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

2.2. Решения судов первой, апелляционной и кассационной инстанций

Рассмотрев дело, суд первой инстанции пришел к выводу, что страховая обоснованно отказала санаторию в оплате медуслуг, оказанных сверх выделенных объемов, в связи с чем оставил иск без удовлетворения.

Решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 10.07.2017 по делу № А15-6379/2016.

Санаторий обжаловал решение в вышестоящие инстанции, но безуспешно.

Постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2017 № 16АП-3715/2017 по делу № А15-6379/2016 по тем же самым мотивам решение суда первой инстанции оставлено без изменения, а жалоба санатория – без удовлетворения.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 27.02.2018 № Ф08-11018/2017 по делу № А15-6379/2016 выводы нижестоящих судов признаны законными и обоснованными, в иске отказано.

В обоснование решений судов были положены следующие нормативные положения:

  • по договору на оказание и оплату медицинской помощи (ООМП) по ОМС медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках ТП ОМС, а страховая организация – оплатить ее. Оплата осуществляется по установленным тарифам в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС на основании предоставленных реестров счетов и счетов в пределах объемов предоставления медпомощи, установленных решением комиссии по разработке ТП (чч. 2 и 6 ст. 39 закона № 326-ФЗ);
  • оплате за счет ОМС подлежит объем медпомощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой (п. 123 Правил ОМС);
  • в силу п. 2 ч. 3 ст. 39 закона № 326-ФЗ, в соответствии с договором на ООМП страховая обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи. По результатам такого контроля могут быть применены санкции (ст. 41 и п. 10 ст. 40 закона № 326-ФЗ): страховая вправе не оплачивать/оплачивать не полностью затраты медорганизации, требовать возврата средств, уплаты штрафов в размерах, установленных в ТС в соответствии с ч. 2 ст. 41 закона № 326-ФЗ;
  • предъявление к оплате случаев оказания медпомощи сверх распределенного объема является основанием для отказа в оплате (пункт 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) – приложение № 8 к приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230, приложение № 3 к договору, приложение № 17 к ТС на 2015 год).

3. Мнение Верховного Суда РФ

Столкнувшись с отказами во всех инстанциях, санаторий дошел до ВС РФ с кассационной жалобой на принятые судебные акты.

В итоге ВС РФ встал на сторону санатория, отменил все принятые по делу судебные решения и удовлетворил исковые требования в полном объеме.

Определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016.

Принимая такое решение, ВС РФ руководствовался ст. 37 закона № 326-ФЗ, согласно которой договор между медицинской и страховой организациями на оказание и оплату медпомощи по ОМС заключается в интересах застрахованного лица и обеспечивает его право на бесплатное получение медпомощи. В силу ч. 5 ст. 15 закона № 326-ФЗ медорганизация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медпомощи в соответствии с ТП ОМС.

Принципиально важные выводы ВС РФ:

  • возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках ОМС не ставится в зависимость от запланированного объема таких услуг и его превышения;
  • медорганизации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медпомощи;
  • оказание медпомощи сверх объема, выделенного комиссией по разработке ТП ОМС и установленного в договоре со страховой компанией, не освобождает последнюю от оплаты фактически оказанной медпомощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем ТП;
  • предъявляя иск к страховой компании и ТФОМС о взыскании задолженности, медорганизация должна доказать (а страховая – опровергнуть), что:
    • фактически оказанные медуслуги входят в программу ОМС;
    • отсутствуют какие-либо нарушения требований к предоставлению медпомощи;
  • если вышеуказанные факты установлены, подтверждены медорганизацией, не опровергнуты страховой, то медуслуги, оказанные сверх выделенных объемов, подпадают под обеспечение по ОМС и страховая обязана их полностью оплатить.

В рассматриваемом споре страховая отказала в оплате по формальному основанию – превышены объемы, утвержденные решением комиссии по разработке ТП. При этом страховая не оспаривала фактический объем оказанных медуслуг, не доказала, что услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС и что санаторий нарушил требования к их оказанию.

При таких обстоятельствах требование санатория о взыскании со страховой задолженности за оказанные медуслуги является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Решение, вынесенное по итогам спора, попало в Обзор судебной практики ВС РФ № 4 (2018), утв. Президиумом ВС РФ 26.12.2018 (п. 28), что, несомненно, свидетельствует о его значимости и важности.

К слову, ВС РФ ранее уже высказывал схожий подход. См., например: определение ВС РФ от 17.11.2017 № 306-ЭС17-16508 по делу № А12-46344/2016, в котором сформулирован такой вывод: «Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание бесплатной медпомощи в системе ОМС, оказанные в надлежащем порядке застрахованным лицам медуслуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате за счет средств ОМС».

4. Аналогичная судебная практика

Анализ более ста решений кассационных арбитражных судов по аналогичным спорам за последние три года позволяет констатировать, что во всех судебных округах, кроме Московского, практика в подавляющем большинстве случаев следует правовому подходу, сформированному ВС РФ.

Фабула спора, как правило, идентична и представлена следующими ключевыми обстоятельствами дела: между медицинской и страховой организациями заключён договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС; по договору страховщик оплачивает только ту медпомощь, которая оказана пациентам в пределах объемов ТП ОМС, выделенных решением комиссии; медорганизация оказала медпомощь сверх выделенных объемов и направила в страховую реестры счетов на оплату; страховая отказала в оплате, ссылаясь на превышение объемов медпомощи.

Выводы судов во многом цитируют позицию ВС РФ из Обзора судебной практики № 4 (2018) и сводятся к следующему:

  • закон гарантирует оказание бесплатной медпомощи лицам, застрахованным по ОМС;
  • медорганизация не вправе отказать застрахованным в оказании медпомощи в соответствии с ТП;
  • возможность оказания бесплатной медпомощи по ОМС не ставится в зависимость от запланированного объема таких услуг и его превышения;
  • при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и фактов нарушения обязательных требований оказанные медуслуги, несмотря на превышение объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате;
  • закон не возлагает на медорганизацию обязанность обосновывать корректировку объемов медпомощи;
  • выявление факта представления к оплате медпомощи, оказанной сверх выделенного объема, является основанием для обращения страховщика с заявкой в ТФОМС, а не для применения штрафных санкций к медорганизации и отказа в оплате;
  • бездействие страховщика, обладающего исчерпывающей информацией о количестве пациентов, выбравших медорганизацию для оказания специализированной медпомощи, и о поступающих счетах на оплату, признается недобросовестным, так как он не совершает действий, ожидаемых от него как от участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны и содействующего ей;
  • ТФОМС, являясь участником комиссии по разработке ТП ОМС, имея информацию о потребности пациентов в медпомощи и возможность повлиять на распределение объемов, не предпринял действий по защите прав застрахованных по ОМС и оплате оказанной в рамках договора медпомощи;
  • в условиях, когда планируемый по ОМС объем медпомощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медорганизацией такого объема не может быть отнесено к финансовым результатам ее деятельности;
  • медорганизации не должны иметь негативных последствий за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медпомощи.
В качестве судебных актов, обосновывающих вышеизложенную позицию, можно привести: постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 28.12.2020 № Ф01-14938/2020 по делу № А82-24326/2019 (определением ВС РФ от 07.04.2021 № 301-ЭС21-3102 отказано в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам для пересмотра); постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 14.05.2021 № Ф03-1958/2021 по делу № А16-2171/2020; постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 17.05.2021 № Ф04-1884/2021 по делу № А27-12946/2020 (определением ВС РФ от 13.09.2021 № 304-ЭС21-15069 отказано в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам для пересмотра); постановление Арбитражного суда Московского округа от 02.08.2021 № Ф05-17738/2021 по делу № А41-51160/2020; постановление Арбитражного суда Московского округа от 23.04.2021 № Ф05-4377/2021 по делу № А40-66990/2020 (определением ВС РФ от 20.08.2021 № 305-ЭС21-13191 отказано в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам для пересмотра); постановление Арбитражного суда Московского округа от 18.06.2020 № Ф05-4349/2020 по делу № А40-5351/2019; постановление Арбитражного суда Московского округа от 12.02.2020 № Ф05-26166/2019 по делу № А40-80064/2019; постановление Арбитражного суда Московского округа от 04.02.2019 № Ф05-24278/2018 по делу № А40-126662/2018; постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 08.04.2021 № Ф06-2438/2021 по делу № А55-34970/2019; постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26.01.2021 № Ф07-15240/2020 по делу № А26-2156/2020; постановление Арбитражного суда Уральского округа от 09.07.2021 № Ф09-4737/21 по делу № А50-21904/2020; постановление Арбитражного суда Центрального округа от 29.09.2020 № Ф10-3547/2020 по делу № А23-2310/2019 (определением ВС РФ от 28.01.2021 № 310-ЭС20-22096 отказано в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам для пересмотра).

Практика в пользу страховщиков

Несмотря на фундаментальность позиции ВС РФ, появились десятки судебных решений – причем с 2021 года эта тенденция только усиливается – с полностью противоположным подходом. Примечательно, что фактически единственным судебным округом, аккумулирующим подобные решения, является Московский округ. Полагаем, что не последнюю роль в таком распределении практики может играть административный ресурс и, возможно, страховое лобби.

Фабула спора во всех случаях, как правило, полностью аналогична вышеописанной. Общий итоговый вывод судов сводится к следующему: плановая медпомощь, оказанная медорганизацией застрахованным лицам сверх выделенных объемов, не входит в ТП ОМС (т. е. не является страховым случаем), не охватывается заключенным договором на ООМП и не подлежит оплате страховой компанией.

В качестве подтверждающих судебных актов можно привести: постановление Арбитражного суда Московского округа от 30.04.2021 № Ф05-9136/2021 по делу № А40-44737/2020 (определением ВС РФ 12.08.2021 № 305-ЭС21-13129 отказано в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам для пересмотра); постановление Арбитражного суда Московского округа от 08.04.2021 № Ф05-5155/2021 по делу № А40-109603/2020 (определением ВС РФ от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12320 отказано в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам для пересмотра); постановление Арбитражного суда Московского округа от 04.05.2021 № Ф05-8440/2021 по делу № А40-44729/2020 (определением ВС РФ от 18.08.2021 № 305-ЭС21-13196 отказано в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам для пересмотра); постановление Арбитражного суда Московского округа от 07.05.2021 № Ф05-9214/2021 по делу № А40-44289/2020 (определением ВС РФ от 18.08.2021 № 305-ЭС21-13185 отказано в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам для пересмотра); постановление Арбитражного суда Московского округа от 26.08.2021 № Ф05-21502/2021 по делу № А40-155957/2020, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 28.06.2021 № 09АП-29553/2021-ГК по делу № А40-206115/2020, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22.07.2021 № 09АП-35811/2021-ГК по делу № А40-206113/2020 и мн. др., включая десятки апелляционных постановлений, которые в случае кассационного обжалования в Арбитражном суде Московского округа ждёт та же участь.

1. Анализ выводов арбитражных судов Московского округа

Для понимания текущей правовой реальности, складывающейся по вопросу истребования со страховщиков стоимости медпомощи, оказанной сверх выделенных объёмов, разберём наиболее важные выводы, положенные в основу судебных решений.

1.1. «Страховая компания обязана оплачивать оказанную медпомощь за счет средств ОМС только в пределах установленных объемов медпомощи (финансового обеспечения). Ни законом, ни условиями договора на ООМП не предусмотрено право страховой производить оплату медпомощи сверх выделенных объемов. Медорганизация, оказывая такую медпомощь, в одностороннем порядке нарушает условия договора на ООМП».

Действительно, требование того, что медпомощь застрахованному лицу оказывается и оплачивается строго в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения, выделенных решением комиссии ТФОМС, установлено законодательно.

См. закон № 326-ФЗ (п. 1 ч. 2 ст. 39, ч. 5 ст. 39.1), Правила ОМС (п. 121), утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС, а также ее финансового обеспечения (код 1.6.3 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи)), утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Аналогичное требование закреплено в любом договоре на ООМП, на котором основаны правоотношения между медицинской и страховой организациями в сфере ОМС.

Таким образом, решение суда в этой части формально основано на императивных положениях действующего законодательства, а не является субъективным усмотрением судьи. Другой вопрос – насколько подобные нормативные требования не формально, а на деле соответствуют духу и сущности такой категории, как «здравоохранение», не в качестве рыночной сферы медуслуг, а как основной социальной функции и обязательства государства? Насколько они способствуют охране и неущемлению прав россиян на медицинскую помощь по ОМС? Именно поэтому первым шагом для медорганизаций, подающей иск, может стать оспаривание конституционности и признание недействующими данных норм.

Однако здесь медорганизации сталкиваются с преградами. Так, в 2019 году медицинская научно-производственная фирма обратилась в ВС РФ с административным исковым заявлением, в котором просила признать недействующим пункт 5.3.2 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС (утв. приказом Федерального фондаОМС от 28.02.2019 № 36). Данный пункт предусматривал в качестве основания для отказа в оплате «предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС» – аналогичное положение предусмотрено и в действующем Порядке. Как указано в административном исковом заявлении, с 2015 года страховщики и ТФОМС систематически отказывают медорганизации в оплате медпомощи, оказанной сверх объемов, при отсутствии претензий к качеству услуг и несмотря на то, что данная помощь была оказана по направлению врача из государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения. По мнению истца, этим грубо нарушаются права застрахованных лиц, которым медорганизации вынуждены отказывать в предоставлении медпомощи, входящей в базовую программу ОМС. Истец утверждал, что оспариваемое положение фактически допускает случаи неоказания медпомощи в рамках ОМС по причине исчерпания выделенного объема либо несвоевременного ее оказания в связи с постановкой пациента в очередь до выделения дополнительного объема медпомощи или начала нового отчетного периода. Отказывая в оплате медпомощи, оказанной сверх объемов, ТФОМС и страховщики фактически перекладывают на медорганизацию свои бюджетные обязательства.

ВС РФ был категоричен: оспариваемое положение не противоречит нормативным правовым актам высшей юридической силы, а также принципам осуществления ОМС; законом предусмотрены правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медпомощи. В итоге Решением ВС РФ от 11.11.2019 № АКПИ19-729 в удовлетворении административного искового заявления было отказано. Определением Апелляционной коллегии ВС РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569 данное решение было оставлено без изменения.

Вышеизложенное даёт лишь призрачные надежды на то, что оспаривание иных нормативных положений действующего законодательства, прежде всего п. 1 ч. 2 ст. 39, ч. 5 ст. 39.1 закона № 326-ФЗ, п. 121 Правил ОМС (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н), приведет к успеху, ибо настрой высшей судебной инстанции очевиден. Тем не менее отрицать использование таких правовых инструментов нельзя.

1.2. «Ни действующим законодательством, ни условиями договора на ООМП не предусмотрено право медорганизации требовать от страховой компании оплаты медпомощи, оказанной застрахованным лицам сверх выделенных объемов. Медорганизация, заключая договор на ООМП, с его условиями согласилась».

Представляется, что в контексте вышесказанного наличие в договоре на ООМП подобного условия выглядело бы нелогично. Ведь, как мы выяснили, если в силу формальных императивных требований закона оплате подлежит только та медпомощь, которая оказана в пределах выделенных объемов, то откуда в договоре взяться праву медорганизации требовать оплаты медпомощи, оказанной сверх этих самых объемов?

Вместе с тем важно понимать, что в договоре объективно нет и не может быть исчерпывающего перечня прав медорганизаций, которые на практике даже не имеют реальной возможности повлиять на добавление в договор сколь-нибудь значимых условий. Страховая выступит против включения в договор рассматриваемого условия, и медорганизация будет вынуждена подписать договор в том виде, в котором он ей предоставлен (несмотря на принцип свободы договора, провозглашаемый ст. 421 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ)).

В качестве правового основания возможности медорганизации требовать от страховой оплаты медпомощи, оказанной сверх объемов, выступает:

  • гарантированность бесплатного оказания медпомощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая в рамках ТП ОМС и обязанность медорганизации оказать ему помощь (п. 5 ст. 10, ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – закон № 323-ФЗ), пп. 1 и 4 ст. 4, п. 1 ч. 2 ст. 20 закона № 326-ФЗ);
  • заключение договора на ООМП, договора о финансовом обеспечении ОМС исключительно в пользу застрахованного лица в целях реализации его права на бесплатное оказание медпомощи по ОМС (ст. 37 закона № 326-ФЗ);
  • недопустимость отказа застрахованному лицу в оказании медпомощи (чч. 1 и 2 ст. 11 закона № 323-ФЗ, ч. 5 ст. 15 закона № 326-ФЗ);
  • обязанность медорганизации обратиться в ТФОМС с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медпомощи в случае их превышения (абз. 2 п. 157 Правил ОМС);
  • право медорганизации обжаловать заключения страховой компании, (Т)ФОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (подп. 2 п. 1 ст. 20, ст. 42 закона № 326-ФЗ);
  • обязанность страховой обратиться в ТФОМС за предоставлением целевых средств сверх установленного объема из нормированного страхового запаса в случае превышения распределенного объема медпомощи (ч. 7 ст. 38 закона № 326-ФЗ);
  • обязанность ТФОМС вынести решение о предоставлении / об отказе в предоставлении страховой недостающих для оплаты медпомощи средств из нормированного страхового запаса (ч. 6 ст. 38 закона № 326-ФЗ).

Все вышеуказанные положения являются не только основанием для взыскания со страховой стоимости медпомощи, оказанной сверх объема, но, прежде всего, выступают гарантией соблюдения прав застрахованных лиц на своевременное бесплатное оказание медпомощи в рамках ОМС. В этой связи полагаем, что Арбитражный суд Московского округа высказывает очень спорные утверждения о том, что «отсутствие у медорганизации объемов медпомощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медпомощь до момента выделения дополнительного объема»1. Впрочем, как и Девятый арбитражный апелляционный суд, который в своих решениях неоднократно отмечал2 , что медорганизация в таком случае должна перенаправлять пациентов в другие медорганизации для оказания им необходимой медпомощи либо ставить их в очередь («лист ожидания»), что формально не является отказом в оказании медпомощи согласно п. 2.11 ТП госгарантий оказания медпомощи, утв. постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 № 1703-ПП.

Если придерживаться такой позиции, то получится, что медорганизация после превышения выделенных ей объемов фактически перестает предоставлять медпомощь в своих стенах по соответствующему профилю и должна заниматься исключительно информированием пациентов о возможности получения медпомощи в других медорганизациях и их маршрутизацией. Одновременно возникает проблема соблюдения гарантированных законом № 323-ФЗ прав пациента, поскольку во время такого ожидания состояние его здоровья, изначально требующее плановой медпомощи, может потребовать уже экстренного вмешательства.

В связи с изложенным полагаем, что подобная трактовка фактически перекладывает на пациентов и медорганизации ответственность за недостатки при планировании и (или) последующей корректировке объемов выделенной медпомощи в рамках ОМС, а также закрепляет приоритет финансово-бюрократических взаимоотношений между страховщиком и ТФОМС перед потребностями граждан в своевременном оказании медпомощи. Также напомним, что законом возможность оказания медпомощи в рамках ОМС никоим образом не ставится в зависимость от запланированного объема таких услуг и факта его превышения.

1.3. «Достоверно зная о выделенных объемах медпомощи и финансового обеспечения, медорганизация оказывала медпомощь в объемах, не предусмотренных договором. Медпомощь, оказанная сверх объемов, в ТП ОМС не входит, следовательно, к предмету договора не относится».

Во-первых, важно понимать, что на момент обращения гражданина в медорганизацию, последняя объективно может не владеть сведениями о превышении выделенных ей объемов медпомощи, поскольку при каждом таком обращении они не выверяются.

Во-вторых, ни федеральным законодательством, ни базовой, ни ТП ОМС не предусмотрено такое основание для отказа пациенту в медпомощи, как «превышение распределенного объема предоставления медпомощи», равно как не предусмотрено такое основание и для перенаправления в иную медорганизацию к другому врачу. Право застрахованного лица на получение гарантированной медпомощи не ставится в зависимость от объемов ее распределения, и закон не содержит императивных положений о том, что оказанная сверх объемов медпомощь не входит в программу ОМС и не подлежит оплате страховой компанией.

1.4. «Медорганизация, осуществляя предпринимательскую деятельность, должна понимать рисковый характер оказания услуг сверх выделенных объемов. Требуя от страховой оплаты медпомощи, оказанной сверх объемов, медорганизация злоупотребляет правом, пытаясь получить дополнительную прибыль в обход установленной процедуры».

Подобный вывод суда в очередной раз подчеркивает характер современного российского здравоохранения, превращенного из важнейшей социальной функции государства в сферу гражданско-правовых услуг, где во главу угла на практике поставлено не столько гарантированное право пациента на получение медпомощи, сколько рыночные категории «предпринимательский риск» и «дополнительная прибыль. Для анализа судебного тезиса следует обратиться к определению предпринимательской деятельности, под которой понимается самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от выполнения работ или оказания услуг (абз. 3 п. 1 ст. 2 ГК РФ). В этой связи важно, что деятельность медорганизаций по оказанию бесплатной медпомощи пациентам по ОМС не является предпринимательской по своей сути – в отличие от предоставления платных медуслуг. Данный вывод следует из самого понятия ОМС, закрепленного в п. 1 ст. 3 закона № 326-ФЗ, под которым понимается система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи за счет средств ОМС.

Это подтверждается и КоАП РФ, в котором предусмотрены две самостоятельные статьи для юрлиц, нарушающих обязательные требования к соответствующему виду деятельности, – это ст. 19.20 «Осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии)» и ст. 14.1 «Осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии)». При этом для разграничения квалификации действий как составов правонарушений суды исходят из правового статуса юрлица, осуществляющего деятельность. В силу п. 1 ст. 50 ГК РФ все юрлица делятся на преследующие извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности (коммерческие организации) либо не преследующие извлечение прибыли в качестве такой цели и не распределяющие полученную прибыль между участниками (некоммерческие организации). И зачастую медорганизации в сфере ОМС – это бюджетные учреждения, которые в силу прямого указания подп. 8 п. 3 ст. 50 ГК РФ не являются коммерческими организациями. Более того, оказание медпомощи в сфере ОМС по своей сути не подпадает даже под осуществление некоммерческой организацией приносящей доход деятельности в смысле, придаваемом п. 4 ст. 50 ГК РФ.

В данном случае дело даже не столько в правовом статусе медорганизации, которая вполне может быть создана в организационно-правовой форме, например хозяйственного общества (являющегося в силу п. 2 ст. 50 ГК РФ коммерческой организацией). Дело в самом характере меддеятельности в сфере ОМС – она по своему существу не является и не может являться предпринимательской. Поэтому ни о каком «предпринимательском риске» и «дополнительной прибыли» речи здесь идти не может, ибо медорганизация не может получить прибыль, оказывая пациентам бесплатную (!) медпомощь.

Полагаем, что медорганизация, при обращении к ней застрахованного лица за получением медпомощи, думает не о «предпринимательском риске», а об исполнении взятых на себя обязательств по охране здоровья пациентов в системе ОМС. И требуя впоследствии в суде от страховщика оплату фактически оказанной медпомощи, она реализует свое право на возмещение понесенных затрат в рамках регламентированного порядка, а не претендует на «получение дополнительной прибыли в обход предусмотренной процедуры».

1.5. «Объемы медпомощи и средства бюджета, предназначенные для их оплаты, конечны и их распределение в судебном порядке не может носить ретроспективный характер. Ни Комиссия ТФОМС, ни суд не обязаны без ограничений удовлетворять требования медорганизаций, бесконтрольно превышающих установленные объемы медпомощи, так как это означало бы ущемление прав и законных интересов иных медорганизаций, участвующих в системе ОМС».

Приведенный тезис об ограниченности бюджетных средств сводится к общеизвестному «денег нет, но вы держитесь». Утверждение о том, что перераспределение средств в судебном порядке не может носить ретроспективный характер, звучит очень спорно, поскольку производимое в суде восстановление нарушенного/ущемленного права истца в подавляющем большинстве случаев носит именно ретроспективный характер, так как конкретное оспариваемое действие уже состоялось. Соответственно, если суд установит, что фактически оказанная медпомощь неправомерно не оплачена страховщиком, то право медорганизации должно быть восстановлено, а денежные средства – перераспределены. И такое решение будет именно ретроспективным. Отсутствие в бюджете суммы, необходимой для возмещения расходов, не может влиять на результат рассмотрения дела.

В чем именно заключается ущемление прав и интересов иных медорганизаций в сфере ОМС, суд не уточняет, но, видимо, имеет в виду нехватку бюджетных средств, объем которых конечен. Соответственно, если оплатить одной медорганизации медпомощь, оказанную сверх объемов, то произвести аналогичную оплату иным медорганизациям уже не выйдет. Вместе с тем, по собственному утверждению суда, в случае оказания экстренной медпомощи сверх выделенных объемов медорганизация имеет право на ее оплату, и перераспределение средств возможно. Выходит, что в такой ситуации ущемления прав и интересов иных медорганизаций не происходит, хотя конечность бюджета по-прежнему остается. Таким образом, считаем, что оплата одной медорганизации медпомощи, оказанной сверх распределенных объемов, не может приводить к ущемлению прав и законных интересов иных медорганизаций, ибо вопросы перераспределения бюджетных средств, относящиеся к компетенции (Т)ФОМС, и последствия их нехватки не могут перекладываться на медорганизации и пациентов независимо от того, какая медпомощь оказывается – плановая или экстренная.

Выводы и рекомендации

Проведенное исследование показывает, что вопрос взыскания со страховщиков стоимости медпомощи, оказанной сверх установленных объемов, решается неоднозначно. С одной стороны, арбитражные кассационные суды подавляющего большинства округов по-прежнему встают на сторону медорганизаций, руководствуясь при принятии решений позицией ВС РФ, выраженной в Обзоре судебной практики № 4 (2018). С другой – очевидна тенденция смены правового подхода в пользу страховых компаний и отказа медорганизациям в удовлетворении исков. На данный момент такие судебные решения наблюдаются преимущественно в Московском судебном округе, однако в иных округах также начинает прослеживаться подобный подход. Видимо, повсеместное распространение такой практики – лишь вопрос времени. В пользу этого говорит тот факт, что даже та самая коллегия по экономическим спорам ВС РФ, которая три года назад вынесла вошедшее в Обзор № 4 (2018) решение, закрепившее безусловное право медорганизаций на возмещение стоимости оказанной медпомощи, сейчас занимает полностью противоположную позицию и отказывает медорганизациям в пересмотре решений, вынесенных в пользу страховых компаний.

Несмотря на то, что гарантировать принятия однозначного решения по данной категории дел не представляется возможным, постараемся сформулировать важные практические рекомендации, опираясь на которые, медорганизации могут выстроить стратегию взаимодействия со страховой компанией, тактику ведения дела и отстоять свои права и интересы в суде.

  1. Прежде всего при установлении факта превышения выделенных объемов медпомощи медорганизации, согласно абз. 2 п. 157 Правил ОМС, следует обратиться с заказным письмом к страховщику с предложением перераспределить объемы предоставления и финансового обеспечения медпомощи. В письме нужно обосновать необходимость внесения изменений в договор на ООМП (приложив проект допсоглашения) и требовать от страховой исполнить предусмотренную ч. 7 ст. 38 закона № 326-ФЗ, п. 3.5 типового договора о финансовом обеспечении ОМС (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н) обязанность обратиться в ТФОМС с заявлением о выделении из нормированного страхового запаса дополнительных целевых средств на оплату медпомощи сверх установленного объема. Аналогичное письмо следует направить в ТФОМС. Данный пункт особенно касается случаев оказания экстренной и неотложной медпомощи.
  2. В случае принятия комиссией по разработке ТП ОМС решения об отказе в увеличении объемов медпомощи и финансового обеспечения необходимо реализовать предусмотренное подп. 2 п. 1 ст. 20, ст. 42 закона № 326-ФЗ право и письменно оспаривать такое решение, последовательно обосновывая свою позицию.
  3. При подаче иска о взыскании со страховой компании стоимости медпомощи, оказанной сверх выделенных объемов, можно выстраивать свою позицию на основании следующих аргументов:
    • В соответствии с императивными требованиями действующего федерального законодательства (п. 5 ст. 10, ч. 2 ст. 19 закона № 323-ФЗ, п.п. 1 и 4 ст. 4, п. 1 ч. 2 ст. 20 закона № 326-ФЗ) застрахованному лицу при наступлении страхового случая гарантируется бесплатное оказание медпомощи в рамках ТП ОМС.
    • В силу прямого указания ст. 37 закона № 326-ФЗ заключение договора на ООМП и договора о финансовом обеспечении ОМС осуществляется исключительно в пользу застрахованного лица в целях реализации его права на бесплатное оказание медпомощи по ОМС.
    • Ни федеральным законодательством, ни базовой, ни территориальными программами ОМС не предусмотрено такое основание для отказа пациенту в оказании медпомощи, как «превышение распределенного объема ее предоставления», равно как не предусмотрено оно и для перенаправления пациента в иную медорганизацию. Нет в законодательстве и правила, согласно которому оказание медпомощи застрахованному лицу сверх выделенных объёмов не относится к страховым случаям. Возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках ОМС не ставится в зависимость от запланированного объема таких услуг, утвержденного комиссией по разработке ТП ОМС, и факта его превышения. Следовательно, отказ медорганизации застрахованному лицу в оказании медпомощи по мотивам формального превышения выделенного объема не допускается (чч. 1 и 2 ст. 11 закона № 323-ФЗ, ч. 5 ст. 15 закона № 326-ФЗ).
    • На момент фактического обращения гражданина в медорганизацию последняя объективно может не владеть сведениями о превышении выделенных ей объемов медпомощи, поскольку при каждом таком обращении они специально не выверяются. Несостоятелен подход, согласно которому медорганизация после превышения выделенных ей объемов фактически должна перестать оказывать медпомощь в своих стенах по соответствующему профилю и заниматься исключительно постановкой пациентов в «лист ожидания» до выделения дополнительных объемов или начала нового отчетного периода, информированием их о возможности получения медпомощи в других медорганизациях и маршрутизацией. За время такого ожидания состояние здоровья пациента, изначально требующее плановой медпомощи, может потребовать уже экстренного вмешательства.
    • При возникновении спора по поводу факта оказания медпомощи страховая и ТФОМС должны доказать, что такие медуслуги не входят в программу ОМС и что медорганизация нарушила обязательные требования к предоставлению медпомощи. Если будет установлено, что медпомощь оказана без нарушений и входит в программу ОМС, то страховая не может отказать медорганизации в оплате фактически оказанной медпомощи, ссылаясь только на формальное превышение выделенных объемов, и обязана полностью оплатить ее в соответствии с установленными тарифами.
    • Действующее законодательство не возлагает на медорганизацию обязанности обосновывать корректировку объемов медпомощи. Поскольку страховая обладает исчерпывающей информацией о фактах оказанной медпомощи, то ее бездействие не может быть признано добросовестным, так как она не выполняет обязательств, предусмотренных ч. 7 ст. 38 закона № 326-ФЗ и п. 3.5 типового договора о финансовом обеспечении ОМС, т. е. не совершает действий, ожидаемых от нее как от участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны и содействующего ей. ТФОМС, являясь участником комиссии по разработке ТП ОМС и владея исчерпывающей информацией о потребности пациентов в медпомощи, имеет реальную возможность повлиять на распределение объемов медпомощи, но не предпринимает действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС.
    • Ни медорганизация, ни пациенты не могут нести ответственность за то, что при планировании ТП ОМС и (или) последующей корректировке объемов выделенной медпомощи были допущены недостатки. В условиях, когда планируемый объем медпомощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение такого объема медорганизацией не может быть отнесено к финансовым результатам ее деятельности. Обратный подход фактически закрепляет приоритет финансово-бюрократических взаимоотношений между страховщиком и ТФОМС перед потребностями пациентов в оказании медпомощи. Более того, одним из ключевых принципов осуществления ОМС, согласно п. 4 ст. 4 закона № 326-ФЗ, является государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение медорганизацией обязательств по ОМС в рамках базовой программы независимо от финансового положения страховщика.
  1. 1 См. подробнее: постановление Арбитражного суда Московского округа от 06.05.2021 № Ф05-7811/2021 по делу № А40-73056/2020.
  2. 2 См., например: постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 04.08.2021 № 09АП-43495/2021-ГК по делу № А40-32184/2021 и мн. др.
Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии
Задать вопрос