Если бы я знал, то не дал бы согласие на операцию, инъекцию, коррекцию и даже пальпацию, не говоря уже об аускультации

0:05 Способность и неспособность пациента выражать волю

6:02 Who есть бабушка пациента?

10:54 Мама «за», папа «против»

13:55 Неадекватность, спутанное сознание и иная неспособность пациента выразить волю

22:24 Оказание помощи без согласия пациента или его законных представителей

26:43 Если у пациента кома, клиническая смерть или он под общим наркозом (анестезией)

33:07 Пациент с острой болью, экстренная и неотложная медицинская помощь

Способность и неспособность пациента выражать волю

Перейду к довольно-таки многогранному вопросу способности пациента выражать свою волю. Данный термин мы встречаем в той же статье 20 Основ в следующем контексте - медицинское вмешательство в экстренной форме может быть оказано пациенту без его согласия, если он не способен выразить свою волю или отсутствуют его законные представители. Это одно из оснований для оказания медицинской помощи без согласия пациента, к слову совпадающее с основанием для разглашения врачебной тайны без согласия пациента. Данное положение дает нам возможность выделить следующие базовые моменты, нуждающиеся в тщательном разборе:

1. Определение способности пациента выразить волю и какие существуют критерии определения способности выразить волю?
2. Статус и полномочия законного представителя, а, следовательно, настоящий статус родственников  пациента
3. Критерии отличия экстренной и неотложной медицинской помощи

Итак,  способность пациента выразить волю это своего рода сделкоспособность пациента в сфере принятия медицинских решений, которая отличается от классической гражданской сделкоспособности по ряду параметров. Во-первых, оформление согласия и отказа пациента от медвмешательства вряд ли следует квалифицировать как сделку, это скорее документ, реализующий сделку, то есть договорные правоотношения. Во-вторых, договор регулирует отношения по поводу имущественных прав пациента, а ИДС или отказы – отношения по поводу неимущественных прав, то есть сферу нематериальных благ, таких как жизнь и здоровье. Именно поэтому в ИДС не место финансовым вопросам, порядку оплаты медицинских услуг, скидкам при повторном обращении и так далее. Я делаю на этом акцент, так как мы нередко видим такого рода ИДС, в которых про деньги написано гораздо больше чем про само медицинское вмешательство. Ну и наконец существует разница в возрастных полномочиях пациента при оформлении договора и ИДС.

Приступим. Способность пациента выразить волю проще объяснить через обратный термин – неспособность пациента выразить волю. Она бывает 2 видов: социальная неспособность выразить волю и физиологическая.

Первая, то есть социальная или юридическая неспособность выразить волю – это недостижение пациентом определенного законом возраста или недееспособность, признанная судом. Классически возрастом, с которого пациент самостоятельно принимает решения о своем здоровье, является возраст 15 лет и с данного момента воля и желание его законных представителей не имеют юридической силы. Или 16, если пациент болен наркоманией. Или 18, если пациент лечится от наркомании. Или также 18 лет, если пациент является реципиентом органов и тканей. Общая норма, напомню, это 15 лет. И здесь мы видим уже первое отличие от простой гражданской сделкоспособности. Согласно ст. 26 ГК РФ пациенты от 14 до 18 лет самостоятельно заключают сделки, правда с письменного согласия  законных представителей. То есть договор об оказании медицинских услуг пациент подписывает почти самостоятельно с 14 лет, а право оформления ИДС или отказа от медицинского вмешательства он приобретает в лучшем случае с 15 лет.

Что касается совершеннолетних пациентов, то здесь мы можем выделить такие категории пациентов как недееспособные пациенты или ограниченные судом в дееспособности, ну и конечно же простые нормальные дееспособные пациенты. Что касается недееспособных, то законодатель, на мой взгляд, поступил с этой категорией весьма гуманно, так как такие пациенты не абсолютно лишены права воли и имеют право самостоятельно давать согласия и отказы от медицинских вмешательств, если они способны на это по своему состоянию. Если не способны, то это делает их законный представитель – опекун. Что касается заключения договора об оказании медицинских услуг, то это делает только опекун, у недееспособного пациента таких прав нет. Безусловно любой здравомыслящий врач будет скорее опираться на формальную сторону вопроса и оформлять ИДС с опекуном пациента. Однако фактически некоторые недееспособные пациенты могут быть вполне адекватными, несмотря на свою статус, например, в период стойкой ремиссии. Это важно в тех ситуациях, когда мнение пациента и его законного представителя не совпадает, что особенно актуально при оказании экстренной или неотложной медицинской помощи. Представим себе такую ситуацию – пациент хочет получить помощь, притом что пациент вполне адекватный, несмотря на недееспособность, а законный представитель хочет забрать его домой. Врачи в данном случае имеют право опереться и на мнение самого больного, однако это надо правильно оформить, в первую очередь корректно оценить состояние пациента на предмет способности дать такое согласие. Считаю, что наилучшим способом является протокол консилиума врачей, в идеале – с привлечением врача-психиатра или клинического психолога. Хотя сейчас таких ситуация стало чуть меньше, так как пациенты, страдающие легкими психическими расстройствами, получили возможность быть ограниченными в дееспособности, а не только лишенными ее полностью. Статус ограниченно дееспособного сохраняет за пациентом право принимать самостоятельно решения относительно медицинских вмешательств.

Who есть бабушка пациента?

Напомню, что среди прочих был и такой вопрос как: «Может ли бабушка, няня или кто другой подписать ИДС за родителей ребёнка? А если у бабушки нотариальная доверенность»?

Начну с того, что не каждый родственник является представителем пациента и не каждый представитель является законным. Звучит как каламбур, но юридически это именно так. Более того права законного представителя и представителя на основании доверенности сильно отличаются. У каждой группы пациентов будут свои различные категории законных представителей – родители, усыновители, опекуны или попечители. Например, у малолетних (от о 0 до 14 лет) ими являются родители, усыновители или опекуны, у ограниченных в дееспособности – попечители, ну и так далее. У каждого из них свой набор документов, удостоверяющий их полномочия и статус, не буду на этом останавливаться, все равно такую информацию лучше воспринимать в схемах и таблицах. С категориями пациентов и их правами слишком много нюансов, поэтому мы обычно готовим специальные алгоритмы для медицинских организаций, в ролике же я обозначаю только базовые моменты.

Далее - у совершеннолетних дееспособных пациентов не может быть законных представителей, могут быть только представители по доверенности или иному документу. Итак, получается, что бабушка, дедушка, няня и иже с ними не являются законными представителями пациента. Так может ли условная бабушка подписать ИДС за родителей ребёнка? А если у бабушки нотариальная доверенность? Доверенность однако актуальна не только для детей, но и для случаев лечения очень пожилых людей, которые нередко дают доверенность своим детям на ведение всех дел. И фактически врач общается именно с детьми пациентов, так как родители малодоступны в плане адекватности восприятия, например, находятся в сильной деменции и так далее. Законно ли это?

Увы не очень, во-первых,  ФЗ № 323 предоставляет только пациенту или его законному представителю право дачи согласия либо отказа от медицинского вмешательства, то есть представители по доверенности выпадают, они же не являются законными. Однако это еще не все, так как имеются и другие противопоказания. Право человека распоряжаться своей жизнью и здоровьем сугубо личное, оно неотчуждаемо и не может быть передано по доверенности. Это ограничение гражданского законодательства и пару лет назад Минздрав подтвердил наше мнение – на экране Вы видите официальный ответ Минздрава на наш запрос. Нотариусы и не дают таких доверенностей, иногда конечно бывает, но установка в целом точно такая. А генеральные доверенности на все про все в данном случае не имеют юридической ценности, они дают право распоряжаться имущественными правами, но не жизнью и здоровьем.

Таким образом, ИДС или отказы не должны оформляться по доверенности, при этом я допускаю, что суд может спокойно принять такой ИДС и не будет сильно копаться во всех этих правовых тонкостях и нюансах, однако кто знает. Здесь же могут всплыть и вопросы наследства, могут начать серьезно разбираться в том, кто там кого лечил, как и зачем.

С детьми тоже бывают скандалы. Бабушки гнут свою линию, а потом родители устраивают бенц на каком основании ребенку, например, сделали обрезание или удалили аденоиды. То есть вывод такой - нужно оформлять опекунство, однако эта схема очевидно более-менее подходит пожилым людям, страдающих психическими расстройствами, в силу которых их можно признать недееспособными, а вот с детьми сложнее. Для амбулаторного лечения мы сочли возможным разработать специальное согласие на план лечения ребенка, его дает сам родитель, в нем и согласие на определенную схему лечения и одновременно согласие на сопровождение ребенка иными лицами, которые также указываются в ИДС. А вот со стационарной помощью сложнее, считаю, что только законный представитель может дать согласие или соответственно отказ от лечения.

Сделаю некоторые промежуточные выводы:

• Полномочия пациента меняются в зависимости от возраста и категории
• Пациенты юридически неспособные выразить волю имеют право при некоторых условиях давать согласия и отказы от медицинских вмешательств
• Полномочия пациента и его представителя различны при оформлении договора об оказании медицинских услуг и при оформлении согласия или отказа от МВ

Мама «за», папа «против»

Идем дальше, отвечаю на следующий вопрос - Должны ли оба родителя давать согласие на лечение ребенка? И что делать, если один «за», а другой «против»?

В старом законе согласие на медицинское вмешательство в отношении ребенка должны были давать законнЫЕ представителИ, конечно же это было проблематично. По новому закону согласие или отказ дает ОДИН ИЗ законных представителей и данную норму можно и нужно воспринимать буквально. Положения Семейного Кодекса РФ вторят нашему закону о здравоохранении, согласно СК РФ родители имеют равные родительские права и обязанности. Это означает, что как отец, так и мать могут дать согласие или отказаться от медицинского вмешательства. Родители при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства или в суд, это не забота врачей. Конечно же данная норма закона неприменима в условиях экстренной медицинской помощи, но в совокупности содержание всех этих норм дает врачу право учитывать мнение любого из родителей. Но, если, например, один за, а другой против, то в данном случае я считаю, что, исходя из норм о приоритете охраны здоровья детей, врач вправе провести ребенку необходимое медицинское вмешательство, получив согласие от отца, даже если мать будет против. Или соответственно наоборот.

Но бывают еще более казусные ситуации - когда мать ребенка неожиданного заявляет о том, что не согласный с ее мнением мужчина вообще не имеет право голоса, так как он не является отцом ребенка. Эта дилемма конечно актуальна скорее только в экстренных случаях, например, при решении вопроса о проведении реанимации. На данный вопрос можно ответить, зная о презумпции отцовства. Если ребенок родился в зарегистрированном браке, то родительские права отца презюмируются, то есть отцом ребенка всегда считается муж матери ребенка. Также презумпция отцовства действует и в случае рождения ребенка в течение 300 дней с момента расторжения брака или признания его недействительным. Таким образом, если есть информация о браке, то слова женщины о том, что мужчина не отец ребенка не имеют юридического значения, так как оспаривание отцовства возможно исключительно в судебном порядке. Если брака нет, то отцовство может быть установлено только путем подачи соответствующего заявления в орган ЗАГС или в суд. Поэтому голос такого «не установленного отца» не может учитываться. В качестве совета – надо стараться выяснять эти вопросы заранее и проверять документы. Например, это может быть немаловажным при совместных родах или тому подобных детских темах.

Неадекватность, спутанное сознание и иная неспособность пациента выразить волю

Напомню, что помимо социальной была и вторая категория неспособности пациента выражать свою волю - физиологическая неспособность. То есть это простая действительная неспособность пациента понимать значение своих действий. Среди таких состояний можно выделить: неадекватность, спутанное сознание, кому, отсутствие сознания (при общем наркозе), клиническую смерть.

Все эти состояния пациента влекут за собой разные правовые условия принятия решения о медицинском вмешательстве и различные правовые последствия.

Начнем с простой неадекватности. Иногда случается так, что на прием к врачу приходят довольно чудные пациенты, статус которых вызывает у врача объективное опасение. Как его проверить? Я нередко слышу такие ошибочные предположения на этот счет:

1. Надо посмотреть реестр недееспособных – конечно же такого реестра не существует.
2. Надо посмотреть отметку в паспорте – конечно же таких отметок никто не ставит.
3. Надо сделать запрос в психоневрологический диспансер – можно, но никто Вам скорее всего не ответит, ведь это врачебная тайна. Более того, факт диспансерного учета в ПНД еще не говорит о недееспособности.
4. Надо направить пациента к психиатру – можно, но, во-первых, здесь есть ограничения, а, во-вторых, пациент вряд ли оценит такую Вашу инициативу. Да и времени на это может не быть.

Почему так необходимо объективное понимание статуса пациента? Да потому, что сделка согласно нормам ГК РФ, заключенная с лицом, признанным недееспособным, равно как и с лицом, не способным понимать значение своих действий или руководить ими, будет с большой долей вероятности признана судом недействительной.

Если мы говорим об информированном добровольном согласии или информированном добровольном отказе, то о с одной стороны, как я уже говорила, такие документы не являются сделками и на них формально не распространяется действие статьи 177 ГК РФ, на основании которой возможно оспаривание действительности документа. С другой стороны, суд может и с большей долей вероятности применит аналогию закона – поэтому все равно имеется риск признания согласия или отказа недействительным.

А важно это потому что, больные нередко принимают решения, будучи не совсем в адекватном состоянии, например, находясь в ситуации острого развития заболевания, испытывая боль, страх, панику или просто под воздействием наркотических анальгетиков, которые, к примеру, были использованы скорой для купирования болевого синдрома. Потом приходя в себя, некоторые пациенты начинают жалеть о минутной слабости и данном согласии на то или иное медицинское вмешательство. Пациенты, их родственники и адвокаты периодически заявляют о том, что такие согласия недействительны, так как были даны в тот момент, когда пациент был не способен отдавать отчет своим действиям. Конечно это более характерно для сектора платных медицинских услуг, хотя думаю, что деньги здесь играют не ключевую роль.

Но гораздо более проблемный вариант даже не согласия, а отказы пациентов. Такие отказы могут выйти боком врачу и медицинской организации. Например, сегодня пациент отказался от госпитализации, а завтра его родственники обратятся в органы, потому что больному не оказали должную медпомощь и он благополучно умер.

Как минимизировать риски при оформления согласий и отказов в таких случаях? Что можно предложить в таких ситуациях и почему? Почему базируется на нормах закона и судебной практике, с которой я и начну.

Судебная практика по данному вопросу весьма противоречива. Ключевое значение среди доказательств имеют выводы судебной психиатрической экспертизы и записи в медицинской карте пациента.

Начну с наркотических и психотропных препаратов. Некоторые решения основываются на презумпции того, что «в терапевтических дозировках наркотические средства и психотропные вещества не могут привести к каким- либо психическим расстройствам, а соответственно, повлиять на свободу волеизъявления, способность правильно воспринимать окружающую действительность и понимать характер и значение своих действий». Данное мнение было выражено Московским городским судом и даже Верховным судом Российской Федерации в 2018 году (Определение ВС РФ от 30.01.2018 № 24-КГ17-22, Апелляционное определение Московского городского суда от 14.09.2017 № 33-36914/2017 и др.)

Но встречаются и такие формулировки как «сделать однозначный вывод о степени выраженности психоэмоционального состояния, индивидуально-психологических особенностей и их влияния на способность понимать значение своих действий и руководить ими при подписании оспариваемого документа не представляется возможным» (Апелляционное определение Московского городского суда от 18.09.2017 по делу № 33-37432/2017).

Имеются решения, основанные на данных посмертной (!) судебно – психиатрической или судебной психолого – психиатрической экспертизы, подтвердившей, что пациент в силу имеющихся у него заболеваний и принимаемых препаратов в момент совершения сделки не мог понимать значение своих действий и руководить ими (Апелляционное определение Московского городского суда от 10.05.2017 № 33-17638/2017 и др.).

Также встречаются решения о признании сделки недействительной на основании особенностей течения соматического заболевания пациента, то есть пациент не страдал психическим заболеванием и не принимал лекарственные препараты, способные оказать влияние на психику (Апелляционное определение Московского областного суда от 20.07.2016 № 33-15955/2016).

Примечательным является дело, где суд отдал предпочтение данным медицинской документации, а не результатам проведенных экспертиз. В частности, медицинской карте пациента, содержащей запись невролога и лечащего врача отметивших «умеренное оглушение, цефалгический синдром (головную боль) при отсутствии выраженных психических нарушений» (Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 29.11.2016 № ФО3-5529/2016 № А51-8932/2014).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что конечно же результат судебного разбирательства сложнопредсказуем, так как многое зависит от результата судебно-психиатрической экспертизы. Однако что экспертиза, что суды безусловно ориентируются в том числе и на медицинскую документацию пациента, притом иногда даже больше на нее нежели на заключение экспертизы. Поэтому мы рекомендуем перед подписанием ИДС пациента проводить консилиум с участием психиатра, психолога или невролога с оценкой нервно – психического статуса пациента и фиксацией соответствующих результатов в его медицинской карте. В случае отказа пациента от медицинской помощи при наличии угрозы его жизни проведение такого медицинского консилиума и вовсе, на мой взгляд, обязательно перед подписанием отказа от лечения или от госпитализации.

Вывод – когда физиологическая способность пациента выражать свою волю под вопросом и волеизъявление пациента может иметь порок, целесообразно проводить консилиум с оценкой психического состояния пациента. Такой консилиум можно рассматривать как неотъемлемую и необходимую часть установления состояния здоровья пациента, а также определения тактики его дальнейшего медицинского обследования и лечения.

Оказание помощи без согласия пациента или его законных представителей

Предполагаю, что Вы справедливо спросите – «А не проще ли тогда таким консилиумом признать пациента неспособным выразить волю и оказать ему медицинскую помощь, вопреки его отказу, понимая, что его отказ верный путь к смерти и пациент действительно находится не совсем в адекватном состоянии».

Отвечаю – да, это вариант, однако он возможен только при оказании экстренной медицинской помощи для устранения угрозы жизни пациента и, если при этом у такого пациента нет законных представителей. Тогда решение об оказании медицинской помощи также принимается консилиумом, а если собрать консилиум невозможно, то данное решение принимается лечащим или дежурным врачом. То есть можно одним консилиумом зафиксировать физиологическую неспособность пациента выражать волю и решение об оказании ему экстренной медицинской помощи без его согласия. Нередко задают и такой вопрос – «А обязаны ли мы искать законных представителей, когда очевидно, что они есть, например, при оказании медицинской помощи ребенку». Я считаю, что если речь идет об экстренной помощи, то обязанности их искать нет. Если у врача есть однозначное понимание где их найти, куда позвонить, то конечно правильно сделать именно так, но, если малейшее промедление при оказании медицинской помощи ребенку создает еще большую угрозу его жизни, то врачи имеют право принять решение самостоятельно в виду отсутствия законных представителей.

А вот если это неотложная медицинская помощь, то врач не имеет право ничего делать без согласия пациента или его законных представителей. Уточню, что в данном случае я опускаю иные случаи возможного оказания медицинской помощи без согласия пациента, например, оказание недобровольной психиатрической помощи и иные основания. Слева от меня на экране представлен их полный перечень.  

А вот если ситуация пограничная (то есть то ли экстренная, то ли неотложная), то для минимизации рисков можно порекомендовать либо дождаться, когда пациент придет в себя и будет способен выразить волю, либо квалифицировать данную ситуацию как экстренную медицинскую помощь и принять решение вместо него. Полагаю, что тут все крайне индивидуально и в реальном измерении врач сориентируется гораздо более правильно.

Конечно в данной ситуации ключевой вопрос еще и в том а существует ли угроза жизни пациента, то есть какая это помощь – экстренная или неотложная. Я чуть позже в рамках другого вопроса коснусь критериев разделения экстренной и неотложной медицинской помощи. А здесь напомню, что пациент имеет право и на отказ от лечения, но такой отказ надо подстраховать. Во-первых, это должен быть грамотный документированный отказ, а, во-вторых, если пациент отказывается от экстренной или неотложной помощи, то мы крайне рекомендуем делать тот самый протокол консилиума врачей, свидетельствующий о способности пациента на определенный момент времени выражать свою волю, а также фиксирующий факт отказа пациента, несмотря на его информирование о возможных последствиях такого отказа. Безусловно все эти последствия должны быть изложены и в бланке отказа.

Однако надо понимать, что такой отказ, даваемый законным представителем пациента, фактически может стать его билетом в тюрьму, если вследствие  такого отказа наступила смерть пациента, например, смерть ребенка.  Но в рамках настоящего ролика я решила не углубляться в вопросы эвтаназии, отказа от реанимации и иных экстренных и жизнеобеспечивающих вмешательств. Мы неоднократно разбирали эту тему, в частности в очень доступном формате она изложены в рубрике «Диалоги медицины и права» в моем иалоге с главным анестезиологом-реаниматологом Москвы Д.Н.Проценко.

Если у пациента кома, клиническая смерть или он под общим наркозом (анестезией)

Кома, клиническая смерть и общая анестезия влекут за собой различные с юридической точки зрения алгоритмы принятия решений. Начну с общего наркоза. С одной стороны, это такая же физиологическая неспособность пациента выразить волю, с другой стороны – это искусственно созданная плановая ситуация. Относительно немного лет назад было очень много судебных дел, связанных с дополнительными оперативными вмешательствами, проведенными врачами пока пациенты находились под наркозом. Особенно много их было в сфере акушерства и гинекологии, когда врач в ходе плановой гинекологической операции принимал решение, естественно по показаниям, удалить тот или иной дополнительный орган, по сути избавляя женщину от необходимости повторной операции. Однако женщины справедливо заявляли – это мой яичник или это моя матка, поэтому позвольте я сама буду принимать решения удалять ее или нет даже если она сильно в этом нуждается. Последние годы таких дел стало относительно поменьше, но зато они диверсифицировались по различным областям медицины. 

Безусловно врач имеет право брать инициативу в свои руки, но только в целях устранения угрозы жизни пациента, то есть в ходе оказания экстренной медицинской помощи. Такие решения напомню принимаются консилиумом, а если его собрать невозможно, то лично врачом. В иных ситуациях, в т.ч. в неотложных, пациента полагается разбудить, взять согласие, а потом уже что-то делать. Или предусматривать такие варианты «на берегу» и заранее оформлять согласие пациента на возможное самостоятельное изменение врачом по медицинским показаниям намеченного лечения. Конечно оптимально четко расписывать возможные варианты, то есть что теоретически может поменяться. Напомню, что в начале видеоролика я приводила десять критериев полноты ИДС, одним из которых был раздел информации под названием «Вероятность изменения тактики и плана лечения». Это как раз подходит под обсуждаемый случай с наркозом. Я даже приводила соответствующую судебное дело, где пациентка обратилась в суд, потому как во время операции ей была удалена правая доля щитовидной железы, на что она по ее мнению согласия не давала. Напомню, что суд отказал в удовлетворении иска, так как в предварительно полученном ИДС пациентка доверила врачу принимать соответствующие решения в ходе операции, в том числе разрешила выполнять любые медицинские действия, которые он сочтет необходимым.

Далее разберем ситуацию комы и клинической смерти. При наступлении комы врач имеет право принимать решения самостоятельно, а точнее через консилиум, но тоже только в целях устранения угрозы жизни. Все иное или по решению законных представителей или ждать выхода пациента из комы.

У клинической смерти есть свои особенности. Так, согласно статье 66 закона № 323, а также постановлению Правительства РФ № 950 от 2012 года реанимационные мероприятия не проводятся при наступлении клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью, или при наличии признаков биологической смерти человека.

В данном случае норма носит императивный характер и непроведение реанимационных мероприятий при указанных обстоятельствах не должно зависеть ни от воли врача, ни от воли пациента или его родственников. Я понимаю, что большая часть медицинского сообщества боится таких ситуаций и считает гораздо более правильным и безопасным провести реанимацию нежели потом иметь вопросы со следствием и доказывать, что это не эвтаназия и не убийство пациента. Конечно это достаточно скользкая тема, так как неоказание помощи больному действительно уголовно наказуемо. Но закон есть закон, на мой взгляд, основная проблема здесь в том, что не всегда имеются доказательства наличия соответствующего основания для непроведения реанимационных мероприятий. В первую очередь я говорю о пациентах паллиативного профиля, в отношении которых реанимация не проводится при состоянии клинической смерти. Необходимы доказательства наступления клинической смерти именно на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний, то есть прогрессирующее неизлечимое заболевание должно быть достоверно установлено. Имеется некоторая неопределенность в вопросе того, как именно должно быть зафиксировано наличие у пациента такого заболевания, однако я склоняюсь к тому, что такой факт устанавливается консилиумом, а не врачебной комиссией, так как последняя на сегодняшний день юридически не наделена правом признавать заболевание пациента неизлечимым. Желательно, на мой взгляд, указывать в протоколе консилиума также и то, что в случае прогрессирования заболевания, на основании таких-то статей законодательных актов, реанимационные мероприятия не проводятся. С данным протоколом консилиума целесообразно заранее ознакомить и законных представителей пациента или других его родственников, дабы избежать в дальнейшем возможного недопонимания. Если же у пациента нет документально подтвержденного заключения о наличии неизлечимого заболевания, согласно императивной норме, реанимационные мероприятия должны проводиться. Даже если клиническая картина подтверждает инкурабельность больного. Здесь есть много разных нюансов, но данная тема неоднократно разбиралась нами, поэтому не буду повторяться.

Пациент с острой болью, экстренная и неотложная медицинская помощь

Следующий вопрос такой – «Что будет если письменного согласия вообще не было? Да и когда мне было его брать, пациент был с острой болью».

Первую половину вопроса я уже частично освещала, но продолжу. Если ИДС не было, а оно должно было быть, то возможна как минимум административная ответственность, плюс страховая снимет деньги, если обнаружит это упущение. Уголовного состава тут точно нет, если только Вы не решитесь предоставить суду, следствию или органам надзора фальсифицированный вариант ИДС с «подписью» пациента. Но гораздо более насущный вариант – это гражданско-правовая ответственность. Отсутствие ИДС может трактоваться и как ущемление информационных прав пациента, и как нарушение его права на личную неприкосновенность, я уже говорила об этом. И вопрос здесь даже не в том, что пациент не давал согласия, фактически он его дал, придя на прием и открыв рот, подставив руку/ногу/нос, а скорее проблема в том, что его согласие не было информированным, он да был согласен, но не понимал на что. И именно этот фактор и переводит любые даже самые естественные последствия медвмешательства из категории правомерного вреда в категорию противоправного. Собственно я опять повторяюсь, судебная практика по данному поводу уже была ранее в рамках раздела «ИДС как «индульгенция».

А вот что касается острой боли, то этот фактор совершенно не лишает Вас обязанности оформлять ИДС, так как острая боль далеко не всегда является индикатором экстренной медицинской помощи. Например, острая зубная боль редко свидетельствует об угрозе жизни пациента. И даже если ситуация экстренная, то обойтись без ИДС можно только, если пациент не способен выразить свою волю, а этот вопрос я уже разобрала вдоль и поперек, поэтому перехожу к попытке отделить экстренную медицинскую помощь от неотложной. Этот фактор играет существенную роль и только экстренная помощь, напомню, дает право действовать без фактического согласия на то самого пациента или его законных представителей.

Итак, статья 32 Основ законодательства выделяет следующие формы оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная и плановая. Плановую мы оставим в сторонке, а вот определение экстренной и неотложной я все-таки приведу. Как экстренная, так и неотложная согласно нормам закона представляет собой медицинскую помощь, оказываемую при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний за одним лишь отличием в том, что экстренная оказывается при заболеваниях и состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, а неотложная когда нет явных признаков угрозы жизни пациента.

В толковых словарях русского языка четких различий между понятиями экстренный и неотложный нет. Неотложный - тот, который не может быть отложен; срочный. Экстренный - срочный, чрезвычайный, неотложный. То есть жизнь фактически ставит между ними знак равенства, а закон с 2012 года просто чуть ли не лоб в лоб сталкивает эти два понятие. Налицо следующие факты:

• Сложность определения на практике наличия угрозы для жизни
• Острая необходимость четкого описания заболеваний и патологических состояний и признаков, свидетельствующих об угрозе для жизни больного.
• Должен быть механизм определения угрозы

Мало ли что он должен быть, законодатель при разделении этих понятий в 2012 году не счел необходимым предложить сей механизм, поэтому такие решения врачом принимаются каждый раз на глазок, а точнее на свой страх и риск. На мой взгляд, наиболее ключевыми критериями разделения экстренной и неотложной медицинской помощи являются следующие два. Первый – это критерий прямой и явной угрозы жизни. Второй – это временной интервал, в течение которого такая медицинская помощь должна быть оказана: как можно быстрее без отлагательств или все-таки в разумный срок.

Естественно критерий «прямая и явная угроза жизни» нуждается в дополнительной расшифровке, но на законодательном уровне эти моменты до сих пор не проработаны. В Порядке оказания скорой медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н) имеется приблизительный перечень заболеваний и состояний, представляющих угрозу жизни пациента и требующих оказания именно экстренной медицинской помощи

• нарушения сознания;
• нарушения дыхания;
• нарушения системы кровообращения;
• психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
• болевой синдром;
• кровотечения любой этиологии;
• роды, угроза прерывания беременности.
• и др.

Считаем возможным использовать данный, хоть и открытый, но все-таки достаточно «стройный» перечень по аналогии и за пределами оказания скорой медицинской помощи.