
Буквально в конце декабря со мной произошёл случай, который явился катализатором создания данного ролика. Очередной раз в ФБ в личке у меня поинтересовались оказываем ли мы услуги по разработке ИДС, я ответила – «Да конечно». «Сколько стоит?» - «Зависит от количества, нужно смотреть Ваш прейскурант, какие услуги Вы оказываете, планировать перечень необходимых ИДС и так далее». Ну короче все, как всегда. Далее задавший вопрос врач делает паузу на обсудить это с коллегами и начальством и возвращается с таким вот ответом, который я привожу дословно:
«Вот что мне отвечают коллеги на мой призыв разработать ИДС. Форма информированного согласия утверждена Минздравом! Любой разработанный, но не утвержденный Минздравом документ это филькина грамота. Можете составить памятку и предлагать ее прочитать больным (для общего развития). Можете даже просить в ней расписаться, но юридической силы она иметь не будет».
Я отвечаю кратко и доступно: «Глупость полная, форма Минздрава есть только для первичной помощи на 12 медицинских вмешательств и еще парочка, но к Вашему профилю не относится».
Доктор мне отвечает: «Какие же дремучие врачи в большинстве своем. Считают, что грамотное составленное ИДС тоже самое, что и обычное. Причем это заявление наших авторитетных врачей. Их слушает большинство. Подскажите есть ли у нас в России судебные прецеденты, когда пациент выигрывал суд из-за некорректно составленного ИДС?».
И тут я поняла, что пора, мой друг, пора – пора писать ролик, потому как несмотря на нашу постоянную информационную работу в большинстве своем эта тема мало кому известна на должном уровне.
Но получился не ролик, а полноценная видеолекция в 3 частях. В ней я в самом что ни есть доступном и прикладном формате отвечаю на наиболее насущные и живые вопросы (в реальности я затрагиваю даже больше вопросов):
- Существует ли типовая форма ИДС или отказа?
- Обязательно ли использовать форму ИДС, утверждённую приказом Минздрава № 1177н?
- Можно ли использовать другие формы ИДС, а не ту, что утвердил Минздрав?
- Неужели надо сочинять ИДС на 5 страницах, когда в типовой форме пациент и так даёт согласие на всё про всё?
- Как должно выглядеть идеальное ИДС с точки зрения закона?
- Кто должен ставить подпись в ИДС: медсестра, администратор, врач? А если врач то, любой врач или обязательно тот, который непосредственно оказывает медицинское вмешательство?
- Правильно ли я понимаю, что В ИДС надо впихнуть как можно больше информации и тогда в случае проблем не будет ответственности за возможные осложнения и причиненный вред, верно?
- Неужели с пациентом надо подписывать ИДС на каждом приёме или достаточно одного раза?
- Может ли бабушка, няня или кто другой подписать ИДС за родителей ребёнка? А если у бабушки нотариальная доверенность?
- Что будет если письменного согласия вообще не было? Да и когда мне было его брать, пациент был с острой болью.
- Должны ли оба родителя давать согласие на лечение ребенка? И что делать, если один за, а другой против?
- Иногда пациент поступает в больницу в таком состоянии, что его согласие сложно назвать согласием с точки зрения закона. Например, при ОКС или ином остром состояние. Хотя бывают варианты и попроще – пациента привозит скорая и он уже обезболен наркотическими анальгетиками. Он вроде все и соображает, но будет ли все равно такое согласие иметь юридическое значение?
- Может ли пациент отозвать ранее данное согласие на медицинское вмешательство?
- Может ли пациент подписать ИДС в электронной форме?
- Как оформлять ИДС, если пациент слепой или иностранец?
Для удобства имеются автоматические таймкоды, а также полное текстовое сопровождение роликов.
Лекция доступна ТОЛЬКО для подписчиков нашего сайта вне зависимости от категории подписки. Также лекция доступна медицинским организациям, находящимся на нашем юридическом обслуживании (абонентское или безлимитное индивидуальное).
Помимо видеолекции 1 апреля с 15.00 – 16.00 я буду в прямом эфире отвечать на ваши дополнительные вопросы. Задать вопрос и получить доступ к онлайн эфиру возможно только просмотревши видеолекцию. Иначе на ваши вопросы я буду отвечать до ночи))
Оставить заявку на участие в прямом эфире можно по следующим контактам:
- написав нам на почту info@kormed.ru
- позвонив нам по телефону + 7 (495) 789 43 38 или 8 (800) 77 00 728
- оставив заявку через любые доступные с нами каналы связи (FB, TG, VK и др.)
До встречи в эфире!
Итак, видеолекция на нашем сайте доступна ниже:
4:12 Право пациента на физическую неприкосновенность
5:50 Существует ли типовая форма ИДС
7:37 Обязательно ли использовать форму ИДС Минздрава
10:29 Идеальное ИДС с точки зрения закона
19:57 Шаблон критериев информации для разработки корректного ИДС
30:15 ИДС как «индульгенция»
За последние годы на тему правильного оформления добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и отказа от них была написана тонна литературы и прочитано море лекций. В данном случае я даже не про нас. Эту тему затаскали все кому не лень - юристы, врачи, управленцы. И, казалось бы, что же еще можно сказать по данному вопросу и почему я решила посветить данной проблематике аж целый видеоролик. Действительно решила, потому что несмотря на избитость темы нам продолжает поступать множество вопросов, а в судебных и не только делах мы регулярно сталкиваемся с разнообразными ошибками в этой области. Поэтому тема оформления согласий и отказов от лечения хоть и не нова, но как крути крути продолжает оставаться некой терра инкогнита, а скорее минным полем, поэтому сегодня в самом что ни есть доступном и прикладном формате постараюсь ответить на наиболее насущные и живые вопросы. Эти вопросы мы собрали из нашей практики, с них и начну:
- Существует ли типовая форма ИДС или отказа?
- Обязательно ли использовать форму ИДС, утверждённую приказом Минздрава № 1177н?
- Можно ли использовать другие формы ИДС, а не ту, что утвердил Минздрав?
- Неужели надо сочинять ИДС на 5 страницах, когда в типовой форме пациент и так даёт согласие на всё про всё?
- Как должно выглядеть идеальное ИДС с точки зрения закона?
- Кто должен ставить подпись в ИДС: медсестра, администратор, врач? А если врач то, любой врач или обязательно тот, который непосредственно оказывает медицинское вмешательство?
- Правильно ли я понимаю, что В ИДС надо впихнуть как можно больше информации и тогда в случае проблем не будет ответственности за возможные осложнения и причиненный вред, верно?
- Неужели с пациентом надо подписывать ИДС на каждом приёме или достаточно одного раза?
- Может ли бабушка, няня или кто другой подписать ИДС за родителей ребёнка? А если у бабушки нотариальная доверенность?
- Что будет если письменного согласия вообще не было? Да и когда мне было его брать, пациент был с острой болью.
- Должны ли оба родителя давать согласие на лечение ребенка? И что делать, если один за, а другой против?
- Иногда пациент поступает в больницу в таком состоянии, что его согласие сложно назвать согласием с точки зрения закона. Например, при ОКС или ином остром состояние. Хотя бывают варианты и попроще – пациента привозит скорая и он уже обезболен наркотическими анальгетиками. Он вроде все и соображает, но будет ли все равно такое согласие иметь юридическое значение?
- Может ли пациент отозвать ранее данное согласие на медицинское вмешательство?
- Может ли пациент подписать ИДС в электронной форме?
- Как оформлять ИДС, если пациент слепой или иностранец?
Все озвученные вопросы далеко не праздные, так как нарушения в этой сфере впрямую связаны с вопросом ответственности врача и медицинской организации. Как известно, проблемы с пациентом нередко начинаются с подачи им жалобы, претензии или иного письменного обращения непосредственно в клинику либо и в органы надзора, правоохранительные и следственные органы. Мне лично представляется, что глобально все проблемы и конфликты с пациентами можно поделить на три большие части: 1. Недовольство пациентов исходами лечения; 2. Межличностные отношения и нарушение медицинской этики и деонтологии; 3. Реальные юридические сложности принятия врачами тех или иных решений.
Проблемы, связанные с оформлением согласий и отказов пациентов от медицинских вмешательств органично продуцируют все вышеозначенные причины конфликтов, поэтому этот вопрос тем более достоин нашего пристального внимания.
Право пациента на физическую неприкосновенность
Пожалуй, одним из первых вопросов, который встаёт при разборе любого медицинского дела – это вопрос правомерности осуществления самого медицинского вмешательства. В понятие правомерность входит конечно всяко-разно, но сама технология оформления ИДС играет значительную роль. Под технологией я понимаю место, время оформления бланка, его содержание, лиц, подписавших ИДС, притом, как от имени пациента, так и от имени клиники, ну и так далее.
Однако оформление ИДС это далеко не только формальная технология, это и вторжение в самую заповедную категорию прав пациента и гражданина. Я говорю сейчас о конституционных правах. Отсутствие ИДС или его некорректное оформление дает возможность квалифицировать действия врача как ущемляющие право пациента на физическую неприкосновенность со всеми вытекающими отсюда последствиями.
А реплики пациента в суде только подогревают дело. Наверное, каждому из нас доводилось слышать «Да Вы мне этого не говорили. Если бы я знал, что такое возможно, то я бы вообще никогда и ни за что не стал бы делать операцию, инъекцию, коррекцию и даже пальпацию, не говоря уже об аускультации». Но не будем опрометчиво обвинять пациента в потребительском или ином экстремизме. Давайте попробуем объективно взглянуть на ситуацию, а точнее на то как в действительности было оформлено согласие или отказ пациента, поэтому приступим к разбору озвученных ранее вопросов.
Существует ли типовая форма ИДС
Начнем с первого вопроса - существует ли типовая форма ИДС или отказа? Обычно этот вопрос сопровождается припиской такого рода «Если да, то направьте ее пожалуйста».
Не можем, так как фактически Минздравом не утверждена единая типовая форма ИДС на медицинское вмешательство или отказа от него. «Неправда», - воскликните Вы. «А как же формы, утвержденные приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н? Им заодно утвержден и порядок дачи этих самых добровольных согласий и отказов».
Да, конечно же существует такой приказ и мы даже знаем о его существовании, но вот только затрагивает он далеко не все медицинские организации и даже далеко не все медицинские вмешательства. А порядок хоть и есть, но фактически он очень непорядочный, то есть слово порядок есть, а как такого порядка оформления ИДС и отказов нет, так пару слов на тему.
Но самое главное это то, что формы разработаны не под любые МВ, а только под определенные виды медицинских вмешательств, что следует уже из самого названия приказа. А если точнее, то формы касаются только 14 видов МВ, включенных в Перечень, утвержденный Приказом МЗ СР России от 23.04.2012 № 390н. В категорию таких МВ вошел ряд общих манипуляций, а именно:
- Опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза.
- Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация и далее по списку.
- Различные виды исследований, такие как антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, лабораторные, функциональные и даже рентгенологические методы обследования и кое-что еще.
Но чтобы завершить разбор данного приказа, перейдем к след вопросу.
Обязательно ли использовать форму ИДС Минздрава
Отвечаю на следующие два вопросы, объединив их в один раздел, а именно:
- Обязательно ли использовать форму ИДС, утверждённую приказом Минздрава № 1177н?
- Можно ли использовать другие формы ИДС, а не ту, что утвердил Минздрав?
Во-первых, помимо того, что форма согласия касается избранных 14 вмешательств, она еще и предназначена для использования только в рамках первичной медико-санитарной помощи, то есть в ходе оказания амбулаторной медицинской помощи и медицинской помощи в рамках дневного стационара. Таким образом, она не имеет никакого отношения к специализированной, скорой и паллиативной медицинской помощи.
Во-вторых, порядок и форма обязательны только для медицинских организаций, участвующих в реализации программы госгарантий. Это также следует из самого приказа, если конечно читать его внимательно. Поэтому резюме следующее - да Вы должны использовать форму согласия и отказа, утвержденную Приказом Минздрава 1177н, но только если Ваша медицинская организация оказывает бесплатную медпомощь в рамках программы госгарантий, притом именно первичную медико-санитарную помощь и исключительно те самые 14 медицинских вмешательств. Если же Вы не втискиваетесь в узкое прокрустово ложе приказа, то Вам следует работать в соответствии с общими принципами ФЗ № 323. Об этих принципах чуть далее, а в рамках данного вопроса отмечу, что помимо указанных форм Минздрав утвердил аж еще целых две формы согласия, которые тоже можно и нужно использовать в качестве типовых. Это:
- форма ИДС на применение вспомогательных репродуктивных технологий и форма ИДС на проведение операции редукции числа эмбрионов (Приказ Минздрава России от 30.08.2012 № 107н);
- форма ИДС на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины (Приказ Минздрава России от 07.04.2016 № 216н);
Также с давних времен действует приказ Приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19, утвердивший форму ИДС на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. Но приказ был утвержден до вступления в силу Основ законодательства, поэтому данную форму согласия можно использовать, но лучше ее доработать под критерии нового закона. Ну а теперь плавно переходим к тем самым критериям правильного ИДС, которые заложены в действующем законе.
Идеальное ИДС с точки зрения закона
Буквально в конце декабря со мной произошёл случай, который явился катализатором создания данного ролика. Очередной раз в ФБ в личке у меня поинтересовались оказываем ли мы услуги по разработке ИДС, я ответила – «Да конечно». «Сколько стоит?» - «Зависит от количества, нужно смотреть Ваш прейскурант, какие услуги Вы оказываете, планировать перечень необходимых ИДС и так далее». Ну короче все, как всегда. Далее задавший вопрос врач делает паузу на обсудить это с коллегами и начальством и возвращается с таким вот ответом, который я привожу дословно:
«Вот что мне отвечают коллеги на мой призыв разработать ИДС. Форма информированного согласия утверждена Минздравом! Любой разработанный, но не утвержденный Минздравом документ это филькина грамота. Можете составить памятку и предлагать ее прочитать больным (для общего развития). Можете даже просить в ней расписаться, но юридической силы она иметь не будет».
Я уже раздраженная немного под новый год, да и вообще отвечаю кратко и доступно – «Глупость полная, форма Минздрава есть только для первичной помощи на 12 медицинских вмешательств и еще парочка, но к Вашему профилю не относится».
Доктор мне отвечает - «Какие же дремучие врачи в большинстве своем. Считают, что грамотное составленное ИДС тоже самое, что и обычное. Причем это заявление наших авторитетных врачей. Их слушает большинство. Подскажите есть ли у нас в России судебные прецеденты, когда пациент выигрывал суд из-за некорректно составленного ИДС?».
И тут я поняла, что пора, мой друг, пора – пора писать ролик, потому как несмотря на нашу постоянную информационную работу в большинстве своем эта тема мало кому известна на должном уровне. Поэтому мы здесь и сейчас разбираемся в данной теме и я перехожу к следующим вопросам:
- Как должно выглядеть идеальное ИДС с точки зрения закона?
- Неужели надо сочинять ИДС на 5 страницах, когда в типовой форме пациент и так даёт согласие на все про все?
Начну с небольшой предыстории и напомню, что письменная форма согласия и отказа стала обязательной только с 2012 года, то есть с момента вступления в силу нашего базового федерального закона. В старых основах законодательства норма об ИДС была, но письменная форма не регламентировалась. Какие-то особо продвинутые клиники и в то время оформляли согласия и отказы письменно, но большинство не утруждало себя подобной бюрократической ерундой. На тот момент это вполне могло считаться ерундой, потому как отношения врач-пациент были кардинально другими и подписание ИДС воспринималось пациентами скорее негативно как некая формальность, которой не место в межличностных доверительных отношениях врача и пациента. Но после 2012 года все были вынуждены менять свое отношение и подход, однако в те годы к новому формату по-хорошему не были готовы ни клиники, ни пациенты. Пациентам приходилось ласково объяснять что мол это закон такой, а не переложение ответственности с клиники на пациента как подозревали многие, что все в России теперь обязаны, ну и так далее. Какие-то вшивенькие ИДС были разработаны в большинстве клиник и дело, казалось бы, пошло на лад. Поясню, что под вшивенькими я понимаю типовые бланкетные ИДС, в которых пациент дает согласие на все про все и ни на что конкретно, где все умещается на одну страничку в лучшем случае, где нет ни описания сути вмешательства, ни показаний, ни противопоказаний, ни рисков, ни альтернатив, ничего – просто согласен «чиста лечиться», оплату гарантирую и точка.
Если честно, то на тот момент это был неплохой выход – норма закона была как бы соблюдена, пациент не перегружен информацией и бумагами и все было относительно путем. Но времена меняются, конфликты с пациентами и уголовные дела стали почти что нашей данностью и вдруг стало обнаруживаться, что норма закона соблюдена лишь как бы. Почему как бы? Да потому что норма закона не допускает типовых форм ИДС общего содержания. Давайте взглянем на эту норму закона, скажем так, в натуре:
Часть 1 статьи 20 ФЗ № 323: необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
А теперь выделим основные четыре посылы законодателя:
- ИДС должен быть в письменной форме, что уже очевидно.
- ИДС подписывается до медицинского вмешательства.
-
Информация пациенту предоставляется медицинским работником. Отсюда можно сделать ряд выводов – во-первых, что именно медицинским работником, а не администратором, а, во-вторых, что информация не обязательно должна предоставляться лечащим врачом или медицинским работником, который будет проводить саму манипуляцию. Ни один нормативный акт не дает предпосылок для иной версии и даже приказ Минздрава 1177н указывает на то, что информация может предоставляться как лечащим врачом, так и иным медицинским работником. Вся соль в том, что это должен быть компетентный медработник, разбирающийся в преподносимой пациенту информации и способный ответить на возможные вопросы пациента, связанные с предстоящим медицинским вмешательством. Например, я считаю, что информация о заборе крови может преподноситься пациенту процедурной медицинской сестрой.
Здесь же отмечу еще один нюанс – именно этот медицинский работник и ставит подпись в согласии или отказе соответственно. Эта норма сидит в п. 7 части 2 ст. 20 Закона. Делаю на этом акцент, так как мы нередко отлавливаем ИДС только с одной подписью пациента или его законного представителя, то есть без подписи самого медработника. Это происходит как в силу невнимательного отношения к этому вопросу, так и просто в виду заблуждения. Наверное, отчасти логичного заблуждения – зачем нужна подпись врача, если согласие дает пациент, он и ставит подпись. Но закон диктует иное, поэтому отсутствие подписи врача конечно не приводит к ничтожности документа, но все-таки его юридическая значимость может быть поставлена под сомнение. Плюс ко всему надо не забывать, что доказательства судом оцениваются в совокупности, поэтому таких недочетов лучше избегать. Но возвращаюсь к критериям ИДС с точки зрения закона.
-
Информация должна быть предоставлена медицинским работником в доступной форме и в полном виде. Очень интересное положение, особенно про полноту информации, но сперва о доступности. Этот критерий крайне субъективен, ведь пациенты нередко даже очень сильно адаптированную версию медицинской информации воспринимают, мягко говоря, с трудом, да и просто мимо. Я ничего не понимал, я ведь не врач, конечно согласие подписал, а что мне оставалось делать? Ситуация явно жизненная. Поэтому информация должна быть изложена максимально по формату «для чайников», а использованные медицинские термины расшифрованы и разъяснены.
Переходим, пожалуй, к самому проблемному критерию – полнота информации, предоставляемой пациенту. В чем вешать будем, с чем сравнивать? Ведь понятие «полной информации» можно извратить до абсурда и расценить почти любое даже полное ИДС как несоответствующее закону, например, по причине того, что в нем не указано редкое осложнение из категории «один на миллион». Ну ведь правда не указано, а ведь осложнение теоретически может быть, так почему же пациент был лишен полной информации? Но справедливости ради отмечу, что органы надзора так не придираются, а пациента, следствие и суд интересует информация, только относимая к конкретному случаю лечения пациента. То есть, если Ваш пациент попал в тот самый «один на миллион», то в этой части проблемы могут быть. С учетом того, что включить все-все в ИДС совершенно невозможно, выходит так, что даже самое полное ИДС это все равно своего рода рулетка.
Тем не менее, какие же критерии информации все-таки следует заложить в ИДС?
Шаблон критериев информации для разработки корректного ИДС
Вернувшись к положениям базового закона, выделим следующие блоки информации: информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Однако помимо 20 статьи мы еще немного подсобрали нормы закона, иных нормативных актов, судебную практику и вывели следующие 10 блоков информации, которые мы заполняем всегда при разработке ИДС. Назову их:
- Причина проведения МВ - то есть показания к медицинскому вмешательству, диагноз пациента в связи с которым, проводится диагностика, лечение и так далее. Можно изначально сделать варианты МКБ-шных диагнозов с возможностью выбора путем проставления галочки в нужном месте, если конечно в Вашем случае могут быть варианты. Но информацию о диагнозе можно и не указывать в ИДС, а делать отсылку к медкарте, в ней также знакомя пациента с диагнозом под подпись.
- Описание сути МВ, методы и этапы МВ – что из себя представляет медицинское вмешательство, описание его методики, включая этапы, например, анестезия, разрез и так далее.
- Цель МВ - для чего оно проводится, например, в целях восстановить зрительные функции, ликвидировать такие-то и такие-то симптомы заболевания, в целях улучшения качества жизни пациента.
- Противопоказания к МВ (относительные и абсолютные).
- Риски при проведении МВ (какие возможны осложнения и последствия).
- Возможные варианты МВ - альтернативные методы лечения, их потребительская ценность и равнозначность/не равнозначность выбранному медицинскому вмешательству.
- Предполагаемый результат МВ – в чем он обычно выражается (восстановление зрения, иное) и через какой период времени он наступит (сразу же или через какое-то время, постепенно, иное). Фраза про невозможность гарантировать только лишь положительный медицинский результат в связи со спецификой медицинской деятельности, а также отсутствие вторичного заболевания через какое-то период времени (если это в Вашем случае возможно).
-
Описание послеоперационной симптоматики (осложнений), с которой пациенту следует немедленно обратиться к врачу.
Обычно, когда я обозначаю на лекциях данный пункт в зале поднимается шум и начинаются обвинения в том, что мы юристы совсем потеряли голову в крючкотворстве и что при таком подходе каждое ИДС будет страниц на 5. «Да, так оно где-то и получается», - отвечаю я спокойно, «хотя бывает больше/меньше, все зависит от специфики манипуляции и повторяю, что описание послеоперационной симптоматики и иных возможных осложнений действительно необходимо включать в текст ИДС». Чтобы не быть голословной приведу примеры из судебной практики.
Решение Омского областного суда от 21.05.2014 по делу № 33-3151/2014:
Рассказываю обстоятельства дела:
Долготович В.Б. обратился в суд с иском к БУЗ Омской области «Областная клиническая больница» о взыскании неустойки, упущенной выгоды, компенсации в возмещении морального вреда. Иск судом первой инстанции был частично удовлетворен, однако больница подала апелляционную жалобу, но суд второй инстанции оставил дело в силе, рассудив, что пациент был прав.
Какая же фабула дела?
Истец находился на лечении в БУЗОО «Омская клиническая больница» в связи с проведением коронарографии, после которой возникли болевые ощущения в области правого бедра. Несмотря на это надлежащих мер в лечебном учреждении предпринято не было и после выписки болевые ощущения не проходили, в связи с чем истец был доставлен в БУЗОО «ГК БСМП №1», где проведено оперативное вмешательство. Истец полагает, что медицинская услуга при проведении коронарографии проведена некачественно.
Истец ссылался на свою неосведомленность о причинах болевого синдрома в правой паховой области, на неполноту предоставленной врачами информации относительно мероприятий, которые были необходимы после коронарографии. При этом от пациента было получено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, однако изучив его коллегия судей отметила, что приведенная в данном документе информация имеет общий характер, безотносительно конкретных неблагоприятных последствий, которые могут возникнуть у пациента вследствие проведения конкретной медицинской процедуры. Суд отметил, что пациенту не была представлена достаточная информация о клинических проявлениях пункции, их опасности, о необходимости послеоперационного контроля хирургом по месту жительства. Однако информация о последствиях пункции являлась обязательной для разъяснения, в том числе с целью надлежащего осуществления пациентом самоконтроля за динамикой своего состояния, а также своевременного адекватного реагирования (обращение за медицинской помощью) на начальном этапе развития осложнения в виде гнойной раны.
Поэтому с опорой на ФЗ № 323 и Закон о защите прав потребителей судебная коллегия оставила в силе решение суда первой инстанции.
Возвращаюсь к нашим баранам - если Вы еще не потеряли нить моего повествования, то обратили внимание на то, что из 10 обещанных блоков информации для ИДС я пока что рассказала о 8. Называю последние 2, сначала 9.
-
Вероятность изменения тактики и плана лечения – существует ли вероятность того, что, например, во время проведения операции что-то пойдет не по намеченному пути и придется менять тактику лечения. Что именно? Потребует ли это увеличение стоимости лечения? Это актуально, например, для случаев, когда пациент находится под общей анестезией, то есть неспособен выразить волю и взять его согласие физически невозможно или, когда просто меняется план лечения и нередко пациенты предъявляют претензии, особенно в сфере оказания платных медицинских услуг, так как такие изменения обычно влекут за собой и удорожание услуг. Поэтому вывод - зачем иметь проблемы, если их можно не иметь?
Здесь также приведу некоторую судебную практику.
Апелляционное определение Саратовского областного суда от 05.04.2016 по делу № 33-111/2016:
Пациентка обратилась в суд, потому как во время операции ей была удалена правая доля щитовидной железы, на что, по мнению истца, она согласия не давала.
Суд отказал в удовлетворении иска. Выводы суда основаны на 4 фактах:
- От пациентки было получено письменное информативное согласие на операцию по удалению щитовидной железы (гемитириоидэктомия), однако без указания, какой именно доли щитовидной железы. Но пациентка была предупреждена в ИДС, что объем операции мог варьироваться и окончательный выбор объема оперативного вмешательства корректируется во время операции. В ИДС было указано, что в случае возникновения необходимости проведения другого вмешательства, исследования или операции, пациентка доверяет врачу принять соответствующее решение и доверяет выполнять любые медицинские действия, которые он сочтет необходимым.
- Действия клиники по удалению правой доли щитовидной железы были обоснованы протоколом операции и результатами цитологического и гистологического исследований, что подтверждается судебно-медицинской экспертизой.
- Оказанные медицинские услуги соответствуют требованиям стандартов оказания медицинской помощи.
-
Факт неблагоприятного исхода медицинского вмешательства судом не установлен.
Поэтому как итог – пациентка не смогла доказать противоправность действий клиники.
Ну и наконец-то мы доползли до десятого последнего 10 раздела информации для ИДС:
-
Что будет, в случае отказа от МВ.
Согласно нормам закона возможные последствия отказа пациента от медвмешательства должны быть отражены в форме отказа. Мы пошли по пути разработки бланка 2 в 1, не стали делать зеркальные формы согласия и отказа. Наш вариант бланка предполагает, что пациент может как согласиться, так и отказаться от проведения медицинского вмешательства.
Ну и конечно же в бланке согласия-отказа должна быть и пустая строка, в которую можно вписать какие-то индивидуальные особенности при лечении пациента, зафиксировать ответ на его возможные вопросы, ну и так далее. К слову, такая графа может со временем очень даже пригодиться, подробности опустим, скажу только, что надо крайне тщательно следить за копиями документов, которые предоставляются пациенту.
Итак, мы обсудили все 10 блоков информации для разработки ИДС, однако несмотря на все вышесказанное я все равно нередко слышу от врачей возражения такого плана – мол, не надо все это писать, на самом деле достаточно всю эту информацию разъяснять пациенту устно, а согласие подписывать в облегчённом формате. Конечно можно, но вот только вряд ли стоит. Устное информирование доказать практически невероятно, тем более, что пациент скорее всего будет яро отрицать этот факт. Ну и к тому же судебная практика, а особенно последних лет показала правовую несостоятельность типовых бланков согласий. Я уже приводила примеры, но для верности приведу еще некоторые аргументы и судебную практику из разряда тяжелой артиллерии.
ИДС как «индульгенция»
Весьма показательным в обсуждаемом вопросе является Постановление суда кассационной инстанции Кемеровского областного суда от 19.02.2018 по делу № 4Г-13/2018.
Пациентка смогла обжаловать решения судов двух предыдущих инстанций, в которых суды отказали ей в удовлетворении иска. Причиной отказа послужила экспертиза, установившая, что проблемы, возникшие с ее здоровьем по результатам лечения в стоматологической клинике, являлись не результатом некачественной медицинской помощи, а допустимыми осложнениями после проведенных ей медицинских вмешательств.
Однако кассационная инстанция отменили предыдущие решения в виду того, что данные суды не учли доводы пациентки о том, что она не был проинформирована о таких возможных осложнениях в порядке, установленном ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ.
То есть судом и экспертизой было установлено, что возникшие у пациента осложнения были допустимыми после проведенного медицинского вмешательства и все было бы хорошо и законно, если бы пациент знал об этом заранее. Тогда бы данное им согласие на медицинское вмешательство действительно являлось бы информированным и добровольным, а так получается, что пациент дал его вслепую, не имея полноценного представления о том, на что он соглашается
Ну и наконец на закуску - Определение Верховного суда Российской Федерации от 27 марта 2018 года № 5-КГ18-15. Оно имеет фактически идентичный посыл о том, что следует исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках медицинской услуги и что на медицинскую организацию ФЗ № 323 и Законом о защите прав потребителей возложена обязанность своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о медуслугах, обеспечивающую возможность их компетентного выбора пациентом, в частности это информация о характере медицинской помощи, наличии противопоказаний для нее, степени вероятности достижения желаемого результата и о риске неблагоприятных последствий. Верховный суд отменил решения судов первых двух инстанций и направил дело на новое рассмотрение.
Мораль сей басни такова – формальный подход к информированию пациента и подписанию ИДС вряд ли допустим в наше время, особенно учитывая накал страстей по уголовным делам. Однако иногда из правильного посыла можно сделать абсолютно неправильный вывод. Например, меня часто спрашивают – «Получается, что в ИДС надо впихнуть как можно больше информации и тогда в случае проблем не будет ответственности за возможные осложнения и причиненный вред, правильно ведь?».
Нет, неправильно. Конечно же ИДС не освобождает полностью врача или клинику от ответственности и не дает право делать все, что угодно. В случае наступления каких-либо осложнений после медицинского вмешательства, такие последствия, если пациент не был о них проинформирован и не давал соответствующего согласия, «по умолчанию» будут просто трактоваться как противоправный вред. Поясню свою мысль. Очевидно, что не любой причиняемый в медицине вред является противоправным, а, следовательно, наказуемым. У пациентов ведь нередко возникают различного рода осложнения и естественные неблагоприятные исходы, им больно, плохо и так далее. Например, в ходе проведения сердечно-легочной реанимации пациенту могут сломать ребро, но вряд ли данный вред следует считать противоправным и подлежащим компенсации. Положения Гражданского Кодекса дают нам возможность конечно достаточно условно но все-таки разделить вред на две категории - правомерный и противоправный, при это по общей норме ГК РФ только противоправный вред является основанием для компенсации. Границы правомерного и неправомерного вреда очень размытые, но одним из критериев является информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Таким образом, ИДС хоть и защищает, однако не спасает от неправомерных действий. ИДС это своего рода «индульгенция» от обвинения в естественных, известных современной медицинской науке, осложнениях и неблагоприятных последствиях медицинского вмешательства. И уж тем более согласие у пациента можно взять не на все на свете. Кто-то ошибочно полагает, что раз пациент дал согласие и был предупрежден обо всех возможных последствиях своего решения, то можно делать почти все что угодно, так как это уже зона ответственности самого пациента. Предполагаю, что это заблуждение основано на норме ГК РФ, согласно которой в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе и с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества. Во-первых, в возмещении вреда может быть отказано, а не должно быть отказано, что согласитесь, как говорят в Одессе, - две большие разницы. Во-вторых, диспозиция статьи гласит о том, что такие действия в любом случае не должны нарушать нравственные принципы общества. Классическим здесь примером, на мой взгляд, является ситуация, когда пациент дал согласие на ампутацию руки или иного органа без медицинский показаний. Считаю, что суд скорее всего возложит на медицинскую организацию обязанность возместить такой вред, так как действия врачей явно нарушали нравственные принципы общества. Если же было выполнено стандартное медицинское вмешательство, которое, однако привело к естественным осложнениям и неблагоприятным последствиям, то в возмещении вреда может быть отказано (и будет скорее всего), если с пациентом было оформлено полноценное информированное добровольное согласие с описанием возможных рисков и последствий. Таким образом, каждый случай будет разбираться судом индивидуально, исходя из обстоятельств дела, обоснованности медицинского риска, правильности выполнения манипуляции, других факторов и конечно же информированности пациента.
Нередко возникаю вопросы и подобного плана – «Пациенты часто «подмахивают» ИДС не глядя, насколько это важно ведь пациент может в дальнейшем сказать, что он его не читал, а подписал потому что фактически не было иного выбора». Вы правы и большая часть пациентов действительно «подмахивает» ИДС не глядя, однако это не проблема медицинских организаций или врачей. Важно, что написано в информированном согласии, то есть его содержание. Однако в данном случае важен еще и другой критерий – способность пациента выражать свою волю, то есть насколько пациент при подписании согласия или отказа был вообще способен его дать, осознать и подписать.
0:05 Способность и неспособность пациента выражать волю
6:02 Who есть бабушка пациента?
10:54 Мама «за», папа «против»
13:55 Неадекватность, спутанное сознание и иная неспособность пациента выразить волю
22:24 Оказание помощи без согласия пациента или его законных представителей
26:43 Если у пациента кома, клиническая смерть или он под общим наркозом (анестезией)
33:07 Пациент с острой болью, экстренная и неотложная медицинская помощь
Способность и неспособность пациента выражать волю
Перейду к довольно-таки многогранному вопросу способности пациента выражать свою волю. Данный термин мы встречаем в той же статье 20 Основ в следующем контексте - медицинское вмешательство в экстренной форме может быть оказано пациенту без его согласия, если он не способен выразить свою волю или отсутствуют его законные представители. Это одно из оснований для оказания медицинской помощи без согласия пациента, к слову совпадающее с основанием для разглашения врачебной тайны без согласия пациента. Данное положение дает нам возможность выделить следующие базовые моменты, нуждающиеся в тщательном разборе:
- Определение способности пациента выразить волю и какие существуют критерии определения способности выразить волю?
- Статус и полномочия законного представителя, а, следовательно, настоящий статус родственников пациента
- Критерии отличия экстренной и неотложной медицинской помощи
Итак, способность пациента выразить волю это своего рода сделкоспособность пациента в сфере принятия медицинских решений, которая отличается от классической гражданской сделкоспособности по ряду параметров. Во-первых, оформление согласия и отказа пациента от медвмешательства вряд ли следует квалифицировать как сделку, это скорее документ, реализующий сделку, то есть договорные правоотношения. Во-вторых, договор регулирует отношения по поводу имущественных прав пациента, а ИДС или отказы – отношения по поводу неимущественных прав, то есть сферу нематериальных благ, таких как жизнь и здоровье. Именно поэтому в ИДС не место финансовым вопросам, порядку оплаты медицинских услуг, скидкам при повторном обращении и так далее. Я делаю на этом акцент, так как мы нередко видим такого рода ИДС, в которых про деньги написано гораздо больше чем про само медицинское вмешательство. Ну и наконец существует разница в возрастных полномочиях пациента при оформлении договора и ИДС.
Приступим. Способность пациента выразить волю проще объяснить через обратный термин – неспособность пациента выразить волю. Она бывает 2 видов: социальная неспособность выразить волю и физиологическая.
Первая, то есть социальная или юридическая неспособность выразить волю – это недостижение пациентом определенного законом возраста или недееспособность, признанная судом. Классически возрастом, с которого пациент самостоятельно принимает решения о своем здоровье, является возраст 15 лет и с данного момента воля и желание его законных представителей не имеют юридической силы. Или 16, если пациент болен наркоманией. Или 18, если пациент лечится от наркомании. Или также 18 лет, если пациент является реципиентом органов и тканей. Общая норма, напомню, это 15 лет. И здесь мы видим уже первое отличие от простой гражданской сделкоспособности. Согласно ст. 26 ГК РФ пациенты от 14 до 18 лет самостоятельно заключают сделки, правда с письменного согласия законных представителей. То есть договор об оказании медицинских услуг пациент подписывает почти самостоятельно с 14 лет, а право оформления ИДС или отказа от медицинского вмешательства он приобретает в лучшем случае с 15 лет.
Что касается совершеннолетних пациентов, то здесь мы можем выделить такие категории пациентов как недееспособные пациенты или ограниченные судом в дееспособности, ну и конечно же простые нормальные дееспособные пациенты. Что касается недееспособных, то законодатель, на мой взгляд, поступил с этой категорией весьма гуманно, так как такие пациенты не абсолютно лишены права воли и имеют право самостоятельно давать согласия и отказы от медицинских вмешательств, если они способны на это по своему состоянию. Если не способны, то это делает их законный представитель – опекун. Что касается заключения договора об оказании медицинских услуг, то это делает только опекун, у недееспособного пациента таких прав нет. Безусловно любой здравомыслящий врач будет скорее опираться на формальную сторону вопроса и оформлять ИДС с опекуном пациента. Однако фактически некоторые недееспособные пациенты могут быть вполне адекватными, несмотря на свою статус, например, в период стойкой ремиссии. Это важно в тех ситуациях, когда мнение пациента и его законного представителя не совпадает, что особенно актуально при оказании экстренной или неотложной медицинской помощи. Представим себе такую ситуацию – пациент хочет получить помощь, притом что пациент вполне адекватный, несмотря на недееспособность, а законный представитель хочет забрать его домой. Врачи в данном случае имеют право опереться и на мнение самого больного, однако это надо правильно оформить, в первую очередь корректно оценить состояние пациента на предмет способности дать такое согласие. Считаю, что наилучшим способом является протокол консилиума врачей, в идеале – с привлечением врача-психиатра или клинического психолога. Хотя сейчас таких ситуация стало чуть меньше, так как пациенты, страдающие легкими психическими расстройствами, получили возможность быть ограниченными в дееспособности, а не только лишенными ее полностью. Статус ограниченно дееспособного сохраняет за пациентом право принимать самостоятельно решения относительно медицинских вмешательств.
Who есть бабушка пациента?
Напомню, что среди прочих был и такой вопрос как: «Может ли бабушка, няня или кто другой подписать ИДС за родителей ребёнка? А если у бабушки нотариальная доверенность»?
Начну с того, что не каждый родственник является представителем пациента и не каждый представитель является законным. Звучит как каламбур, но юридически это именно так. Более того права законного представителя и представителя на основании доверенности сильно отличаются. У каждой группы пациентов будут свои различные категории законных представителей – родители, усыновители, опекуны или попечители. Например, у малолетних (от о 0 до 14 лет) ими являются родители, усыновители или опекуны, у ограниченных в дееспособности – попечители, ну и так далее. У каждого из них свой набор документов, удостоверяющий их полномочия и статус, не буду на этом останавливаться, все равно такую информацию лучше воспринимать в схемах и таблицах. С категориями пациентов и их правами слишком много нюансов, поэтому мы обычно готовим специальные алгоритмы для медицинских организаций, в ролике же я обозначаю только базовые моменты.
Далее - у совершеннолетних дееспособных пациентов не может быть законных представителей, могут быть только представители по доверенности или иному документу. Итак, получается, что бабушка, дедушка, няня и иже с ними не являются законными представителями пациента. Так может ли условная бабушка подписать ИДС за родителей ребёнка? А если у бабушки нотариальная доверенность? Доверенность однако актуальна не только для детей, но и для случаев лечения очень пожилых людей, которые нередко дают доверенность своим детям на ведение всех дел. И фактически врач общается именно с детьми пациентов, так как родители малодоступны в плане адекватности восприятия, например, находятся в сильной деменции и так далее. Законно ли это?
Увы не очень, во-первых, ФЗ № 323 предоставляет только пациенту или его законному представителю право дачи согласия либо отказа от медицинского вмешательства, то есть представители по доверенности выпадают, они же не являются законными. Однако это еще не все, так как имеются и другие противопоказания. Право человека распоряжаться своей жизнью и здоровьем сугубо личное, оно неотчуждаемо и не может быть передано по доверенности. Это ограничение гражданского законодательства и пару лет назад Минздрав подтвердил наше мнение – на экране Вы видите официальный ответ Минздрава на наш запрос. Нотариусы и не дают таких доверенностей, иногда конечно бывает, но установка в целом точно такая. А генеральные доверенности на все про все в данном случае не имеют юридической ценности, они дают право распоряжаться имущественными правами, но не жизнью и здоровьем.
Таким образом, ИДС или отказы не должны оформляться по доверенности, при этом я допускаю, что суд может спокойно принять такой ИДС и не будет сильно копаться во всех этих правовых тонкостях и нюансах, однако кто знает. Здесь же могут всплыть и вопросы наследства, могут начать серьезно разбираться в том, кто там кого лечил, как и зачем.
С детьми тоже бывают скандалы. Бабушки гнут свою линию, а потом родители устраивают бенц на каком основании ребенку, например, сделали обрезание или удалили аденоиды. То есть вывод такой - нужно оформлять опекунство, однако эта схема очевидно более-менее подходит пожилым людям, страдающих психическими расстройствами, в силу которых их можно признать недееспособными, а вот с детьми сложнее. Для амбулаторного лечения мы сочли возможным разработать специальное согласие на план лечения ребенка, его дает сам родитель, в нем и согласие на определенную схему лечения и одновременно согласие на сопровождение ребенка иными лицами, которые также указываются в ИДС. А вот со стационарной помощью сложнее, считаю, что только законный представитель может дать согласие или соответственно отказ от лечения.
Сделаю некоторые промежуточные выводы:
- Полномочия пациента меняются в зависимости от возраста и категории
- Пациенты юридически неспособные выразить волю имеют право при некоторых условиях давать согласия и отказы от медицинских вмешательств
- Полномочия пациента и его представителя различны при оформлении договора об оказании медицинских услуг и при оформлении согласия или отказа от МВ
Мама «за», папа «против»
Идем дальше, отвечаю на следующий вопрос - Должны ли оба родителя давать согласие на лечение ребенка? И что делать, если один «за», а другой «против»?
В старом законе согласие на медицинское вмешательство в отношении ребенка должны были давать законнЫЕ представителИ, конечно же это было проблематично. По новому закону согласие или отказ дает ОДИН ИЗ законных представителей и данную норму можно и нужно воспринимать буквально. Положения Семейного Кодекса РФ вторят нашему закону о здравоохранении, согласно СК РФ родители имеют равные родительские права и обязанности. Это означает, что как отец, так и мать могут дать согласие или отказаться от медицинского вмешательства. Родители при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства или в суд, это не забота врачей. Конечно же данная норма закона неприменима в условиях экстренной медицинской помощи, но в совокупности содержание всех этих норм дает врачу право учитывать мнение любого из родителей. Но, если, например, один за, а другой против, то в данном случае я считаю, что, исходя из норм о приоритете охраны здоровья детей, врач вправе провести ребенку необходимое медицинское вмешательство, получив согласие от отца, даже если мать будет против. Или соответственно наоборот.
Но бывают еще более казусные ситуации - когда мать ребенка неожиданного заявляет о том, что не согласный с ее мнением мужчина вообще не имеет право голоса, так как он не является отцом ребенка. Эта дилемма конечно актуальна скорее только в экстренных случаях, например, при решении вопроса о проведении реанимации. На данный вопрос можно ответить, зная о презумпции отцовства. Если ребенок родился в зарегистрированном браке, то родительские права отца презюмируются, то есть отцом ребенка всегда считается муж матери ребенка. Также презумпция отцовства действует и в случае рождения ребенка в течение 300 дней с момента расторжения брака или признания его недействительным. Таким образом, если есть информация о браке, то слова женщины о том, что мужчина не отец ребенка не имеют юридического значения, так как оспаривание отцовства возможно исключительно в судебном порядке. Если брака нет, то отцовство может быть установлено только путем подачи соответствующего заявления в орган ЗАГС или в суд. Поэтому голос такого «не установленного отца» не может учитываться. В качестве совета – надо стараться выяснять эти вопросы заранее и проверять документы. Например, это может быть немаловажным при совместных родах или тому подобных детских темах.
Неадекватность, спутанное сознание и иная неспособность пациента выразить волю
Напомню, что помимо социальной была и вторая категория неспособности пациента выражать свою волю - физиологическая неспособность. То есть это простая действительная неспособность пациента понимать значение своих действий. Среди таких состояний можно выделить: неадекватность, спутанное сознание, кому, отсутствие сознания (при общем наркозе), клиническую смерть.
Все эти состояния пациента влекут за собой разные правовые условия принятия решения о медицинском вмешательстве и различные правовые последствия.
Начнем с простой неадекватности. Иногда случается так, что на прием к врачу приходят довольно чудные пациенты, статус которых вызывает у врача объективное опасение. Как его проверить? Я нередко слышу такие ошибочные предположения на этот счет:
- Надо посмотреть реестр недееспособных – конечно же такого реестра не существует.
- Надо посмотреть отметку в паспорте – конечно же таких отметок никто не ставит.
- Надо сделать запрос в психоневрологический диспансер – можно, но никто Вам скорее всего не ответит, ведь это врачебная тайна. Более того, факт диспансерного учета в ПНД еще не говорит о недееспособности.
- Надо направить пациента к психиатру – можно, но, во-первых, здесь есть ограничения, а, во-вторых, пациент вряд ли оценит такую Вашу инициативу. Да и времени на это может не быть.
Почему так необходимо объективное понимание статуса пациента? Да потому, что сделка согласно нормам ГК РФ, заключенная с лицом, признанным недееспособным, равно как и с лицом, не способным понимать значение своих действий или руководить ими, будет с большой долей вероятности признана судом недействительной.
Если мы говорим об информированном добровольном согласии или информированном добровольном отказе, то о с одной стороны, как я уже говорила, такие документы не являются сделками и на них формально не распространяется действие статьи 177 ГК РФ, на основании которой возможно оспаривание действительности документа. С другой стороны, суд может и с большей долей вероятности применит аналогию закона – поэтому все равно имеется риск признания согласия или отказа недействительным.
А важно это потому что, больные нередко принимают решения, будучи не совсем в адекватном состоянии, например, находясь в ситуации острого развития заболевания, испытывая боль, страх, панику или просто под воздействием наркотических анальгетиков, которые, к примеру, были использованы скорой для купирования болевого синдрома. Потом приходя в себя, некоторые пациенты начинают жалеть о минутной слабости и данном согласии на то или иное медицинское вмешательство. Пациенты, их родственники и адвокаты периодически заявляют о том, что такие согласия недействительны, так как были даны в тот момент, когда пациент был не способен отдавать отчет своим действиям. Конечно это более характерно для сектора платных медицинских услуг, хотя думаю, что деньги здесь играют не ключевую роль.
Но гораздо более проблемный вариант даже не согласия, а отказы пациентов. Такие отказы могут выйти боком врачу и медицинской организации. Например, сегодня пациент отказался от госпитализации, а завтра его родственники обратятся в органы, потому что больному не оказали должную медпомощь и он благополучно умер.
Как минимизировать риски при оформления согласий и отказов в таких случаях? Что можно предложить в таких ситуациях и почему? Почему базируется на нормах закона и судебной практике, с которой я и начну.
Судебная практика по данному вопросу весьма противоречива. Ключевое значение среди доказательств имеют выводы судебной психиатрической экспертизы и записи в медицинской карте пациента.
Начну с наркотических и психотропных препаратов. Некоторые решения основываются на презумпции того, что «в терапевтических дозировках наркотические средства и психотропные вещества не могут привести к каким- либо психическим расстройствам, а соответственно, повлиять на свободу волеизъявления, способность правильно воспринимать окружающую действительность и понимать характер и значение своих действий». Данное мнение было выражено Московским городским судом и даже Верховным судом Российской Федерации в 2018 году (Определение ВС РФ от 30.01.2018 № 24-КГ17-22, Апелляционное определение Московского городского суда от 14.09.2017 № 33-36914/2017 и др.)
Но встречаются и такие формулировки как «сделать однозначный вывод о степени выраженности психоэмоционального состояния, индивидуально-психологических особенностей и их влияния на способность понимать значение своих действий и руководить ими при подписании оспариваемого документа не представляется возможным» (Апелляционное определение Московского городского суда от 18.09.2017 по делу № 33-37432/2017).
Имеются решения, основанные на данных посмертной (!) судебно – психиатрической или судебной психолого – психиатрической экспертизы, подтвердившей, что пациент в силу имеющихся у него заболеваний и принимаемых препаратов в момент совершения сделки не мог понимать значение своих действий и руководить ими (Апелляционное определение Московского городского суда от 10.05.2017 № 33-17638/2017 и др.).
Также встречаются решения о признании сделки недействительной на основании особенностей течения соматического заболевания пациента, то есть пациент не страдал психическим заболеванием и не принимал лекарственные препараты, способные оказать влияние на психику (Апелляционное определение Московского областного суда от 20.07.2016 № 33-15955/2016).
Примечательным является дело, где суд отдал предпочтение данным медицинской документации, а не результатам проведенных экспертиз. В частности, медицинской карте пациента, содержащей запись невролога и лечащего врача отметивших «умеренное оглушение, цефалгический синдром (головную боль) при отсутствии выраженных психических нарушений» (Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 29.11.2016 № ФО3-5529/2016 № А51-8932/2014).
Таким образом, можно сделать вывод о том, что конечно же результат судебного разбирательства сложнопредсказуем, так как многое зависит от результата судебно-психиатрической экспертизы. Однако что экспертиза, что суды безусловно ориентируются в том числе и на медицинскую документацию пациента, притом иногда даже больше на нее нежели на заключение экспертизы. Поэтому мы рекомендуем перед подписанием ИДС пациента проводить консилиум с участием психиатра, психолога или невролога с оценкой нервно – психического статуса пациента и фиксацией соответствующих результатов в его медицинской карте. В случае отказа пациента от медицинской помощи при наличии угрозы его жизни проведение такого медицинского консилиума и вовсе, на мой взгляд, обязательно перед подписанием отказа от лечения или от госпитализации.
Вывод – когда физиологическая способность пациента выражать свою волю под вопросом и волеизъявление пациента может иметь порок, целесообразно проводить консилиум с оценкой психического состояния пациента. Такой консилиум можно рассматривать как неотъемлемую и необходимую часть установления состояния здоровья пациента, а также определения тактики его дальнейшего медицинского обследования и лечения.
Оказание помощи без согласия пациента или его законных представителей
Предполагаю, что Вы справедливо спросите – «А не проще ли тогда таким консилиумом признать пациента неспособным выразить волю и оказать ему медицинскую помощь, вопреки его отказу, понимая, что его отказ верный путь к смерти и пациент действительно находится не совсем в адекватном состоянии».
Отвечаю – да, это вариант, однако он возможен только при оказании экстренной медицинской помощи для устранения угрозы жизни пациента и, если при этом у такого пациента нет законных представителей. Тогда решение об оказании медицинской помощи также принимается консилиумом, а если собрать консилиум невозможно, то данное решение принимается лечащим или дежурным врачом. То есть можно одним консилиумом зафиксировать физиологическую неспособность пациента выражать волю и решение об оказании ему экстренной медицинской помощи без его согласия. Нередко задают и такой вопрос – «А обязаны ли мы искать законных представителей, когда очевидно, что они есть, например, при оказании медицинской помощи ребенку». Я считаю, что если речь идет об экстренной помощи, то обязанности их искать нет. Если у врача есть однозначное понимание где их найти, куда позвонить, то конечно правильно сделать именно так, но, если малейшее промедление при оказании медицинской помощи ребенку создает еще большую угрозу его жизни, то врачи имеют право принять решение самостоятельно в виду отсутствия законных представителей.
А вот если это неотложная медицинская помощь, то врач не имеет право ничего делать без согласия пациента или его законных представителей. Уточню, что в данном случае я опускаю иные случаи возможного оказания медицинской помощи без согласия пациента, например, оказание недобровольной психиатрической помощи и иные основания. Слева от меня на экране представлен их полный перечень.
А вот если ситуация пограничная (то есть то ли экстренная, то ли неотложная), то для минимизации рисков можно порекомендовать либо дождаться, когда пациент придет в себя и будет способен выразить волю, либо квалифицировать данную ситуацию как экстренную медицинскую помощь и принять решение вместо него. Полагаю, что тут все крайне индивидуально и в реальном измерении врач сориентируется гораздо более правильно.
Конечно в данной ситуации ключевой вопрос еще и в том а существует ли угроза жизни пациента, то есть какая это помощь – экстренная или неотложная. Я чуть позже в рамках другого вопроса коснусь критериев разделения экстренной и неотложной медицинской помощи. А здесь напомню, что пациент имеет право и на отказ от лечения, но такой отказ надо подстраховать. Во-первых, это должен быть грамотный документированный отказ, а, во-вторых, если пациент отказывается от экстренной или неотложной помощи, то мы крайне рекомендуем делать тот самый протокол консилиума врачей, свидетельствующий о способности пациента на определенный момент времени выражать свою волю, а также фиксирующий факт отказа пациента, несмотря на его информирование о возможных последствиях такого отказа. Безусловно все эти последствия должны быть изложены и в бланке отказа.
Однако надо понимать, что такой отказ, даваемый законным представителем пациента, фактически может стать его билетом в тюрьму, если вследствие такого отказа наступила смерть пациента, например, смерть ребенка. Но в рамках настоящего ролика я решила не углубляться в вопросы эвтаназии, отказа от реанимации и иных экстренных и жизнеобеспечивающих вмешательств. Мы неоднократно разбирали эту тему, в частности в очень доступном формате она изложены в рубрике «Диалоги медицины и права» в моем иалоге с главным анестезиологом-реаниматологом Москвы Д.Н.Проценко.
Если у пациента кома, клиническая смерть или он под общим наркозом (анестезией)
Кома, клиническая смерть и общая анестезия влекут за собой различные с юридической точки зрения алгоритмы принятия решений. Начну с общего наркоза. С одной стороны, это такая же физиологическая неспособность пациента выразить волю, с другой стороны – это искусственно созданная плановая ситуация. Относительно немного лет назад было очень много судебных дел, связанных с дополнительными оперативными вмешательствами, проведенными врачами пока пациенты находились под наркозом. Особенно много их было в сфере акушерства и гинекологии, когда врач в ходе плановой гинекологической операции принимал решение, естественно по показаниям, удалить тот или иной дополнительный орган, по сути избавляя женщину от необходимости повторной операции. Однако женщины справедливо заявляли – это мой яичник или это моя матка, поэтому позвольте я сама буду принимать решения удалять ее или нет даже если она сильно в этом нуждается. Последние годы таких дел стало относительно поменьше, но зато они диверсифицировались по различным областям медицины.
Безусловно врач имеет право брать инициативу в свои руки, но только в целях устранения угрозы жизни пациента, то есть в ходе оказания экстренной медицинской помощи. Такие решения напомню принимаются консилиумом, а если его собрать невозможно, то лично врачом. В иных ситуациях, в т.ч. в неотложных, пациента полагается разбудить, взять согласие, а потом уже что-то делать. Или предусматривать такие варианты «на берегу» и заранее оформлять согласие пациента на возможное самостоятельное изменение врачом по медицинским показаниям намеченного лечения. Конечно оптимально четко расписывать возможные варианты, то есть что теоретически может поменяться. Напомню, что в начале видеоролика я приводила десять критериев полноты ИДС, одним из которых был раздел информации под названием «Вероятность изменения тактики и плана лечения». Это как раз подходит под обсуждаемый случай с наркозом. Я даже приводила соответствующую судебное дело, где пациентка обратилась в суд, потому как во время операции ей была удалена правая доля щитовидной железы, на что она по ее мнению согласия не давала. Напомню, что суд отказал в удовлетворении иска, так как в предварительно полученном ИДС пациентка доверила врачу принимать соответствующие решения в ходе операции, в том числе разрешила выполнять любые медицинские действия, которые он сочтет необходимым.
Далее разберем ситуацию комы и клинической смерти. При наступлении комы врач имеет право принимать решения самостоятельно, а точнее через консилиум, но тоже только в целях устранения угрозы жизни. Все иное или по решению законных представителей или ждать выхода пациента из комы.
У клинической смерти есть свои особенности. Так, согласно статье 66 закона № 323, а также постановлению Правительства РФ № 950 от 2012 года реанимационные мероприятия не проводятся при наступлении клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью, или при наличии признаков биологической смерти человека.
В данном случае норма носит императивный характер и непроведение реанимационных мероприятий при указанных обстоятельствах не должно зависеть ни от воли врача, ни от воли пациента или его родственников. Я понимаю, что большая часть медицинского сообщества боится таких ситуаций и считает гораздо более правильным и безопасным провести реанимацию нежели потом иметь вопросы со следствием и доказывать, что это не эвтаназия и не убийство пациента. Конечно это достаточно скользкая тема, так как неоказание помощи больному действительно уголовно наказуемо. Но закон есть закон, на мой взгляд, основная проблема здесь в том, что не всегда имеются доказательства наличия соответствующего основания для непроведения реанимационных мероприятий. В первую очередь я говорю о пациентах паллиативного профиля, в отношении которых реанимация не проводится при состоянии клинической смерти. Необходимы доказательства наступления клинической смерти именно на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний, то есть прогрессирующее неизлечимое заболевание должно быть достоверно установлено. Имеется некоторая неопределенность в вопросе того, как именно должно быть зафиксировано наличие у пациента такого заболевания, однако я склоняюсь к тому, что такой факт устанавливается консилиумом, а не врачебной комиссией, так как последняя на сегодняшний день юридически не наделена правом признавать заболевание пациента неизлечимым. Желательно, на мой взгляд, указывать в протоколе консилиума также и то, что в случае прогрессирования заболевания, на основании таких-то статей законодательных актов, реанимационные мероприятия не проводятся. С данным протоколом консилиума целесообразно заранее ознакомить и законных представителей пациента или других его родственников, дабы избежать в дальнейшем возможного недопонимания. Если же у пациента нет документально подтвержденного заключения о наличии неизлечимого заболевания, согласно императивной норме, реанимационные мероприятия должны проводиться. Даже если клиническая картина подтверждает инкурабельность больного. Здесь есть много разных нюансов, но данная тема неоднократно разбиралась нами, поэтому не буду повторяться.
Пациент с острой болью, экстренная и неотложная медицинская помощь
Следующий вопрос такой – «Что будет если письменного согласия вообще не было? Да и когда мне было его брать, пациент был с острой болью».
Первую половину вопроса я уже частично освещала, но продолжу. Если ИДС не было, а оно должно было быть, то возможна как минимум административная ответственность, плюс страховая снимет деньги, если обнаружит это упущение. Уголовного состава тут точно нет, если только Вы не решитесь предоставить суду, следствию или органам надзора фальсифицированный вариант ИДС с «подписью» пациента. Но гораздо более насущный вариант – это гражданско-правовая ответственность. Отсутствие ИДС может трактоваться и как ущемление информационных прав пациента, и как нарушение его права на личную неприкосновенность, я уже говорила об этом. И вопрос здесь даже не в том, что пациент не давал согласия, фактически он его дал, придя на прием и открыв рот, подставив руку/ногу/нос, а скорее проблема в том, что его согласие не было информированным, он да был согласен, но не понимал на что. И именно этот фактор и переводит любые даже самые естественные последствия медвмешательства из категории правомерного вреда в категорию противоправного. Собственно я опять повторяюсь, судебная практика по данному поводу уже была ранее в рамках раздела «ИДС как «индульгенция».
А вот что касается острой боли, то этот фактор совершенно не лишает Вас обязанности оформлять ИДС, так как острая боль далеко не всегда является индикатором экстренной медицинской помощи. Например, острая зубная боль редко свидетельствует об угрозе жизни пациента. И даже если ситуация экстренная, то обойтись без ИДС можно только, если пациент не способен выразить свою волю, а этот вопрос я уже разобрала вдоль и поперек, поэтому перехожу к попытке отделить экстренную медицинскую помощь от неотложной. Этот фактор играет существенную роль и только экстренная помощь, напомню, дает право действовать без фактического согласия на то самого пациента или его законных представителей.
Итак, статья 32 Основ законодательства выделяет следующие формы оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная и плановая. Плановую мы оставим в сторонке, а вот определение экстренной и неотложной я все-таки приведу. Как экстренная, так и неотложная согласно нормам закона представляет собой медицинскую помощь, оказываемую при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний за одним лишь отличием в том, что экстренная оказывается при заболеваниях и состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, а неотложная когда нет явных признаков угрозы жизни пациента.
В толковых словарях русского языка четких различий между понятиями экстренный и неотложный нет. Неотложный - тот, который не может быть отложен; срочный. Экстренный - срочный, чрезвычайный, неотложный. То есть жизнь фактически ставит между ними знак равенства, а закон с 2012 года просто чуть ли не лоб в лоб сталкивает эти два понятие. Налицо следующие факты:
- Сложность определения на практике наличия угрозы для жизни
- Острая необходимость четкого описания заболеваний и патологических состояний и признаков, свидетельствующих об угрозе для жизни больного.
- Должен быть механизм определения угрозы
Мало ли что он должен быть, законодатель при разделении этих понятий в 2012 году не счел необходимым предложить сей механизм, поэтому такие решения врачом принимаются каждый раз на глазок, а точнее на свой страх и риск. На мой взгляд, наиболее ключевыми критериями разделения экстренной и неотложной медицинской помощи являются следующие два. Первый – это критерий прямой и явной угрозы жизни. Второй – это временной интервал, в течение которого такая медицинская помощь должна быть оказана: как можно быстрее без отлагательств или все-таки в разумный срок.
Естественно критерий «прямая и явная угроза жизни» нуждается в дополнительной расшифровке, но на законодательном уровне эти моменты до сих пор не проработаны. В Порядке оказания скорой медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н) имеется приблизительный перечень заболеваний и состояний, представляющих угрозу жизни пациента и требующих оказания именно экстренной медицинской помощи
- нарушения сознания;
- нарушения дыхания;
- нарушения системы кровообращения;
- психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
- болевой синдром;
- кровотечения любой этиологии;
- роды, угроза прерывания беременности.
- и др.
Считаем возможным использовать данный, хоть и открытый, но все-таки достаточно «стройный» перечень по аналогии и за пределами оказания скорой медицинской помощи.
0:05 Виды ИДС и срок действия ИДС
7:01 Отзыв согласия
10:04 Копия ИДС для пациента
11:29 Как сообщить пациенту сложный диагноз и надо ли?
12:35 ИДС в электронной форме
15:09 Пациенты-иностранцы, слепые и слепоглухонемые пациенты
Виды ИДС и срок действия ИДС
«Неужели с пациентом надо подписывать ИДС на каждом приёме или достаточно одного раза?». Эта дилемма стоит перед многими клиниками, кто-то идет по пути упрощения, кто-то заваливает пациента и клинику однотипными ИДС-ками. Как же правильно? К сожалению, законодатель опять фактически обошел эту тему, единственное упоминание о сроке действия ИДС мы находим в статье 20 закона, дословно в следующем контексте: гражданин при выборе врача и медицинской организации дает на срок их выбора ИДС на определенные виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень, устанавливаемый уполномоченными органами исполнительной власти.
Да, да, все верно. В начале ролика я уже давала ссылку на данное положение закона. Речь идет об информированном согласии, утвержденном приказом Минздрава 1177н, которое пациент дает в рамках прикрепления к поликлинике в системе ОМС. То есть здесь законодатель точно и ясно дал понять, что ИДС не одноразовое, а действует в течение всего периода прикрепления. Однако данная норма касается только тех самых 12 вмешательств, сферы ОМС и куцей формы добровольного согласия, утвержденной приказом 1177н. Во всех остальных случаях законодатель оставил жирный пробел, срок действия ИДС не определен и фактически ИДС является одноразовым документом. С одной стороны, можно попытаться применить норму по аналогии о пролонгированном действии ИДС, однако это крайне рискованно, особенно, если пациент лечится долгое время, ходит ситуативно, меняется специфика одного и того же медицинского вмешательства, например, вчера лечили левую ногу, а сегодня правую. Ну или год назад пациент давал согласие на переливание крови, а за год он стал представителем секты «Свидетели Иеговы» и кардинально поменял свое мнение на этот счет. Я полагаю, что если пациент ходит ситуативно, то с ним надо оформлять повторные ИДС. А вот если он лечится в рамках плана лечения, в ходе реализации которого будут проводится одинаковые манипуляции, но с разницей во времени, то можно обойтись без повторного подписания ИДС. Но для этого срок действия простых ИДС на конкретные медицинские вмешательства необходимо скрепить дополнительным ИДС на план лечения. В таком документе можно указать, что пациент проинформирован о том, что согласия на конкретные медицинские вмешательства в ходе его лечения подписываются однократно как комплексное ознакомление его со спецификой предстоящих медицинсих услуг, в дальнейшем, при необходимости повторного выполнения такой же манипуляции, информирование и прочие разъяснения будут проводиться в устной форме.
Помимо функции скрепления сроков, ИДС на план лечения может иметь и дополнительный посыл, например указание на то, что план лечения является наиболее вероятным, но не исключена возможность возникновения обстоятельств, могущих повлечь изменения плана лечения по медицинским показаниям и (или) иным причинам, а, следовательно, и его стоимости. Такие казалось бы незначительные моменты способны серьезно повлиять на исход конфликта с пациентом. Особенно в сфере оказания платных медицинских услуг весьма распространено недовольство пациентов по поводу изменения планов лечения.
Я сегодня упоминала различные виды согласий, попробую дать их некую классификацию. Попробую потому что это наша версия на тему, регулятор не предлагает такой роскоши. Итак, я полагаю, что можно выделить следующие виды согласий:
- Первичный ИДС на осмотр и консультацию.
- ИДС на конкретные медицинское вмешательства;
- ИДС на план лечения;
- ИДС на план лечения (согласие родителей на сопровождение детей 3 лицами);
- ИДС на изменение плана лечения;
Первичное ИДС на осмотр и консультацию представляет собой скорее юридический нежели медицинский документ. Он конечно предполагает согласие пациента на осмотр и тому подобные первичные манипуляции, включая некоторые виды исследований, однако в большей степени документ несет правовую нагрузку. В нем имеется ряд положений касающихся врачебной тайны пациента, его персональных данных, согласие на фото и видеосъемку, право предоставлять информацию другим лицам и так далее, включая такие интересные моменты как удостоверение пациента о том, что ему не был поставлен диагноз «наркомания» по результатам медицинского освидетельствования в соответствии с Федеральным законом о наркотических средствах и психотропных веществах. Это казалось бы формальность подстраховывает клинику при оформлении согласий и отказов с подростками. Напомню, что если пациент болен наркоманией, то право подписания ИДС он приобретает не с 15, а с 16 лет. Также для пущей подстраховки можно включить и положение о том, что пациент отрицает факт его признания недееспособным или ограниченным судом в дееспособности. Это также дает формальное основание ориентироваться на фактическую дееспособность пациента, то есть его способность выражать волю.
ИДС на конкретное медицинское вмешательство уже обсуждено и переобсуждено, специально останавливаться на нем сейчас не буду, тем более, что кино еще не заканчивается.
Также я кратко рассказала про ИДС на план лечения, включая специфическое согласие, оформляемое с родителями деток, в рамках которого они дают согласие не только на реализацию некоего плана лечения, но и на сопровождение ребенка третьими лицами.
Что касается ИДС на изменение плана лечения, то это совсем уж крутая бумажка, в том смысле, что только очень юридически ориентированные клиники подписывают такие вещи. Конечно это в основном касается платного сектора и дорогостоящих видов лечения, хотя и не только. Зачастую пациенты довольно сложно воспринимают изменения в плане лечения, так как давая первоначальное согласие ориентируются и подписываются на определенные суммы, сроки и так далее. Бывают конфликты, особенно если лечащий врач обсудил только изменение плана лечения с медицинской точки зрения, а вот про соответствующее увеличение стоимости не сказал. В сопровождаемых нами клиниках такие ИДС внедрены и очень даже профилактируют возможные претензии.
Отзыв согласия
«Может ли пациент отозвать ранее данное согласие на медицинское вмешательство?». Данный вопрос нам задавали не единожды, поэтому решила включить.
Я считаю, что это теоретически возможно, но слабореализуемо, так как ИДС всего лишь документ, дающий врачу право выполнить манипуляцию, но не обязывающий пациента это сделать. Предполагаю, что данный вопрос родился по аналогии с правом субъекта персональных данных отозвать ранее данное согласие на обработку персданных. Но с ИДС история другая, обычно согласие или отказ даются пациентом непосредственно до самого медицинского вмешательства, а если нет, то пациент просто физически не придет на прием, если он передумал. В отличие от согласия на обработку персональных данных, действие которого пролонгировано по времени, ИДС носит фактически одноразовый характер, я уже говорила об этом. Это на мой взгляд так, потому что со временем обстоятельства меняются, отношение человека к своей жизни меняется и пока точно и ясно на законодательном уровне не будет закреплено иное, условная наколка «Do not resuscitate» на груди находящего без сознания пациента не дает возможность врачу ориентироваться на это, когда-то принятое пациентом решение. Хочу пояснить, что пациент имеет право отказаться от реанимации, я в данном случае говорю о невозможности принять такой его отказ, сделанный за год или пару месяцев до возникновения самого события. Даже пациенты паллиативного профиля в большинстве своем хотят жить, особенно при хорошем и правильном уходе, поэтому подписанный в отчаянии отказ от чего-либо совершенно не говорит о настроении и желании пациента сегодня. Однако безусловно данная сфера нуждается в дополнительном законодательном регулировании с продумыванием специфических ИДС или отказов, которые бы дали пациенту возможность заранее планировать и продумывать конец своей жизни и уход из нее. Это крайне актуально, так как рано или поздно такие пациенты теряют физическую и умственную способность принимать какие-либо решения, поэтому я полагаю, что это должно быть предусмотрено на законодательном уровне. Должно, но пока не предусмотрено, однако учитывая серьезное паллиативное движение во главе с Нютой Федермессер верю, что все будет рано и ли поздно претворено в жизнь.
Как итог - ИДС это всего лишь соглашение о намерениях и пациент по общей норме имеет право в любое время отказаться от медицинского вмешательства, да и вообще от медицинских услуг и от договора. Кстати в отличие от медицинской организации, но это тоже отдельная тема для отдельного разговора.
Копия ИДС для пациента
ИДС подписывается в одном экземпляре и приобщается к медицинской документации пациента. ИДС это не двусторонний договор, поэтому второй экземпляр ИДС пациенту не предоставляется. А если пациент хочет получить копию данного им согласия или отказа, то он волен запросить такую копию в порядке стандартной процедуры, подав соответствующее письменное заявление. В срок до 10 дней копия ИДС или отказа должна быть предоставлена пациенту. Однако мы обычно разрабатываем ИДС-ки в паре с соответствующей формой рекомендации, например, ИДС на минифлебэктомию и рекомендация о правилах поведения после минифлебэктомии. То есть своего рода памятка, что зя, а что незя делать пациенту после медицинского вмешательства, однако она выдается не бесконтрольно, а под роспись в специальной графе того же ИДС. Это дает в дальнейшем большие возможности по доказыванию причин наступления рецидива, осложнений и так далее. Кроме того, это дает и реальную возможность пациенту лучше соблюдать послеоперационный и иной режим лечения, что также минимизирует проблемы и претензии.
Не хочу ничего знать
«Как сообщить пациенту сложный диагноз и надо ли?». Даже не знаю какое употребить здесь слово к счастью или к сожалению, но врач обязан сообщать пациенту или его законному представителю любой даже самый неблагоприятный диагноз. За исключением тех случаев, когда пациент не дал на это свое согласие. Согласно статье 22 Закона информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников, если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
Мы изначально включаем данный пункт в общее ИДС на осмотр и консультацию, выясняя заранее мнение и желание пациента по данному вопросу. Хотя допускаю, что при возникновении соответствующих обстоятельств этот вопрос нелишне повторить.
ИДС в электронной форме
Может ли пациент подписать ИДС в электронной форме? В конце концов, на дворе 21 век и гордо поднято знамя тотальной цифровизации. Что касается ИДС в электронной форме, то некоторые предпосылки для этого имеются. Согласно части 7 статьи 20 ФЗ № 323:
- Пациент может подписать ИДС в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированного электронной подписью или простой электронной подписью посредством ЕСИА
- Медработник может подписать ИДС в форме электронного документа только с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
Но на самом деле пока сложно представить, как именно с технической точки зрения пациент или его представитель сможет подписать документ в медицинской информационной системе (МИС) своей электронной подписью, пусть даже и простой.
Согласно той же статье 20 ФЗ № 323 ИДС или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации пациента. Поэтому трудноразрешимой с практической точки зрения является ситуация, когда пациент, медицинская карта которого ведется в бумажном виде, пожелает воспользоваться правом оформления согласия или отказа в форме электронного документа. То есть совершенно не ясно в какой именно документации и каким образом будет храниться данное электронное ИДС или отказ. На сегодняшний день нет четкого представления и законодательных норм о том как вести медицинскую карту в электронной форме. Напомню, что Минздравом так и не утвержден необходимый порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов. Да и вообще все что касается телемедицины имеет больше вопросов нежели ответов. Подробно эту темы мы освещали в аналитической заметке 22 вопроса и ответа о телемедицине на «русском языке», или FAQ (почти во всех смыслах этого слова). Таким образом, нам представляется, что на сегодняшний день норма о возможности подписать ИДС в электронной форме несколько опережает ход развития событий и фактическое положение дел в стране, в том числе готовность самих пациентов к таким возможностям.
Пациенты-иностранцы, слепые и слепоглухонемые пациенты
Иногда любознательные иностранцы решаются поглядеть нашу страну, медведей и знаменитых русских красавиц. После этого некоторые даже остаются здесь жить и работать, но от этого они не перестают быть иностранцами. А следовательно далеко не всегда владеют нашим великим и могучим русским языком. Как подписывать с ними согласия или отказы от лечения, ведь пациент должен как следует понять сказанное и написанное. Здесь два варианта, впрочем как и при подписании с ними договоров и иных документов. Первый – двуязычная версия документа. Это целесообразно при соответствующем потоке иностранных пациентов. Второй вариант – прибегнуть к помощи переводчика, который устно переведет пациенту текст документа, да и наверное просто будет посредником в коммуникации с доктором. Переводчик может быть дипломированным специалистом-лингвистом, но это не обязательно. Однако в любом случае необходимы документы, позволяющие исключить сомнения относительно владения необходимым языком, например, документы, подтверждающие обучение на требуемом языке в школе или свидетельствующие о длительном сроке обучения или работы в стране, где используется данный язык; документы, подтверждающие, что лицо является носителем языка в силу рождения и т.д.
Таким образом в подписываемое ИДС вносится запись о том, что текст был переведен пациенту с помощью переводчика, указываются причины по которым потребовалось участие переводчика, его полное имя, место жительства. Далее ставится соответствующая подпись переводчика и подпись пациента в необходимой графе ИДС. Таким переводчиком может быть и сам доктор, равно как и иной работник клинки.
Аналогичная схема возможна при лечении слепоглухонемых пациентов, общение с которыми должно проходить с помощью тифлосурдопереводчика то есть лица, владеющего специально разработанной для слепоглухонемых граждан дактилологической системой. Просто со слепыми пациентами ситуация немного иная, так как возможности их восприятия и понимания речи не ограничены, однако ограничена возможность самостоятельного прочтения текста и подписания документа. В данной ситуации я бы рекомендовала оформлять соответствующий комиссионный акт, которым фиксировать факт устного оглашения пациенту текста документа в связи с объективной невозможностью его самостоятельного прочтения и подписания с указанием причин. Также в акте фиксировать фактическое согласие или отказ пациента от медицинского вмешательства.
Данная схема применима и для пациентов с обострением того или иного заболевания (состояния) глаз, которые также -хоть и временно, но лишены возможности полноценно видеть текст. Такие акты могут оформляться и при иной физической невозможности пациента подписать документ - физическая немощь, проблемы с руками и так далее. Полагаю, что институт рукоприкладчиков, используемый, при оформлении завещания, не применим при оформлении ИДС.
Конечно же я затронула не все вопросы, связанные с оформлением согласий и отказов пациентов от медицинских вмешательств, однако многие я все-таки успела осветить. Надеюсь, что данный материал пригодится Вам в Вашей практической работе и поможем минимизировать правовые риски, что крайне актуально в наше непростое время. Также, как Вы уже наверное догадались, я и Факультет медицинского права оказываем всю необходимую юридическую поддержку, включая экспертизу или разработку всех форм необходимой документации - согласия, отказы, протоколы, алгоритмы и все что нужно для Вашего маленького или большого хозяйства.
Присоединяйтесь к нашим ресурсам и будьте всегда в курсе всех событий. Спасибо за внимание, с Вами была Полина Габай.
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения