Медицинский диагноз пациента и его виды

Традиции формулирования медицинского диагноза являются наследием «толкования знаков» со времен Гиппократа и более позднего «эпикриза». Законодательство не дает определения этому понятию. Наибольшее распространение и широкое использование получило следующее определение: «Медицинский диагноз – это умозаключения врача о состоянии здоровья обследуемого, об имеющейся болезни (травме) или о причине смерти, выраженная в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней».

По И.В. Давыдовскому медицинский диагноз имеет три категории:

• Основное заболевание
• Осложнения основного заболевания
• Сопутствующие болезни

За многие десятилетия существования формула медицинского диагноза подтвердила свою логическую и практическую ценность.

О его рубриках более подробно можно прочитать в статье «Разделы диагноза».

«Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием», - отмечено в п. 5 и 6 ст.70 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Государственное регулирование и унификация медицинских диагнозов

А частью 2 ст.14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения, относится в том числе и: 11) утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Таким образом, только указанный орган исполнительной власти определяет в каких пунктах унифицированных форм медицинской документации (амбулаторной карте, карте диспансерного наблюдения, санаторно-курортной карте, справках, выписках и др.) и в какой форме формулируется диагноз. Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» утверждены: форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», Форма № 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта»; форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» соглас но; форма № 079/у «Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь»; форма № 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)». В этих документах подчеркивается важная роль наиболее раннего и полного формулирования диагноза, именно поэтому записями о первичном осмотре врача, осмотре других специалистов, заведующего отделением, консультация врачебной комиссии и обобщение лечащим врачом данных клинического обследования в обязательном порядке заканчивается оформлением диагноза. На первой странице амбулаторной карты указываются диагнозы всех заболеваний по поводу которых ведется диспансерное наблюдение. На второй странице записываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы.

В России Международной классификацией болезней (МКБ) считается Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995), принятая сорок третьей Всемирной ассамблеей здравоохранения (Приказ Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра»). Именно согласно этой классификации и должен устанавливаться диагноз. Не стоит забывать, что МКБ прежде всего классификация статистическая. Более подробно о классификации можно прочитать в статье «Шифрование диагноза на основе МКБ-10».

Новые требования к срокам, форме, основаниям постановки диагноза и его правильное оформление

Несомненно, прогрессивным шагом в 2015 году было издание Приказа Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 422ан). Критерии качества медицинской помощи, установленные этим приказом, затрагивают не только непосредственно процесс оказания медицинской помощи, но и вопросы, связанные с постановкой и оформлением диагноза. В документе разделены требования к постановке и оформлению диагноза в амбулаторных и стационарных условиях. Так, в пункте 3 указано, что предварительный диагноз устанавливается лечащим врачом в ходе первичного приема пациента при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, не позднее 2 часов с момента обращения, а клинический диагноз устанавливается в течение 10 дней с момента обращения. Последний должен оформляться соответствующей записью в амбулаторной карте и основываться на данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатах консультаций врачей-специалистов. Весь объем диагностических мероприятий должен быть предусмотрен стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения). При затруднении в постановке диагноза проводится консилиум врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации. При необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях оформляется направление в стационар с указанием клинического диагноза.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара предварительный диагноз устанавливает врач приемного отделения или врач профильного отделения (дневного стационара) или врач отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию. Установление Клинического диагноз должно производиться в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, а при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов. Клинический диагноз в стационаре основывается на тех же критериях, что и при амбулаторных условиях оказания медицинской помощи. При затруднении клинический диагноз устанавливается решением консилиума врачей с оформлением протокола и внесением записи в специальный раздел стационарной карты, с подписью лечащего врача и заведующего отделением. Напоминаем, что данные критерии используются для целей экспертизы качества медицинской помощи, которая в настоящее время проводится только в рамках ОМС. Более подробно об этом можно узнать в статьях: «Экспертиза качества медицинской помощи», «Критерии оценки качества медицинской помощи».

Приказ ФФОМС от 21.07.2015 № 130 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230» в перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи) в связи с дефектами оказания медицинской помощи ввел наличие расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов 2-3 категории. Впервые в экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) включены критерии диагноза: оценка формулировки, содержания, время постановки диагноза и обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе.

Виды диагноза

Единой классификации видов диагнозов до сих пор не установлено. В клиническую практику обычаями делового медицинского оборота включены несколько определений диагноза: дифференциальный диагноз, лабораторный, иммунологический, предварительный окончательный. Дифференциальная диагностика является скорее частью обоснования и метода врачебного мышления. Данные лабораторных и иммунологических тестов, как объективные признаки и симптомы могут быть в рубрике «основное заболевание». Предварительным диагнозом и окончательным диагнозом можно называть «предварительный клинический диагноз» и «окончательный клинический диагноз», но выделять их как виды не следует.

Наиболее обоснованным следует признать суждение, что вид медицинского диагноза определяется функциями, которые он выполняет. Выделяют следующие виды диагноза: клинический, патолого-анатомический, судебно-медицинский, санитарно-эпидемиологический диагноз.

Клинический диагноз — это диагноз, установленный больному в условиях стационара или длительного амбулаторно-поликлинического наблюдения, способствующий лечению и дальнейшей профилактики заболеваний. Предварительный диагноз (неполный) ставится при первичном осмотре, а на его основании составляется план обследования и лечения, он может быть симптоматический, синдромный, нозологический. Развернутый диагноз (полный) формулируется в определенный временной период на основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения), способствует комплексному лечению и вторичной профилактике, он может быть синдромным или нозологическим.

Патолого-анатомический диагноз – заключительная часть протокола вскрытия, в которой патологоанатом на основе анализа морфологических данных и клинических материалов формулирует синтетическое заключение о нозологической форме, динамике заболевания (или заболеваний) и непосредственной причине смерти. Порядок его оформления регламентируется Приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

Судебно-медицинского диагноз - это специальное заключение о сущности повреждения (заболевания), состояния обследуемого или причин смерти, составленное на основе судебно-медицинской экспертизы для решения вопросов, возникающих в судебно-следственной практике, и выраженное в терминах, принятых в судебной медицине. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» устанавливает порядок проведения экспертиз и постановки судебно-медицинского диагноза.

Санитарно-эпидемический диагноз – это формула заключения врача- эпидемиолога об эпидемическом характере инфекционной болезни, свойствах эпидемического очага и особенностях эпидемического процесса выраженная в терминах, предусмотренными номенклатурой и классификациями принятых в эпидемиологии. Санитарно-эпидемический диагноз прямо не касается больного, а направлен на выявление особенностей возникновения, формирования и распространения эпидемического очага.

В рамках статьи нельзя обучить формулировать диагноз (для этого можно порекомендовать посетить специальные лекции и прочитать учебные пособия, имеющиеся в большом количестве), такой цели мы перед собой и не ставили. В статье мы хотели напомнить основные моменты и подчеркнуть последние изменения в нормативно-правовых актах, касающихся постановки диагноза. Более подробно о рубриках диагноза можно узнать из статьи «Разделы диагноза».

Ответственность, возникающая при неправильной постановке диагноза

При неправильной постановке диагноза может возникать как уголовно-правовая, так и гражданско-правовая ответственность.

На основании п.9 ч.5 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. Неправильно поставленный диагноз всегда связан с неправильным, неполным, а иногда и просто вредным лечением и может привести к осложнениям заболевания, ухудшению состояния, инвалидизации и даже смерти, что несомненно является вредом для здоровья, чему в судебной практике имеются многочисленные подтверждения. Так в Апелляционном определении Московского Областного Суда от 18 мая 2015 г. по делу № 33-11200/2015 подчеркнута роль неправильно поставленного диагноза, как причины некачественного оказания медицинской помощи «в результате того, что перелом вертлужной впадины не был диагностирован и соответствующее лечение не производилось, а также больному было рекомендовано активизироваться, передвигаясь на костылях, имело место усугубление причиненной травмы за счет образования вывиха головки бедренной кости, что потребовало впоследствии проведения дополнительной операции, направленной на устранение вывиха головки бедренной кости... В случае, если бы перелом вертлужной впадины был бы диагностирован у Д.И.Х. в Сергиево-Посадской больнице, лечение, с большей степенью вероятности, было бы проведено консервативно, то есть без проведения операции остеосинтеза отломков вертлужной впадины и вправления вывиха головки бедренной кости.... из-за недостатков в оказании медицинской помощи ему был поставлен неверный диагноз, что впоследствии привело к оперативным вмешательствам. 01.12.2013 года он признан инвалидом второй группы». По этому вопросу судебная практика однозначна. Так в Апелляционном определении от 18 мая 2015 г. по делу № 33-4519 Пермский краевой суд отметил, что «В соответствии с п.9 ч.5 ст.19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. В соответствии со ст.150 ГК РФ здоровье является нематериальным благом. В соответствии со ст.151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда. В соответствии со 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей... Поздняя диагностика не способствовала прерыванию патологического процесса и могла ухудшить прогноз заболевания. Судебная коллегия приходит к выводу о том, что некачественное оказание медицинской услуги, сопряженное в силу специфики с необходимостью употребления истцом лекарственных препаратов, не направленных на лечение реально существующего заболевания в течение длительного времени, отсутствие оказания медицинской помощи в лечении <...>, наличие физических страданий в период лечения по неправильно поставленному диагнозу несомненно причинили истцу моральный вред».

Уголовная ответственность может возникнуть при:

• служебном подлоге-внесении должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесении в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);
• фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

При неправильном диагнозе уголовная ответственность может быть и по ст. 109; 118 Уголовного Кодекса РФ и не только, смотря от последствий, наступивших вследствие неправильной постановки диагноза (причинение пациенту тяжкого вреда здоровью, смерти).

Подводя итог, можно сделать вывод, что постановка диагноза (по срокам, видам, форме, основаниям) в настоящее время нормативно регламентирована, а работа в этом направлении продолжается. В настоящее время эти критерии широко применяются в судебной практике для оценки причиненного вреда.