Разделы диагноза

Как ни странно, но в совершенствовании медицинского диагноза самый большой вклад внесли патологоанатомы, поскольку именно эти врачи сопоставляли клинический и патолого-анатомический диагнозы и устанавливали непосредственную причину смерти. Еще в 20-е годы прошлого века И.В. Давыдовский предложил разделение всех обнаруженных у больного болезней на три категории (рубрики): основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. В качестве медицинского диагноза эта структура была утверждена Приказом Министра Здравоохранения СССР от 03.01.1952 № 4. Изначально предусматривалось, что основное заболевание формировалось только из одной болезни, которая требует первоочередного лечения. Это монокаузальная (однопричинная) формулировка диагноза. Впоследствии, в конце прошлого столетия Г.Г. Автандилов предложил схемы трёх видов заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов, таким образом появились бикаузальные — выражающиеся комбинированием следующих возможных вариантов: а) два конкурирующих заболевания; б) два сочетанных заболевания; в) основное и фоновое заболевания и мультикаузальные варианты — полипатии: а) этиологически и патогенетически связанные несколько болезней и состояний; б) случайные сочетания нескольких заболеваний. А в 1984 году автор добавляет в рубрику «осложнения» подрубрику «осложнения реанимации и интенсивной терапии», в рубрике «сопутствующие заболевания» предлагает «указывать нозологические единицы, входящие в полипатию и не вошедшие в основное заболевание».

Рубрики, которые могут включаться в диагноз

Следует подчеркнуть, что основное заболевание — это болезнь, которая имеет в данный момент наиболее выраженные клинические проявления, является угрозой здоровью, трудоспособности и жизни больного, требует первоочередной специализированной помощи. В случае смерти больного это первоначальная причина смерти (болезнь или травма, вызвавшая последовательно ряд болезненных проявлений, непосредственно приведших к смерти или обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму).

Конкурирующие заболевания — это две болезни, конкурирующие между собой по степени опасности для больного, не связанные по причинам и механизму возникновения. Каждая из них, в отдельности создаёт угрозу жизни больного или может закончиться смертью. Такая комбинация резко утяжеляет состояние больного, ухудшает прогноз.

Сочетанными болезнями считают две нозологические единицы, которые имеют признаки основного заболевания, из которых каждая в отдельности взятая не составила угрозы жизни или не закончилась смертью, но совпадение во времени и локализации в совокупности способствовали тяжёлому течению заболевания или привели к смертельному исходу в данное время.

Фоновое заболевание — это заболевание, которое также не связано с основным этиологически, но которое имеет с основным заболеванием тесные патогенетические взаимоотношения, оказало существенное влияние на развитие и неблагоприятное течение основного заболевания или обусловила его особую тяжесть, что сыграло роль в появлении осложнений, угрожающих жизни или ставших причиной смерти. Классическим примером фонового заболевания является сахарный диабет.

Осложнения основного заболевания — это симптомы, синдромы и патологические процессы, патогенетически тесно связанные с основным заболеванием, но имеющие качественно новые признаки в отличии от основного заболевания. Выделяют: главное осложнение — это осложнение, которое привело к развитию тяжёлых структурно-функциональных изменений, создавших угрозу для жизни больного и промежуточное осложнение — это одно из предшествующих осложнений, ставшее прямой причиной главного осложнения. В случае смерти больного главное осложнение трактуется как непосредственная причина смерти.

Сопутствующие болезни ни этиологически, ни патогенетически не связаны с основным заболеванием и его осложнениями.

Семейство болезней распознаётся через выявление их тесной этиологической и патогенетической связи.

Ассоциация болезней — случайное сочетание нескольких болезней в организме.

Современные требования к разделам диагноза

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» утверждены формы амбулаторной карты, медицинской карты ортодонтического пациента, контрольная карта диспансерного наблюдения, справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение, санаторно-курортная карта, санаторно-курортная карта для детей, медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение). В этих документах записи о первичном осмотре врача, осмотре других специалистов, заведующего отделением, консультация врачебной комиссии и обобщение лечащим врачом данных клинического обследования в обязательном порядке заканчивается оформлением диагноза в соответствиями с рубриками, описанными выше по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотр (1995), принятой сорок третьей Всемирной ассамблеей здравоохранения (Приказ Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра»). Более подробно о применении МКБ можно прочитать в статье «Шифрование диагноза на основе МКБ — 10».

В письме Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 № 14-9/10/2-4150 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10» определены требования к диагнозам: «В первичной медицинской документации диагноз должен быть записан полностью, без сокращений, аккуратным почерком. При формулировании клинического диагноза его следует рубрифицировать, то есть разбить на разделы. Общепризнанными считаются следующие разделы:

• Основное заболевание.
• Осложнения основного заболевания, которые необходимо сгруппировать по степени тяжести.
• Фоновые и конкурирующие болезни.
• Сопутствующие заболевания.

Недопустимо в качестве диагноза применять названия классов, блоков и групп болезней («ишемические болезни сердца», «цереброваскулярные болезни», «общий атеросклероз» и т. д.). В качестве «основного» заболевания должна фигурировать только одна конкретная нозологическая единица.

Клинический диагноз нельзя подменять перечислением синдромов или симптомов болезни. Диагноз должен быть достаточным и сформулирован так, чтобы его можно было перевести в международный статистический код, используемый в дальнейшем для извлечения статистических данных. Кодирование заболеваний является обязанностью лечащего врача. Следует подчеркнуть, что письма органов государственной власти не являются нормативно-правовым актом, а только носят информационный порядок.

Патолого-анатомический и судебно-медицинский диагнозы

Подробно рассмотрим структуру патолого-анатомического диагноза именно в этой статье поскольку соответствие между рубриками клинического и патолого-анатомического диагнозов имеет важное значение при определении причины смерти, а значит при оценке правильности диагностики заболеваний, их осложнений, назначения диагностических и лечебных мероприятий и контроля качества оказания медицинской помощи. Порядок оформления патолого-анатомического диагноза регламентируется Приказом Минздрава России от 6 июня 2013г № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий». Его структура и форма соответствует заключительному клиническому диагнозу, что дает возможность их сравнивать.

Так в пункте 29 данного документа указано, что «для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний. Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патолого-анатомическое вскрытие». В настоящее время очень важное значение придается отсутствию расхождений в диагнозах, поскольку этот момент тщательно контролируется органами государственной власти и являются основанием для снижения оплаты оказанной медицинской помощи. В пункте 30 определен срок «не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия» в который врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз. Копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего — медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента), которая возвращается в медицинскую организацию. В пункте 31 перечислены учетные формы, в которых отражаются заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия. Это «Медицинское свидетельство о смерти», «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. № 782н. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию (ч. 5 ст. 67 ФЗ от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Контроль за расхождением заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза осуществляется ТФОМСами и страховыми медицинскими организациями. Так, Приказом от 21.07.2015 № 130 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230» в перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи) введено наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 — 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» устанавливает порядок проведения экспертиз и постановки судебно-медицинского диагноза, который по своим разделам соответствует патолого-анатомическому диагнозу.

Конечно, в рамках одной статьи невозможно обучить корректно формулировать медицинский диагноз, для этой цели мы можем порекомендовать посетить специальные лекции и прочитать учебные пособия, имеющиеся в большом количестве. Целью данной работы явилось повторение основных моментов оформления диагноза и освещение ряда нововведений в законодательстве по данному вопросу.