В последние годы заметно возросло количество судебных споров об оплате медпомощи, оказанной сверх объема. Но взыскание денег за оказанную медпомощь – это финальный аккорд во взаимодействии с ТФОМС и страховой. Отправная же точка – распределение территориальной комиссией объемов медпомощи на год. И как показывает практика, связывание по рукам и ногам начинается уже на данном этапе. Об этом – наш материал.
Фабула дела
Между ТФОМС, страховой компанией и НИИ клинической медицины (далее – НИИ) был заключен договор на оказание и оплату медпомощи по амбулаторному гемодиализу в рамках ОМС (далее – договор на ООМП по ОМС). Объемы предоставления и финансового обеспечения медпомощи (далее – объемы медпомощи) были распределены территориальной комиссией и являлись неотъемлемой частью договора. Договор устанавливал обязанность ТФОМС инициировать заключение допсоглашения в случае, если комиссия перераспределит объемы.
Объемы медпомощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением территориальной комиссии между медорганизациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных пациентов к амбулаторным медорганизациям, потребности в медпомощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медпомощи, установленных территориальной программой ОМС (ч. 9, 10 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – федеральный закон №326-ФЗ)).
Спустя месяц после заключения договора территориальная комиссия перераспределила объемы: 5380 обращений за получением планового амбулаторного гемодиализа, финобеспечение в размере 447 млн руб. Одно обращение в среднем включает 13 процедур гемодиализа. Консультации врачей и лабораторные исследования для пациентов, получающих гемодиализ, оплачиваются в соответствии с порядком проведения взаимных расчетов между медорганизациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС.
По...
