Утверждены порядок и сроки предоставления пациентам медицинских документов

Минздравом России утвержден долгожданный порядок предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них (документ вступил в силу 5 октября 2020 года). Напомним, что на протяжении многих лет регламентация вопросов, связанных с правилами выдачи пациентам медицинской документации, фактически отсутствовала. Наличие такого правового пробела провоцировало проблемы и конфликтные ситуации между пациентами и медицинскими организациями, поскольку мнения сторон о том, как быстро и какие документы должны предоставляться, зачастую, не совпадали. Порядок № 789н ввел единые правила и сроки предоставления медицинских документов, которыми теперь должны руководствоваться как пациенты, так и все медицинские организации (как государственные, так и частные). При этом новый порядок все-таки имеет ряд неясностей и прочих недостатков, которые могут создать практические сложности.

Минздравом России утверждены долгожданные медицинским сообществом и пациентами Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них.

Названный документ утвержден Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н (далее – Порядок № 789н) и вступил в силу 5 октября 2020 года.

Напомним, что на протяжении многих лет законодательная регламентация вопросов, связанных с правилами выдачи пациентам медицинской документации, практически отсутствовала.

Так, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ) было задекларировано лишь то, что пациент (его законный представитель) имеет право по запросу, направленному в т.ч. в электронной форме, получать отражающие состояние его здоровья медицинские документы (их копии) и выписки из них, в т.ч. в форме электронных документов. То есть фактически было ясно лишь следующее:

1. условием реализации права пациента на получение медицинской документации (копий/выписок) является запрос (письменный/электронный) пациента или его законного представителя;
2. медицинские документы (копии/выписки), предоставляются исключительно пациенту либо его законному представителю;
3. представляться должны любые медицинские документы (копии/выписки), которые отражают состояние здоровья пациента.

Перечень же таких документов, правила и сроки их предоставления в ФЗ № 323-ФЗ не конкретизированы.

При этом, в ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ установлено, что порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них подлежат установлению уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (таковым, в настоящее время, является Минздрав РФ).

Отметим, что до принятия Порядка № 789н существовало всего 2 формы медицинских документов, в отношении которых был установлен порядок выдачи, а именно: справки и медицинские заключения.

Так, порядок выдачи названных документов утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 № 441н, который действует с 2016 года и продолжит применяться в отношении правил выдачи справок и медицинских заключений и после вступления в силу нового Порядка № 789н. Указанное связано с тем, что непосредственно в Порядке № 789н предусмотрено, что им установлены правила и условия выдачи медицинскими организациями медицинских документов, отражающих состояние здоровья пациента, копий медицинских документов и выписок из них, если иной порядок предоставления (выдачи) медицинского документа определенной формы, копии медицинского документа либо выписки из медицинского документа не предусмотрен законодательством РФ.

Соответственно, условия выдачи всех прочих медицинских документов отсутствовали, в связи с чем каждая медицинская организация определяла их самостоятельно (конечно, ориентируясь на три представленных выше базиса ФЗ № 323-ФЗ).

Отсутствие единого порядка выдачи медицинских документов провоцировало проблемы и конфликтные ситуации между пациентами и медицинскими организациями, поскольку мнения сторон о том, как быстро и какие документы должны выдаваться, зачастую, не совпадали.

В связи с указанным, по нашему мнению, принятие Порядка № 789н является значительным шагом вперед на пути к урегулированию правоотношений по предоставлению медицинскими организациями медицинской документации пациентам.

Порядок № 789н устранил ряд пробелов в указанной области и ввел единые правила, которыми теперь должны руководствоваться все медицинские организации (как государственные, так и частные). При этом отметим, что названный порядок, к сожалению, имеет некоторые неясности и прочие недостатки, которые, на наш взгляд, могут создать ряд практических сложностей для обеих сторон.

Ниже, в настоящей статье, произведено исследование нового порядка предоставления медицинских документов и выявлены наиболее важные правовые проблемы, связанные с ним.

О медицинской документации, которую пациент вправе запрашивать

В первую очередь, необходимо обратить внимание, что Порядком № 789н не определен конкретный перечень медицинских документов, которые могут быть выданы медицинской организацией пациенту (его законному представителю).

Указано лишь то, что Порядком № 789н регламентируются правила и условия выдачи медицинскими организациями пациенту (его законному представителю) медицинских документов, отражающих состояние здоровья пациента, в т.ч. медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, результатов лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, иных медицинских документов, копий медицинских документов и выписок из медицинских документов (п. 1 Порядка № 789н).

Полагаем, что из указанного следует, что пациент (его законный представитель) вправе запросить у медицинской организации любые медицинские документы* (их копии или выписки из них), которые отражают состояние его здоровья.

Более подробная информация о медицинской документации, в т.ч. о ее видах и формах, представлена в статье Факультета Медицинского Права «Медицинская документация: статус и виды».

Медицинская документация в цифровом виде

Определено, что к медицинским документам (копиям/выпискам) могут прилагаться аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы, фото-, киноизображения, микрофиши) или цифровые изображения на цифровых носителях (магнитных лентах, CD- и DVD-дисках, магнитно-оптических дисках) (за исключением медицинских документов в форме электронного документа*), в случае указания на необходимость их предоставления в запросе, и при условии наличия в медицинских организациях соответствующих архивных данных (п. 7 Порядка № 789н).

Отдельно также считаем важным обратить внимание на то, что Порядок № 789н вообще никак не урегулировал правила предоставления пациентам лабораторных стекол (биопсийных, гистологических, цитологических). На наш взгляд, данный вопрос является очень актуальным и важным, поскольку пациенты, зачастую, просят предоставить им такие стекла для пересмотра в сторонней клинике/лаборатории. А в отсутствие надлежащей регламентации, медорганизации на сегодняшний день удовлетворяют данные требования или отказывают пациентам на свой страх и риск.

Отметим, что лабораторные стекла так же, как и рентгенограммы, флюорограммы и результаты прочих исследований относятся к медицинской документации. Однако неясно, подпадают ли стекла под понятие «медицинская документация» в контексте именно Порядка № 789н и, соответственно, обязаны ли медорганизации предоставлять их пациентам по правилам Порядка № 789н. Полагаем, что ответ скорее отрицательный. И указанное связано не только с отсутствием прямой регламентации в Порядке № 789н, но и с тем, что из формулировок Порядка № 789н следует, что перечисленные выше аналоговые и цифровые изображения отграничены от всей прочей непосредственно «буквенной» медицинской документации.

Медицинская документация, оригиналы которой не могут быть запрошены

Необходимо отметить, что Порядком № 789н предусмотрен исчерпывающий перечень документов, оригиналы которых пациент не имеет право запрашивать.

Так, в соответствии с п. 3 Порядка № 789н в случае направления пациентом (его законным представителем) запроса о предоставлении оригиналов следующих медицинских документов последнему предоставляется их копия или выписка из них, за исключением случаев формирования указанных медицинских документов в форме электронных документов:

• медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
• медицинская карта стационарного больного;
• история развития новорожденного;
• история развития ребенка;
• медицинская карта ребенка;
• индивидуальная карта беременной и родильницы;
• история родов;
• медицинская карта стоматологического пациента;
• медицинская карта ортодонтического пациента;
• протокол патолого-анатомического вскрытия;
• протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного;
• медицинская карта прерывания беременности.

Правила оформления и направления запроса о предоставлении документов

Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них пациент (его законный представитель) представляет запрос.

Запрос может быть сформирован либо на бумажном носителе (при личном обращении или по почте), либо в форме электронного документа, подписанного пациентом (его законным представителем), с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи. Электронный запрос может быть направлен посредством применения ФГИС «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее - Единый портал госуслуг), единой системы идентификации и аутентификации, федеральных государственных информационных систем в сфере здравоохранения, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов РФ, медицинских информационных систем медицинских организаций и иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг (далее соответственно - информационные системы) (п. 2 Порядка № 789н).

Запрос составляется в свободной форме, но, при этом, в обязательном порядке должен содержать следующие сведения (п. 2 Порядка № 789н):

• сведения о пациенте: ФИО (последнее при наличии); реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес места жительства (места пребывания); почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер телефона, e-mail (при наличии);
• в случае обращения от имени пациента законного представителя пациента- сведения о законном представителе, указанные в предыдущем пункте;
• наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента, которые пациент (его законный представитель) намерен получить, и период, за который он намерен их получить;
• сведения о способе получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них (подробнее см. пп. 4 п. 2 Порядка № 789н);
• дату подачи запроса и подпись пациента (его законного представителя) (для письменного запроса).

При подаче запроса лично (а также при последующем личном получении медицинских документов (копий/выписок)) пациент (его законный представитель) предъявляет документ, удостоверяющий личность. Законный представитель пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его статус (при этом неясно, как должна быть проверена личность пациента (его законного представителя) при направлении запроса по почте).

В случае отсутствия в запросе указанных выше сведений и (или) документа, подтверждающего статус законного представителя, медицинская организация в письменной или электронной форме информирует об этом пациента либо его законного представителя в срок, не превышающий 14 календарных дней со дня регистрации в медицинской организации запроса (п. 5 Порядка № 789н).

Рекомендуем медицинским организациям самостоятельно разработать соответствующий бланк запроса и предлагать его пациентам (их законным представителям) для заполнения.

Общие правила и сроки выдачи/направления документов

Следует отметить, что Порядком № 789н для пациента (его законного представителя) предусмотрена возможность получать медицинские документы (выписки/копии) как на бумажном носителе, так и в форме электронных документов*.

В медицинской организации должен быть назначен работник, на которого возложены функции по предоставлению пациенту либо его законному представителю медицинских документов (копий/выписок) (далее – ответственный работник) (п. 13 Порядка № 789н). Такой работник осуществляет:

• регистрацию запросов в день их поступления в медицинскую организацию;
• хранение поступивших запросов;
• оформление копий медицинских документов;
• выдачу медицинских документов (копий/выписок), а также направление электронных документов;
• ведение, в т.ч. в электронной форме, журнала приема запросов и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них (далее - журнал).

Максимальные сроки выдачи медицинских документов (копий/выписок) следующие (п. 8 Порядка № 789н):

• 30 дней – с момента регистрации в медицинской организации запроса (за исключением случаев, указанных в следующем пункте)*;
• 1 сутки – в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях или условиях дневного стационара (отметим, что Минздрав указал о необходимости предоставлять стационарным пациентам в суточный срок только выписки из медицинских документов, а также копии медицинских документов. В связи с указанным, полагаем, что оригиналы медицинских документов стационарных пациентов должны предоставляться в течение 30 дней).

Правила оформления и предоставления документов на бумажном носителе

Выписка из медицинских документов на бумажном носителе оформляется в произвольной форме* с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации (при наличии), подписывается врачом (фельдшером, акушеркой),** заверяется печатью медицинской организации (при наличии), в оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование*** медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в ее учредительных документах (уставе), и выдается пациенту (его законному представителю) (п. 6 Порядка № 789н).

Копии медицинских документов, изготавливаемые на бумажном носителе методом ксерокопирования, заверяются на последней странице отметкой «Копия верна», подписью ответственного медицинского работника** с указанием его фамилии, инициалов, должности и даты выдачи копии, а также печатью (при наличии), на оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование*** медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в ее учредительных документах (уставе) (п. 10 Порядка № 789н).

* Как следует из представленного выше, согласно Порядку № 789н выписка может быть оформлена в произвольной форме. Однако следует отметить, что в настоящее время в отношении ряда выписок предусмотрены конкретные формы. Так, например, Приказом Минздрава России от 19.04.1999 № 135 предусмотрена форма № 027-1/У «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием». А на основании Письма Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888 учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе (до издания нового альбома образцов учетных форм) бланки, утвержденные Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030. Хотя письма ведомств не имеют статуса нормативных правовых актов, а носят только информационный и (или) рекомендательный характер, медицинские организации по-прежнему используют формы № 27/у «Выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» и формы № 27-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием». Более подробная информация о вопросах оформления выписок из медицинских карт пациентов представлена в статье Факультета Медицинского Права «Выписка из медицинской карты».

** Обращаем внимание, что, по нашему мнению, несмотря на то, что этого прямо не указано в Порядке № 789н, выписки из медицинских документов должны быть подписаны лечащим врачом, фельдшером или акушеркой (в случае возложения на последних полномочий лечащего врача в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2012 № 252н). А копии медицинских документов пациентов подписываются ответственным медицинским работником.

*** При оформлении копий медицинских документов и выписок из медицинских документов в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам, используются печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией, за исключением случаев, когда в запросе содержатся требования о предоставлении копий медицинских документов или выписок из медицинских документов медицинской организацией определенного вида (п. 14 Порядка № 789н). Отметим, что указанное требование идентично и при оформлении медицинских справок и заключений (п. 11 и 15 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 № 441н).

Получить запрошенный бумажный медицинский документ (копию/выписку) пациент (его законный представитель) может, по своему усмотрению (предварительно указанному в запросе), либо при личном обращении в медицинскую организацию, либо по почте.

В случае выбора почтового способа получения документы (копии/выписки) направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (п. 4 Порядка № 789н).

Предоставление пациенту (его законному представителю) бумажных копий медицинских документов и выписок из них осуществляется в количестве 1 экземпляра (п. 6 Порядка № 789н) (примечание: отметим, что, при этом пациент не ограничен в количестве обращений за медицинскими документами (копиями/выписками). Соответственно, в случае необходимости, пациент может запросить один и тот же документ повторно).

Правила формирования и направления документов в электронной форме

Обращаем внимание, что, как было указано выше, медицинская организация должна направлять пациентам (их законным представителям) медицинские документы и выписки из них в электронной форме только при наличии технической возможности (п. 12 Порядка № 789н). В п. 12 Порядка № 789н установлено, что медицинские документы и выписки из них в форме электронных документов должны быть подписаны усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника, а также усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени медицинской организации.

Электронные медицинские документы и выписки из них подлежат направлению пациенту (его законному представителю) в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, утвержденным Минздравом России в соответствии с п. 11 ч. 2 ст. 14 ФЗ № 323-ФЗ* в части ведения медицинской документации в форме электронных документов.

Направление электронных документов может осуществляться посредством использования ЕГИСЗ (Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения) в личный кабинет пациента (его законного представителя) на Едином портале госуслуг. При этом, сведения о медицинских работниках должны быть внесены в Федеральный регистр медицинских работников ЕГИСЗ, а сведения о медицинских организациях - в Федеральный реестр медицинских организаций ЕГИСЗ.

* Важно учитывать, что на сегодняшний день упомянутый порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья Минздравом РФ не утвержден. В силу отсутствия порядка сам по себе электронный документооборот в настоящее время фактически вне рамок правового поля, а соответственно и предоставление документации в форме электронных документов.

Также сообщаем, что при формировании медицинской документации в форме электронных документов медицинская организация по запросу должна изготовить копии электронных медицинских документов и выписки из них на бумажном носителе в соответствии с требованиями Порядка № 789н (п. 11 Порядка № 789н).

Фиксация сведений о выданных/направленных документах

Факт выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них фиксируется записью в журнале (записи в журнал осуществляются ответственным работником, а перечень сведений, подлежащих включению в журнал, назван в п. 15 Порядка № 789н).

В действительности же это не так и фиксировать в журнале необходимо, как выдачу бумажных документов, так и их направление в электронном виде (об этом, в частности, свидетельствуют сведения, подлежащие внесению в журнал, например: дата направления медицинских документов (их копий) и выписок из них в форме электронных документов; сведения о медицинском работнике, который произвел направление медицинских документов и его усиленная квалифицированная электронная подпись в случае ведения журнала в электронной форме и пр.). Мы рекомендуем также фиксировать и факт получения запроса.

Также записи о предоставлении пациенту (его законному представителю) копий медицинских документов или выписок из медицинских документов подлежат внесению в медицинские документы пациента (п. 6 Порядка № 789н).

Как итог – приказ Минздрава № 789н устранил неопределенность в порядке реализации права пациентов на получение медицинской документации и выписок из нее, однако, на наш взгляд, он требует некоторой доработки, так как целый ряд вопросов до сих остался без должных ответов.