Правовые аспекты прохождения практической подготовки в медицинских организациях обучающимися в ординатуре. Ответственность

Ординатура как разновидность последипломного образования

Ординатура является особым видом последипломного образования, характерным исключительно для медицинских и фармацевтических специальностей. Раньше (до 2016 г.) в медицинском и фармацевтическом образовании существовал еще один вид специфического последипломного образования – интернатура. Однако Федеральный закон от 02.07.2013 № 185-ФЗ, посвященный многочисленным изменениям в системе российского образования, связанным с принятием новой редакции Федерального Закона «Об образовании в РФ», предусмотрел постепенную ликвидацию интернатуры. Последний набор в интернатуру был произведен в 2016 году (срок обучения в интернатуре составлял год и поступившие в 2016 окончили ее в 2017 году). Таким образом, начиная с 2017 года послевузовское медицинское и фармацевтическое образование может быть получено исключительно в ординатуре, аспирантуре и докторантуре. Тем не менее, полученное ранее образование в интернатуре остается действительным. Медицинские и фармацевтические работники, окончившие интернатуру по какой-либо специальности не обязаны проходить повторное обучение той же специальности в ординатуре.

Согласно части 9 статьи 82 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», подготовка по программам ординатуры обеспечивает приобретение обучающимися необходимого для осуществления профессиональной деятельности уровня знаний, умений и навыков, а также квалификации, позволяющей занимать определенные должности медицинских работников, фармацевтических работников.

Стоит отметить, что должности так называемых врачей-специалистов (специализирующихся в узких отраслях медицины) предполагают прохождение ординатуры либо интернатуры (как уже упоминалось выше, полученное ранее последипломное образование в форме ординатуры остается действительным).

Без прохождения ординатуры врач может занимать лишь некоторые должности, преимущественно отнесенные к «первичному звену медицинской помощи» – например, врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового. Среди других должностей, не требующих прохождения ординатуры, можно отметить врача-статистика, врача функциональной диагностики и врача клинической лабораторной диагностики.

Поэтому, в настоящее время, чтобы претендовать на подавляющее большинство должностей в сфере здравоохранения (например, врач-хирург, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-офтальмолог, врач-отоларинголог и т.д.) требуются окончить соответствующую ординатуру (если раньше не была закончена интернатура по требуемой специализации).

Для того, чтобы точно знать законодательные требования к образованию медицинского работника, которые обязательны для назначения на ту или иную должность в системе здравоохранения, необходимо обратиться к профессиональным стандартам (к сожалению, на сегодняшний день они разработаны только по отдельным медицинским специальностям) либо к Единому квалификационному справочнику должностей руководителей, специалистов и служащих (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»), утвержденному Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н. Указанные нормативно-правовые акты устанавливают для каких должностей необходимо иметь последипломное медицинское образование (ординатуру или интернатуру, хотя изредка встречаются и должности предполагающие исключительно ординатуру – например, семейный врач, врач по спортивной медицине), а для каких – нет.

Правовые основания практической подготовки ординаторов в медицинских организациях

Обучение по программам ординатуры осуществляется в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами (ФГОС), утвержденными Минобразования России по согласованию с Минздравом России. Для ординатуры по каждой отдельной специальности существует свой отдельный ФГОС. Тем не менее, общие принципы обучения в ординатуре (единые для всех специальностей по которым существует ординатура) закреплены в Порядке организации и осуществления образовательной деятельности по образовательным программам высшего образования - программам ординатуры, утвержденном Приказом Минобрнауки России от 19.11.2013 № 1258.

Рассматривая правовой статус ординаторов, необходимо сразу же обратить внимание на то, что ординатура – это форма обучения, а не работы. Несмотря на то, что программами ординатуры предусмотрены практические занятия (в том числе на базе медицинских, фармацевтических и иных организаций), это не делает ординаторов работниками данных организаций. Таким образом, правоотношения ординаторов и медицинских организаций, где они проходят практику, не являются трудовыми и на них не распространяются нормы Трудового кодекса РФ. В частности, сведения о прохождении ординатуры не заносятся в трудовую книжку работника (в качестве сведений о работе), с ним не заключается трудовой договор и т.д.

Правоотношения между ординаторами и базой подготовки регламентируется законодательством об образовании, а также Порядком организации и проведения практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования, фармацевтического образования, утвержденным Приказом Минздрава России от 03.09.2013 № 620н (далее – Приказ № 620н) и Порядком участия обучающихся по основным профессиональным образовательным программам и дополнительным профессиональным программам в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности, утвержденным Приказ Минздрава России от 22.08.2013 № 585н (далее – Приказ №585н). Согласно п.2 и п.4 Приказа № 620н, упомянутые выше Приказы распространяется на практическую подготовку обучающихся в ординатуре.

Согласно пункту 8 Приказа № 620н, для организации и проведения практической подготовки обучающихся руководитель медицинской организации, назначает работника (работников), замещающего (замещающих) штатные должности в данной организации, ответственного за организацию и проведение практической подготовки (далее - ответственный работник).

Ответственный работник медицинской организации вместе с руководителем практической подготовки от образовательной организации несет персональную ответственность за проведение практической подготовки и соблюдение обучающимися правил охраны труда. При этом, согласно пункту 4 Приказа № 585н обязанности по обеспечению безопасных условий труда обучающихся, участвующих в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности, возлагаются на руководителя организации, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья.

Кроме того, в соответствии с пунктом 5 Приказа № 585, ответственный работник медицинской организации вместе с руководителем практической подготовки от образовательной организации:

• обеспечивают контроль за выполнением, обучающимся определенных видов работ, связанных с будущей профессиональной деятельностью;
• оказывают методическую помощь обучающимся при выполнении определенных видов работ, связанных с будущей профессиональной деятельностью, в порядке и на условиях, установленных законодательством Российской Федерации.

Необходимо отметить, в соответствии с пунктом 6 Приказа № 585н, участие обучающихся (а таковыми считаются и ординаторы) в оказании медицинской помощи гражданам осуществляется при согласии пациентов или их законных представителей и соблюдении медицинской этики. Стоит отметить, что согласно ч.2 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323), на ординаторов распространяется обязанность не разглашать врачебную тайну. Кроме того, согласно части 9 статьи 21 ФЗ № 323, при оказании гражданам медицинской помощи в рамках практической подготовки ординаторов, пациент должен быть проинформирован об участии обучающегося ординатора в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия ординатора в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся. С учетом указанных законодательных норм в случае оказания медицинской помощи ординатором (а это может включать не только лечение, но и разновидности медпомощи, связанные с диагностикой – в том числе общий осмотр пациента), мы настоятельно рекомендуем получать от пациента письменное добровольное согласие на медицинское вмешательство, в котором бы фиксировался факт ознакомление пациента с тем, что в оказании медицинской помощи будет участвовать ординатор и его согласия с этим.

Договор об организации практической работы обучающихся в ординатуре как важнейшая правовая составляющая практики ординаторов

Правоотношения между медицинской организацией, являющейся базой для ординатуры и образовательной организацией, обучающей по программе ординатуры, закрепляется в договоре об организации практической работы обучающихся в ординатуре. Данный Договор должен учитывать типовую форму договора об организации практической подготовки обучающихся, заключаемого между образовательной или научной организацией и медицинской организацией либо организацией, осуществляющей производство лекарственных средств, организацией, осуществляющей производство и изготовление медицинских изделий, аптечной организацией, судебно-экспертным учреждением или иной организацией, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья, утвержденную Приказом Минздрава России от 30.06.2016 № 435н. Отметим, что Приказ Минздрава России от 30.06.2016 № 435н формально распространяется только на подготовку лиц, получающих среднее или высшее медицинское/фармацевтическое образование, а также дополнительное профессиональное образование, но не касается последипломного образования, разновидностью которого является ординатура. Тем не менее, мы настоятельно рекомендуем использовать указанный Типовый договор и для подготовки договоров об организации практической работы обучающихся в ординатуре (поскольку «по факту» ординатура стала завершающим этапом высшего медицинского/фармацевтического образования, а специальных нормативно-правовых актов, регулирующих условия договора об организации практической работы обучающихся в ординатуре не предусмотрено). Кроме того, пункт 6 Приказ № 620 недвусмысленно указывает на то, что Типовой договор, утвержденный Приказом №435н, должен применяться и к практической подготовке в ординатуре.

Права и обязанности медицинской организации – базы для ординатуры

Согласно рассматриваемому Типовому Договору, медицинская организация, являющаяся базой для ординатуры, несет следующие обязанности:

• назначить лицо, ответственное за организацию и проведение практической подготовки обучающихся, и сообщить Организации, осуществляющей образовательную деятельность, не позднее определенного договором срока сведения об указанном лице, включая должность, фамилию, имя;
• при смене лица, ответственного за организацию и проведение практической подготовки обучающихся, или изменении сведений о нем в определенный Договором срок сообщать об этом организации, осуществляющей образовательную деятельность.
• создавать условия для прохождения практической подготовки обучающихся, предусматривающие приобретение практических навыков в объеме, позволяющем обучающимся выполнять определенные виды работ, связанные с будущей профессиональной деятельностью;
• осуществлять контроль за соответствием обучающихся требованиям, связанным с наличием успешной теоретической подготовки, практических навыков участия в оказании медицинской помощи гражданам (в том числе приобретенные на моделях (симуляторах) профессиональной деятельности), а также с прохождением обучающимися предварительных и периодических медицинских осмотров;
• допускать к осуществлению медицинской деятельности научно-педагогических работников образовательной организации при у них наличии сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста;
• предоставить организации, осуществляющей образовательную деятельность, право пользования имуществом, необходимым для организации практической подготовки обучающихся (при условии соблюдения обучающимися и работниками образовательной организации условий эксплуатации совместно используемого имущества, правил внутреннего трудового распорядка медицинской организации, правил противопожарной безопасности, правил охраны труда, техники безопасности и санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов);
• своевременно и качественно выполнять работы по ремонту и обслуживанию имущества, совместно используемого с организацией, осуществляющей образовательную деятельность;
• обеспечить безопасные условия практической подготовки обучающихся и труда работников Организации, осуществляющей образовательную деятельность.
• обеспечивать участие работников и обучающихся в оказании медицинской помощи гражданам;
• обеспечивать допуск обучающихся к участию в оказании медицинской помощи при согласии пациента или его законного представителя;
• информировать руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность, о качестве медицинской помощи гражданам, оказываемой работниками, в том числе при участии обучающихся, включая результаты контроля и надзора в сфере здравоохранения;
• проводить специальную оценку условий труда в отношении рабочих мест, используемых при осуществлении практической подготовки обучающихся, и сообщать руководителю организации, осуществляющей образовательную деятельность, об условиях труда и требованиях охраны труда на рабочем месте.

Обращаем внимание, что вышеперечисленные пункты являются обязанностями – то есть медицинская организация не может уклониться от их исполнения. Кроме того, в конкретном Договоре об организации практической работы обучающихся в ординатуре на медицинскую организацию могут возлагаться и другие обязанности (по соглашению сторон).

Помимо обязанностей, медицинская организация, являющаяся базой для ординатуры, имеет еще и права. В частности, медицинская организация имеет право:

• запрашивать документы об образовании работников образовательной организации, а также сведения о предварительных и периодических медицинских осмотрах обучающихся и работников образовательной организации.
• не допускать к медицинской деятельности работников образовательной организации, не имеющих свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата специалиста.
• не допускать к работе на медицинском оборудовании лиц (как работников образовательной организации, так и обучающихся), не имеющих специальной подготовки;
• ходатайствовать перед руководителем организации, осуществляющей образовательную деятельность, об отстранении работника и (или) обучающегося от осуществления и (или) участия в осуществлении медицинской деятельности;
• участвовать в научно-практических конференциях, других мероприятиях образовательной организации, а также в разработке и внедрении в практику современных способов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Кроме того, в конкретном Договоре об организации практической работы обучающихся в ординатуре, медицинской организации могут предоставляться и другие права (по соглашению сторон).

Права и обязанности образовательной организации, реализующей программу ординатуры

Согласно Типовому Договору, организация, осуществляющая образовательную деятельность по программам ординатуры, обязана:

• назначить руководителя практической подготовки обучающихся, который:
  • организует участие обучающихся в выполнении определенных видов работ, связанных с будущей профессиональной деятельностью;
  • оказывает методическую помощь обучающимся при выполнении определенных видов работ, связанных с будущей профессиональной деятельностью;
  • осуществляет контроль и несет персональную ответственность за качество выполняемых обучающимися определенных видов работ, связанных с будущей профессиональной деятельностью;
  • несет ответственность совместно с ответственным работником медицинской организации – базе практики, за проведение практической подготовки и соблюдение обучающимися и работниками правил противопожарной безопасности, правил охраны труда, техники безопасности и санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов;
• сообщить медицинской организации – базе практики, не позднее определенного договором срока, сведения о руководителе практической подготовки обучающихся, включая должность, фамилию, имя, отчество;
• при смене руководителя практической подготовки обучающихся или изменении сведений о нем определенный договором срок сообщать об этом медицинской организации – базе практики;
• допускать к практической подготовке обучающихся, успешно прошедших необходимую теоретическую подготовку, имеющих практические навыки участия в оказании медицинской помощи гражданам, в том числе приобретенные на моделях (симуляторах) профессиональной деятельности, и (или) в фармацевтической деятельности и прошедших предварительные и периодические медицинские осмотры в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья;
• предоставить медицинской организации – базе практики, заверенные уполномоченным лицом образовательной организации, копии документов, подтверждающих право своих работников, назначенных руководителями практической подготовки, осуществлять медицинскую или фармацевтическую деятельность (сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста) в течение определенного договором срока и внесении изменений в указанные документы;
• при осуществлении своими работниками медицинской деятельности в рамках практической подготовки обучающихся, контролировать наличие и срок действия у них сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста.
• обеспечивать выполнение обучающимися и работниками образовательной организации:
  • условий эксплуатации совместно используемого сторонами имущества;
  • правил внутреннего трудового распорядка, установленного в медицинской организации – базе практики;
  • правил противопожарной безопасности, правил охраны труда, техники безопасности и санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов.
• обеспечить неразглашение своими работниками и обучающимися сведений, составляющих врачебную тайну, и персональных данных, ставших им известными при практической подготовке обучающихся;
• рассматривать представленную руководителем медицинской организации – базе практики, информацию о качестве медицинской помощи, оказанной работниками образовательной организации, в том числе при участии обучающихся, сформированную по результатам контроля качества и безопасности медицинской деятельности, и принимать соответствующие меры.
• оказывать методическую и научно-консультативную помощь медицинской организации – базе практики, в проведении конференций, лекций, семинаров, мастер-классов, иных мероприятий, направленных на повышение квалификации медицинских работников, а также разработки и внедрения в практику современных способов профилактики, диагностики и лечения.

Обращаем внимание, что вышеперечисленные пункты являются обязанностями – то есть образовательная организация не может уклониться от их исполнения. Кроме того, в конкретном Договоре об организации практической работы обучающихся в ординатуре на образовательную организацию могут возлагаться и другие обязанности (по соглашению сторон).

Образовательная организация, осуществляющая обучение по программам ординатуры, имеет также и права. В частности, образовательная организация имеет право:

• запрашивать в медицинской организации – базе практики, информацию о практической подготовке обучающихся, в том числе о качестве и объеме оказанной гражданам медицинской помощи работниками и (или) при участии обучающихся;
• допускать работников медицинской организации – базы практики, к педагогической деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 сентября 2013 г. № 637н «Об утверждении Порядка допуска к педагогической деятельности по образовательным программам высшего медицинского образования или высшего фармацевтического образования либо среднего медицинского образования или среднего фармацевтического образования, а также дополнительным профессиональным программам для лиц, имеющих высшее образование либо среднее профессиональное образование».

Кроме того, в конкретном Договоре об организации практической работы обучающихся в ординатуре, образовательной организации могут предоставляться и другие права (по соглашению сторон).

Вопросы юридической ответственности ординаторов, медицинской организации, являющейся базой ординатуры и ее сотрудников

Анализируя вероятности привлечения медицинской организации и ее сотрудников к юридической ответственности за совершенные ординатором правонарушения, необходимо отдельно рассмотреть все возможные виды ответственности.

Уголовная ответственность

Уголовная ответственность. В случае смерти пациента или нанесении его здоровью тяжкого вреда по вине ординатора, последний может быть привлечен к уголовной ответственности – соответственно по статье 109 Уголовного кодекса Российской федерации (далее – УК РФ) «причинение смерти по неосторожности» или по статье 118 УК РФ «причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности». Одним из квалифицирующих признаков при уголовной ответственности является наличие вины (по данным составам преступлений – в форме неосторожности). Тем не менее, то, что ординатор не обладает еще специальными знаниями и навыками, согласно современной практике правоохранительных и судебных органов, не исключает наличия вины в форме неосторожности и не освобождает его от привлечения к уголовной ответственности. Обращаем внимание на то, что статья 28 УК РФ (невиновное причинение вреда) предусматривает две возможности освобождения от ответственности в связи с невиновным причинением вреда:

• если лицо причинившее вред, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть (в данном случае, ординатор осознает, что не обладает специальными знаниями и навыками по соответствующему профилю медицинской деятельности, и, следовательно, осознает, что оказание им медицинской помощи несет повышенные риски нанесения вреда пациенту);
• если лицо, причинившее вред, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам (в данном случае речь идет не об образовательном уровне, а о психофизиологических качествах, кроме того для применения рассматриваемой нормы необходимо подтверждение экстремальных условий или нервно-психологических перегрузок, что требует проведения судебно-психологической либо судебной психолого-психиатрической экспертизы).

Кроме того, отдавая себе отчет в том, что в уголовном законодательстве аналогия не применяется, следует все же обратить внимание на судебную практику по сходным составам преступлений – например, ст. 264 УК РФ (нарушение правил дорожного движения и эксплуатации транспортных средств) и 351 УК РФ (нарушение правил полетов или подготовки к ним). Пунктом 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 09.12.2008 № 25 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с нарушением правил дорожного движения и эксплуатации транспортных средств, а также с их неправомерным завладением без цели хищения» прямо указано, что субъектом преступления, предусмотренного статьей 254 УК РФ признается не только водитель, сдавший экзамены на право управления указанным видом транспортного средства и получивший соответствующее удостоверение, но и любое другое лицо, управлявшее транспортным средством, в том числе лицо, не имевшее права управления соответствующим видом транспортного средства. Судебная практика по статье 351 УК РФ также пошла по пути привлечения к уголовной ответственности (в том числе за тяжкие последствия в виде повреждения учебного летательного аппарата) и последующего осуждения лиц, только обучающихся полету – примером может служить широкорезонансное дело лейтенанта Нефедова (приговор Калининградского гарнизонного суда от 5 февраля 2018 года). С учетом указанной судебной практики велика вероятность того, что суды не будут считать совершение правонарушения из-за ошибки в ходе учебного процесса, равно как и отсутствие у ординатора специальных знаний и навыков обстоятельствами, исключающими вину ординатора. К сожалению, судебной практики именно по вопросам привлечения ординаторов (интернов) к уголовной ответственности нам обнаружить не удалось.

При этом сотрудники медицинской организации либо образовательной организации не могут быть привлечены к в качестве соучастника в преступлении, поскольку данные преступления являются неумышленным, а статья 32 УК РФ исключает возможность соучастия в неумышленном преступлении.

Ординатор не может быть привлечен к уголовной ответственности по статье 235 УК РФ – «незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности». Объективная сторона состава данного преступления состоит в осуществлении медицинской деятельности или фармацевтической деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека либо смерть человека.

Медицинская деятельность определена ФЗ № 323 как профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Медицинская помощь согласно указанному Федеральному закону включает в себя комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга, в свою очередь, определена как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Медицинским вмешательством, в соответствии с ФЗ № 323, являются выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

В то же время, как было уже указано выше, ординатор является обучающимся, а не работником. Данное отличие подчеркивается и в Приказах Минздрава России № 620н и № 585н, согласно которым ординатор не оказывает медицинскую помощь, а принимает участие в оказании медицинской помощи.

Вместе с тем остается возможность привлечения сотрудников медицинской организации (в первую очередь руководителя организации и врача совместно с ординатором, оказывающим медицинские услуги) к уголовной ответственности по статье 238 УК РФ – «производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Применение этой статьи обусловлено тем, что медицинские услуги пациенту оказывает медицинская организация и именно она должна обеспечить их безопасность (в том числе с помощью контроля за деятельностью проходящего в данной медицинской организации практику ординатора). Однако для применения этой статьи необходимо доказать, что действия медицинского работника по привлечению ординатора к оказанию медицинских услуг нарушали требования безопасности для жизни или здоровья пациентов (потребителей медицинских услуг). Напоминаем, что согласно Отраслевому стандарту «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», введенному в действие Приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12, безопасность – это отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба. Вопрос квалификации данного состава преступления заслуживает отдельного исследования, однако заметим, что к сожалению, понятие безопасности толкуется сотрудниками правоохранительных органов чрезвычайно широко.

Кроме того, следует отметить, что составы преступлений, предусмотренные статьей 238 УК РФ, предполагают наличие умысла со стороны медицинского работника. Данная позиция подтверждена пунктом 2 Определения Конституционного Суда РФ от 29.09.2016 № 1932-О. Сразу следует отметить, что прямой умысел в рассматриваемой нами ситуации исключен (для этого медицинский работник должен осознавать общественную опасность своих действий, предвидеть возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желать их наступления) – вряд ли уполномоченный медицинский работник ослабил контроль за действиями ординатора с целью нанести ущерб здоровью пациента. Также сомнителен и косвенный умысел (лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично) – ординатор имеет законченное высшее медицинское образование, что в подавляющем большинстве случаев не дает возможности руководителю от медицинской организации сознательно допускать нанесение им вреда пациенту.

Однако на практике, следственные органы (особенно при квалификации предполагаемого преступления по части 2 или 3 статьи 238 УК РФ, предполагающих смешанную формы вины – умысел на оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности и неосторожность по отношению к причинению тяжкого вреда здоровью или смерти человека) в своем обвинительном заключении нередко игнорируют требование доказать умысел. В материалах следствия по делам по 238 УК РФ нередко встречается неправильное толкование косвенного умысла, его отождествление с неумышленной формой вины. На данные неточности и ошибки в квалификации субъективной стороны состава преступления следствия неоднократно обращалось внимание во время судебных процессов (см. Апелляционное постановление Московского городского суда от 16.05.2016 по делу № 10-7091/2016 – постановление по так называемому «делу Мисюриной», Апелляционное определение Омского областного суда от 11.05.2017 по делу №22-1330/2017 – определение по так называемому «делу Новосельцевой» и т.д.).

Дополнительную сложность в разграничение косвенного умысла и неосторожности при квалификации преступления по статье 238 УК РФ внес Верховный Суд РФ в своем определении от 31.01.2018 № 50-УДП17-26, в котором подчеркнул возможность привлечения к ответственности по части 2 и 3 статьи 238 УК РФ при наличии вины в форме неосторожности, но не упомянул о необходимости доказывания умысла на оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. В частности, Верховный Суд РФ отметил, что «причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей является общей нормой по отношению к нормам, предусматривающим уголовную ответственность за причинение смерти по неосторожности в результате нарушения специальных правил безопасности, регламентирующих осуществление той или иной профессиональной деятельности, а согласно положениям ч. 3 ст. 17 УК РФ, если преступление предусмотрено общей и специальной нормами, уголовная ответственность наступает по специальной норме».

Поэтому вероятность привлечения сотрудника медицинской организации, оказывающего медицинскую помощь пациенту вместе с ординатором, к уголовной ответственности по указанной статье УК РФ остается вполне реальной.

Что касается ответственности представителя образовательной организации по 238 УК РФ, то, по нашему мнению, он не может быть привлечен к ответственности по статье 238 УК РФ, поскольку в ходе прохождения ординатором практики, он участвует в оказании образовательных услуг ординатору, а не медицинских услуг пациенту (конечно, образовательные услуги имеют свои критерии безопасности – но они относятся к безопасности обучающихся, т.е. безопасности ординатора, а не пациента. Поэтому, привлечение представителя образовательной организации к ответственности по ст. 238 УК РФ возможно только в случае, когда существует угроза безопасности или нанесен вред ординатору – например, когда ординатор работает с источником ионизирующего излучения, не соответствующего санитарным требованиям и представляющим угрозу для его здоровья).

Сотрудники медицинской организации также могут быть привлечены к уголовной ответственности по статьям 286 УК РФ (превышение должностных полномочий) и 293 УК РФ (халатность). Объективная сторона состава преступления халатности предполагает, в частности, неисполнение или ненадлежащее исполнение субъектом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности. Отметим, что состав данного преступления возможен только вследствие нарушения руководителем медицинской организации или ответственным за практику работником своих должностных инструкций или невыполнения своих обязанностей согласно Договору об организации практической работы обучающихся в ординатуре.

Примером может служить допуск ординатора к оказанию медицинской помощи без предварительной проверки его теоретических и практических знаний. В связи с этим, следует обратить внимание на приговор Виноградовского районного суда Архангельской области по делу № 1Ш-41/2011, в котором действия инспектора группы регистрационно-экзаменационной работы, состоящие в том, что он «должным образом не проверил экзаменационный лист по сдаче теоретической части экзамена на право управления транспортным средством… допустив к управлению средствами повышенной опасности лицо, не обладающее необходимым уровнем теоретических знаний и практических навыков» были квалифицированы как халатность. По нашему мнению, важным является вывод суда о том, что «допуск лица, не обладающего теоретическими и практическими знаниями к управлению средствами повышенной опасности … создает реальную угрозу жизни, здоровью и имуществу граждан Российской Федерации», что квалифицируется как существенное нарушение прав и законных интересов граждан, охраняемых законом интересов общества и государства (то есть образует состав преступления «халатность»).

Современная судебная практика не содержит однозначного ответа на вопрос, является ли медицинская помощь источником повышенной опасности. Однако некоторые ее разновидности – рентгенотерапия, применение сильнодействующих лекарственных средств и т.д. – такими источниками, безусловно, являются. Более того некоторые правоведы склоняются к мысли о том, что вся медицинская деятельность как таковая является источником повышенной опасности, что в принципе логично. Таким образом, существует реальный риск привлечения представителей медицинской и образовательной организации к уголовной ответственности за халатность в случае допуска ординатора к участию в оказании медицинской помощи без предварительной проверки его теоретических или практических знаний – даже в том случае, если он не нанес вреда пациенту.

Определенную сложность представляет то, что Приказ № 629 и Приказ №435н не уточняет каким образом должна проводится проверка теоретических или практических знаний обучающегося. По нашему мнению, данная проверка должна проводится в форме своеобразного «зачета», включающего теоретическую и практическую, результаты которого должны фиксироваться в письменном виде в трех экземплярах (для ординатора, медицинской и образовательной организации), каждый из которых должен быть скреплен подписью представителя образовательной и медицинской организации, отвечающих за практику.

Другим примером халатности может стать допуск ординатора, не прошедшего медицинский осмотр, к оказанию медицинской помощи гражданам, в результате чего он инфицировал ряд пациентов, которым оказывал медицинскую помощь, или допуск ординатора к работе на медицинском оборудовании без соответствующей подготовки в результате чего был нанесен вред здоровью пациента.

Что же касается превышения должностных полномочий, то согласно пункту 19 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 16.10.2009 № 19 «О судебной практике по делам о злоупотреблении должностными полномочиями и о превышении должностных полномочий», выделяются четыре типовые формы превышения должностных полномочий:

• действия относятся к полномочиям другого должностного лица (вышестоящего или равного по статусу);
• действия могут быть совершены только при наличии особых обстоятельств, указанных в законе или подзаконном акте;
• действия совершаются должностным лицом единолично, однако могут быть произведены только коллегиально либо в соответствии с порядком, установленным законом, по согласованию с другим должностным лицом или органом;
• никто и ни при каких обстоятельствах не вправе совершать такие действия.

Примером подобного превышения должностных полномочий может быть решение представителя медицинской или образовательной организации, ответственных за практику, разрешить ординатору начать оказывать медицинскую помощь пациенту, предварительно не уведомив пациента о том, что в оказании медицинской помощи ему будет участвовать ординатор или разрешить ординатору разгласить врачебную тайну пациента (никто и ни при каких обстоятельствах не вправе совершать такие действия).

Административная ответственность

Административная ответственность. Правонарушения, совершенные ординатором, предполагающие его привлечение к административной ответственности, не влекут рисков привлечения к административной ответственности сотрудников медицинской организации (за исключения случаев, выходящих за собственно рамки медицинского права – например, совместного совершения сотрудниками медицинской организации и ординатором мелкого хулиганства).

Гражданско-правовая ответственность

Гражданско-правовая ответственность. Данный вид ответственности возможен исключительно по инициативе пациента (или его родственников – в случае смерти пациента) и исключительно, если он (они) сочтут, что медицинские услуги нанесли вред пациенту. В случае вины ординатора в нанесении вреда здоровью пациента иск может подаваться как к медицинской организации (так как именно она оказывала медицинские услуги пациенту), так и к ординатору (так как именно он является непосредственным причинителем вреда). Так же вполне возможна ответственность образовательной организации. Согласно части 5 статьи 82 ФЗ «Об образовании в РФ», договор об организации практической подготовки обучающихся в рамках медицинского (фармацевтического) образования должен, в частности, содержать положения, определяющие ответственность образовательной организации, научной организации за вред, причиненный при осуществлении практической подготовки обучающихся, в том числе пациентам. Несмотря на то, что Типовой договор не содержит аналогичных норм, исходя из приоритета норм Федерального Закона над нормами Приказа Минздрава России (которым утвержден Типовой договор), мы приходим к выводу о том, что федеральное законодательство РФ возлагает ответственность за вред, причиненный пациенту при осуществлении практической подготовки обучающихся, на образовательную организацию.

Вместе с тем, если пациент или его родственники будут придерживаться позиции, в соответствии с которой вред является следствием оказания медицинских услуг, которые пациенту оказывала медицинская организации, с большой степенью вероятности последует иск и в отношении медицинской организации. При разрешении такого иска одним из ключевых вопросов будет являться наличие вины со стороны медицинской организации. Во время рассмотрения исков к медицинским организациям в случаях оказания медицинских услуг, суд, как правило, обращает особое внимание на возможное влияние ординатора на качество медицинской услуги, оказанной пациенту (например, решение Калачевского районного суда Волгоградской области от 2 сентября 2016 г. по делу № 2-581/2016 по иску Нестеренко В.Н. к ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1» о взыскании компенсации морального вреда в котором прямо говориться о том, что «участие в проведении операции по удалению 48 зуба врача-ординатора К. никоим образом не повлияло на качество оказанной истцу услуги, поскольку проведенная операция прошла без осложнений»).

Учитывая данное обстоятельство, считаем необходимым распространение внутреннего контроля качества медицинской помощи на деятельность ординаторов и документальную фиксацию результатов упомянутого контроля, что позволит использовать их в качестве доказательства качества и безопасности медицинских услуг. Особое внимание следует обратить на такие виды контроля как тестирование теоретических и практических навыков ординаторов перед их допуском к оказанию медицинской помощи (подробно этот вопрос освещен выше при рассмотрении особенностей уголовной ответственности), а также прямого наблюдения за медицинской деятельностью ординаторов в процессе оказания медицинской помощи.

Также важное значение имеет установление причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и нанесением вреда здоровью. Если вред здоровью пациента нанесён вследствие естественного течения патологического процесса, а не вследствие дефектов оказания медицинской помощи в медицинской организации, гражданско-правовая ответственность не наступает, независимо от того принимал ли участие ординатор в оказании данной медицинской помощи и имелись ли у него права на такое участие. Так, например, в судебном решении Марксовского городского суда Саратовской области от 10 августа 2017 г. по делу № 2-668/2017 по иску к ГУЗ «Марксовская районная больница» о взыскании компенсации морального вреда вследствие некомпетентного оказания медицинской помощи беременной, приведшего к гибели плода отмечено, что «причиной смерти плода, явилась внутриутробная гипоксия вследствие обвития пуповины вокруг шеи в сочетании с хронической плацентарной недостаточностью. Неоказание своевременной медицинской помощи в ГУЗ СО «Марксовская РБ» не стало основной причиной гибели плода. Смерть плода в данном конкретном случае считается трудно предотвратимой ввиду малого срока гестации плода (31-32 недели). Возможно выхаживание только в стационаре 3-го уровня. В ГУЗ СО «Марксовская РФ» нужного оборудования и специалистов нет». На основании этого суд посчитал, что «не представлено допустимых и достаточных доказательств того, что имеется причинно-следственная связь между действиями персонала ответчика и наступившей смертью плода».

Рассматривая особенности гражданских исков к медицинской организации, необходимо отметить, что согласно части 1 статьи 1085 Гражданского кодекса РФ (далее – ГК РФ) при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. В соответствии с ч.3 статьи 1085 ГК РФ объем и размер возмещения вреда, причитающегося потерпевшему в соответствии с настоящей статьей, могут быть увеличены законом или договором. В случае смерти гражданина, согласно статье 1088 ГК РФ, право на возмещение вреда будут иметь лица, понесшие ущерб в результате смерти кормильца.

Кроме того, согласно статьи 1099 Гражданского кодекса РФ, возможен иск со стороны пациента о компенсации морального вреда, причиненного вследствие ущерба, нанесенного здоровью во время оказания медицинской помощи. В случае смерти пациента возможен иск о компенсации морального вреда со стороны родственников в связи с причинением нравственных страданий связи с утратой близкого человека. Согласно пункту 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др. Также необходимо обратить внимание на положения пункта 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», согласно которому потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается, а установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Кроме того, статья 1095 ГК РФ устанавливает, что вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет. Часть 4 статьи 14 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» конкретизирует, что исполнитель услуги несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуг, независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их особые свойства или нет.

При этом отмечаем, что даже идеальное оформление медицинской документации, не лишает пациента и его родственников права на подачу иска о возмещении ущерба (хотя и повышает вероятность отклонения иска в рамках судебного процесса и решения дела в пользу медицинской организации).

Таким образом, невозможно полностью исключить подачу гражданско-правового иска к медицинской организации в качестве соответчика, ответственного за несоблюдение критериев качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляемой в такой организации (поскольку возможна трактовка Типового договора в качестве обязывающего медицинскую организацию проводить контроль качества и безопасности медицинской деятельности во время практической подготовки обучающихся).

Вместе с тем, следует учитывать, что согласно части 1 статьи 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Данная норма не содержит исчерпывающего перечня случаев возможности подачи регрессного иска. Таким образом, в случаи компенсации вреда, нанесенного ординатором, медицинской организацией (базой практики) или образовательной организацией (которая проводит обучение по программам ординатуры) нет никаких нормативно-правовых препятствия для подачи регрессного иска к ординатору, причинившему вред пациенту во время прохождения практики.

При этом важно понимать, что регрессный иск не следует отождествлять со сменой сторон: для возникновения права на регрессный иск к ординатору медицинская или образовательная организация должна сначала возместить вред пострадавшему пациенту (или его родственникам – в случае смерти пациента).

Поскольку ординаторы не связаны трудовыми отношениями ни с медицинской организацией - базой практики, ни с образовательной организацией, на них не распространяются нормы Трудового кодекса РФ об ограничении размера материальной ответственности и, следовательно, цена регрессного иска будет соответствовать полному размеру компенсации, ранее выплаченной пациенту.

Материальная ответственность

Материальная ответственность. Привлечение ординатора к материальной ответственности невозможно, поскольку, как указывалось выше, он не является работником медицинской организации и не состоит с ней в трудовых отношениях. Для привлечения к материальной ответственности сотрудников медицинской организации (в случае совершения противоправных действий ординаторами) необходимо будет доказать причинно-следственную связь между служебными обязанностями сотрудников медицинской организации (в том числе, закреплёнными в договоре об организации практики) их действиями/бездействием и прямым действительным ущербом (требование статьи 238 Трудового кодекса РФ). Кроме того, материальная ответственность сотрудников медицинской организации может наступить только после гражданско-правовой ответственности медицинской организации как юридического лица. Иными словами, для нанесения прямого действительного ущерба вначале необходимо привлечение медицинской организации в качестве ответчика к гражданско-правовой ответственности, проигрыш судебного процесса и выплата советующей компенсации истцу.

Дисциплинарная ответственность

Дисциплинарная ответственность. Согласно статьи 192 Трудового кодекса РФ дисциплинарные взыскания накладываются за совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей. Привлечение ординатора к дисциплинарной ответственности невозможно, поскольку, как указывалось выше, он не является работником медицинской организации и не состоит с ней в трудовых отношениях. Для привлечения к материальной ответственности сотрудников медицинской организации необходимо доказать факт неисполнения или ненадлежащего исполнения ими своих трудовых обязанностей. При этом необходимо различать (согласно положения Договора об организации практики) какие трудовые обязанности предусмотрены для ответственного за практику сотрудника медицинской организации, а какие – для руководителя медицинской организации. Так, например, если отсутствовал контроль за выполнением ординатором работ, связанных с его будущей профессиональной деятельностью – это основание для привлечения к дисциплинарной ответственности ответственного сотрудника медицинской организации, а если изначально не были обеспечены безопасные условия труда ординаторов – это основания для привлечения к дисциплинарной ответственности руководителя медицинской организации.

Работа ординаторов по совместительству

Значительное количество вопросов возникает в связи с работой медиков, которые обучаются в ординатуре. Безусловно, обучающиеся в ординатуре не могут работать по той специальности, которой они обучаются (так как они не закончили обучение и не прошли соответствующую аккредитацию). Однако, как обстоят дела с работой на должностях, не предполагающих наличия последипломного образования? Можно ли обучаясь в ординатуре, одновременно работать, например, медсестрой?

В Обзоре законодательства и судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за второй квартал 2007 года, утвержденном Постановлением Президиума Верховного Суда РФ от 01.08.2007 содержится утверждение, что период ординатуры не является работой и не совмещается с ней. Данная позиция поддержана в Определении Московского областного суда от 18.10.2011 по делу № 33-23505 о признании отказа в назначении досрочной трудовой пенсии незаконным и в Апелляционное определение Московского областного суда от 23.10.2012 по делу № 33-18526/2012 о включении в специальный стаж части периодов работ. Следует отметить, что на момент утверждения обзора действовало Положение о клинической ординатуре (утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 10.09.2013 № 635н), в котором содержалась норма, согласно которой Положения обучение в клинической ординатуре осуществляется с отрывом от основного места работы.

Тем не менее, выводы Президиума Верховного Суда РФ от 01.08.2007 актуальны и поныне. Действующий Порядок организации и осуществления образовательной деятельности по образовательным программам высшего образования - программам ординатуры, утвержденный Приказом Минобрнауки России от 19.11.2013 № 1258 в своем пункте 5 устанавливает, что формы получения образования и формы обучения по программам ординатуры устанавливаются федеральными государственными образовательными стандартами (ФГОС). Анализ ФГОС по программам ординатуры позволяет говорить о том, что в настоящее время ФГОС предусматривают исключительно очную форму ординатуры (возможность применения в обучении элементов сетевой формы все равно не переводят программу в категорию «заочного» или «очно-заочного» обучения). Таким образом, обучение в ординатуре не предполагает основного места работы, но оставляет возможность для работы по совместительству с распространением на ординаторов норм главы 44 Трудового кодекса РФ («Особенности регулирования труда лиц, работающих по совместительству»). При этом с ними, согласно нормам статьи 59 Трудового кодекса РФ может заключаться срочный трудовой договор (как с лицами, получающими образование по очной форме обучения).

Обращаем особое внимание на то, что в данный момент работающие по совместительству ординаторы не могут требовать гарантий, предоставленных 173.1 Трудового кодекса РФ («Гарантии и компенсации работникам, совмещающим работу с получением высшего образования - подготовки кадров высшей квалификации, а также работникам, допущенным к соисканию ученой степени кандидата наук или доктора наук»). Согласно части 1 указанной статьи гарантии и компенсации, предусмотренные ею, распространяются на работников, осваивающих программы подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре), программы ординатуры и программы ассистентуры-стажировки по заочной форме обучения. Таким образом, данные гарантии не могут распространяться на ординаторов, обучающихся на очной форме.

В случае работы ординаторов по совместительству в той же организации, где они проходят практику в качестве обучающихся, важнейшей задачей становится разделение оказания ними медицинской помощи в качестве обучающихся и в качестве работников (в первом случае действуют нормы законодательства об образовании, а во втором – трудового законодательства). По нашему мнению, оптимальным способом такого разделения может стать сменный график работы по совместительству с назначением смен в дни (часы) отличные от дней (часов) практических занятий в рамках освоения программ ординатуры.

Выводы

Таким образом, проблема правового регулирования практической подготовки ординаторов в медицинских заведениях имеет множество важнейших аспектов, лежащих в различных областях права. Особенно актуальной на сегодня (не в последнюю очередь вследствие участившихся судебных разбирательств, связанных с оказанием медицинской помощи) представляется тема юридической ответственности медицинской и образовательной организации за вред, причиненный пациентам ординаторами.

Анализ, проведенный Факультетом Медицинского Права, позволяет говорить об опасности привлечения представителя медицинской организации, проводящего лечение пациента вместе с ординатором, к уголовной ответственности по статье 238 УК РФ – «производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности».

Кроме того, представители медицинской и образовательной организации могут быть привлечены к уголовной ответственности по статьям по статьям 286 УК РФ (превышение должностных полномочий) и 293 УК РФ (халатность). При этом в случае инкриминирования халатности не исключено уголовное преследование за допуск студента к участию в оказании медицинской помощи без предварительной проверки его теоретических или практических знаний – даже в том случае, если он не нанес вреда пациенту.

Относительно хорошая новость состоит в том, что представители медицинской и образовательной организации не могут привлекаться в качестве соучастников, если ординатору инкриминируют причинение смерти по неосторожности или причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (статьи 109 и 118 УК РФ), так как соучастие в неосторожных преступлениях невозможно. Субъектом ответственности в данном случае выступает сам ординатор.

В отношении гражданско-правовой ответственности, следует отметить, что она возможна не только за вред, причиненный жизни или здоровью пациента в рамках статьи 1085 ГК РФ, но и за нарушение законодательства о защите прав потребителей. Также возможны иски с требованиями компенсации морального вреда.

При этом все указанные иски могут подаваться не только к ординатору, но и к медицинской организации - базе практики или образовательной организации (за исключением исков, связанных с защитой прав потребителей, которые могут подаваться только к медицинской организации – так как именно она оказывает медицинские услуги пациенту-потребителю). Проанализировав нормы законодательства, мы пришли к выводу, что федеральное законодательство РФ (Закон об образовании) возлагает ответственность за вред, причиненный пациенту при осуществлении практической подготовки обучающихся, на образовательную организацию. Вместе с тем возможен иск и в отношении медицинской организации, так как именно она оказывала пациенту медицинскую помощь, в которой ординатор принимает участие. Мы полагаем, что в данном случае медицинская и образовательная организация должны выступать соответчиками в суде, вопрос о распределении ответственности должен решать суд, исходя из конкретных обстоятельств дела. При разрешении такого иска одним из ключевых вопросов будет являться наличие вины со стороны медицинской организации (должный контроль знаний и умений ординатора, внутренний контроль качества медицинской помощи, возможное влияние ординатора на качество медицинской услуги, оказанной пациенту и другие факторы). Особое внимание следует обратить на такие виды контроля как тестирование теоретических и практических навыков ординаторов перед их допуском к оказанию медицинской помощи, а также прямого наблюдения за медицинской деятельностью ординаторов в процессе оказания медицинской помощи. Также важное значение имеет установление причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и нанесением вреда здоровью

В случае, если медицинская или образовательная организация возместят потерпевшему или его родственникам нанесенный в результате действий ординатора вред, они имеют право на подачу к ординатору регрессного иска согласно статье 1081 ГК РФ. При этом, так как ординаторы не связаны трудовыми отношениями ни с образовательной организацией, ни с медицинской организацией, размер регрессного иска не ограничен нормами ТК РФ о материальной ответственности, которая обычно не выходит за рамки среднего месячного заработка.

Завершая анализ, следует отметить, что не сегодня наибольшую потенциальную опасность для медицинских работников представляет правоприменительная практика правоохранительных органов по статье 238 УК РФ, включающая необоснованно широкое толкование данного состава преступления и ошибки в квалификации формы вины. Поясним, что данный состав предполагает наличие умысла со стороны медицинского работника (по отношению к действиям). Однако на практике, следственные органы (особенно при квалификации предполагаемого преступления по части 2 или 3 статьи 238 УК РФ, предполагающих смешанную формы вины – умысел на оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности и неосторожность по отношению к причинению тяжкого вреда здоровью или смерти человека) в своем обвинительном заключении нередко игнорируют требование доказать умысел. В материалах следствия по делам по 238 УК РФ довольно часто встречается неправильное толкование косвенного умысла, его отождествление с неумышленной формой вины

Единственным фактором, позволяющим снизить этот риск, является строгий внутренний контроль безопасности медицинской деятельности, распространяющийся на ординаторов с документальным закреплением результатов такого контроля. Но, к сожалению, без изменений уголовного законодательства, даже идеальное оформление медицинской документации не гарантирует сотрудникам медицинской организации, ответственным за практику ординаторов стопроцентной защиты от уголовного преследования в случае если ординатор при прохождении практики нанесет вред пациенту.