Не секрет, что право медицинских работников на оказание помощи пациентам вне медицинских организаций существенно ограничено законодательством. Полноценное право оказывать такую помощь имеют лишь бригады скорой медицинской помощи.
Остальным медицинским работникам, столкнувшимся вне своей работы с внезапно заболевшим человеком, нуждающимся в экстренной помощи, законодательство разрешает оказывать лишь первую помощь.
Причем, как это парадоксально бы не звучало, медицинские работники даже не упомянуты в норме Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», посвященной первой помощи. Конечно, логическим путем можно прийти к выводу, что медицинские работники все же являются лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющим соответствующую подготовку. Однако прямо они даже не упомянуты – в отличие от сотрудников МВД, военнослужащих, пожарных и спасателей. И такое «невнимание» к медикам вполне логично – так как первая помощь не является медицинской. Поэтому в рамках её оказания медицинский работник «связан по рукам и ногам». Закон ограничивает его возможности, не дает применить имеющиеся специальные знания и профессиональные навыки, уравнивая его, скажем, со случайным водителем, оказавшимся на месте происшествия.
Существует заблуждение согласно которому законодательная норма о первой помощи делает возможным участие случайного медицинского работника в поддержании жизни больного до момента его доставки в медицинскую организацию или до прибытия работников скорой помощи на место происшествия. Увы, но это только заблуждение.
К сожалению, действующее российское законодательство предусматривает оказание первой помощи не любому человеку, которому внезапно стало плохо или с которым приключился несчастный случай, а только в случае определенных состояний больного. Перечень этих состояний совсем невелик. Согласно Приложению № 1 к приказу Минздравсоцравития РФ от 4 мая 2012 г. № 477н, к таким состояниям относятся отсутствие сознания, остановка дыхания и кровообращения, наружные кровотечения, инородные тела верхних дыхательных путей, травмы различных областей тела, ожоги, эффекты воздействия высоких температур, теплового излучения, отморожение и другие эффекты воздействия низких температур, отравления. Это всё. В случаях наличия у больного иных состояний (пусть даже и угрожающих его жизни), оказание первой помощи не предусмотрено.
Скажу откровенно – на мой взгляд, сегодняшний перечень состояний, при которых может оказываться первая помощь, является неполным и не включает многие состояния, представляющие опасность для жизни. К сожалению, он един для всех категорий работников, имеющих право на оказание первой медицинской помощи, и не содержит никаких исключений для медицинских работников.
Так, например, медицинский работник вне медицинской организации не имеет права оказывать первую помощь больному с тяжелым анафилактическим шоком, если он находится в сознании. Но ведь не каждый анафилактический шок сопровождается потерей сознания и, тем более, остановкой дыхания. В остальных случаях, несмотря на крайне тяжелое состояние, сознание остается. И в этом случае формальных оснований для оказания первой помощи нет. А врач рискнувший оказать такую помощь – нарушит закон.
А электротравма? Если следовать законодательству, то при тяжелой электротравме, если не произошло немедленной остановки дыхания/кровообращения, вся первая помощь должна ограничиться местным охлаждением ожогов, если такие имеются. Согласимся, что при электротравме это, как правило, не является основным симптомом, угрожающим жизни.
Но даже в случаях, подпадающих под критерии состояний, при которых оказывается первая помощь, медицинские работники не имеют права использовать весь имеющийся в их распоряжении арсенал специальных медицинских знаний и умений. Приложение № 2 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 4 мая 2012 г. № 477н содержит Перечень мероприятий по оказанию первой помощи. Использование методов лечения и манипуляций, не входящих в указанный перечень, будет трактоваться как выход за пределы первой помощи.
Так, например, пунктом 6 упомянутого Приложения установлены следующие мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей:
- придание устойчивого бокового положения;
- запрокидывание головы с подъемом подбородка;
- выдвижение нижней челюсти.
Совершенно очевидно, что эти мероприятия пригодны для очистки верхних дыхательных путей от жидкостей (например, при утоплении), но бесполезны в большинстве случаев закупорки верхних дыхательных путей крупными инородными телами. Тем не менее выходом за рамки первой помощи будет считаться не только проведение экстренной коникотомии подручными средствами (которая при проведении имеющим соответствующие знания медицинским работником, хотя и несет некоторый риски, нередко является единственным способом спасти жизнь), но и применение приема Геймлиха (который может с легкостью использоваться людьми, не имеющими медицинского образования).
Кстати, подобные неоправданные ограничение мероприятий по оказанию первой помощи актуальны не только для медицинских работников. Обращаю внимание на то, что в перечень разрешенных мероприятий первой помощи не входит обезболивание. А как можно представить эвакуацию тяжело пострадавшего из очага ЧС без соответствующего обезболивания? Отсутствие адекватного обезболивания значительно усугубляет течение травматического шока, не говоря уже о необходимости соблюдения принципов гуманности. Мы полагаем, что право применять обезболивающие препараты в рамках первой помощи, до эвакуации пострадавших должны иметь не только медицинские работники, но и иные сотрудники, работающие в очаге ЧС, в частности полевые сотрудники МЧС. Соответствующего пересмотра требуют и нормативные требования к комплектации аптечек подобных сотрудников – в них должны быть включены обезболивающие препараты.
Таким образом, мы должны признать – действующее законодательство о первой помощи не дает возможности медицинскому работнику оказать сколько-нибудь эффективную помощь больному. Любое вмешательство, даже с минимальным использованием медицинских знаний, будет рассматриваться как выход за пределы первой помощи и оказание медицинской помощи. А исключительное право на оказание медицинской помощи вне медицинских организаций имеют только сотрудники скорой помощи.
Чем чревата подобная ситуация для медицинского работника? Тем, что, столкнувшись на улице или в другом публичным месте с необходимостью оказать экстренную медицинскую помощь и спасти жизнь человека он оказывается перед непростой дилеммой. С одной стороны, есть моральные принципы, обязывающие сделать все возможное, выложиться по-максимуму для спасения жизни человека.
С другой стороны, если он решится оказать помощь, и она выйдет за весьма узкие пределы первой помощи, медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности начиная от статей 235 или 238 УК РФ (соответственно – незаконное осуществление медицинской деятельности и оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности) и заканчивая статьей 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности), если его действия по спасению жизни не увенчаются успехом. А ведь есть еще и гражданско-правовая ответственность за действия, причинившие вред здоровью (жизни) больного.
Подобная ситуация отнюдь не умозрительна и вполне возможна в реальности. Допустим ужиная в загородном ресторане, хирург оказался свидетелем того, как один из посетителей подавился кусочком еды. Он видит полное перекрытие верхних дыхательных путей, обычные методы первой помощи не помогают, а до приезда скорой около 10-15 минут (ресторан, напоминаю, за городом). Имеет ли он право провести экстренную коникотомию подручными средствами? С точки зрения закона не имеет, коникотомия явно выходит за рамки первой помощи. И последствия для врача, если пациент не выживет, могут быть самыми плачевными. Итак, спасти жизнь или нарушить закон?
Законодательная регламентация «первой помощи»
Таких дилемм, на мой взгляд возникать не должно. Можно ли повлиять на ситуацию? Можно, если пойти по пути более подробной законодательной регламентации «первой помощи». На сегодня Перечень допустимых мероприятий, входящих в понятие «первой помощи» един для всех категорий лиц, имеющих право на оказание первой помощи. Однако совершенно логично предположить, что лица с медицинским образованием имеют бо́льшие возможности оказания первой помощи, чем, скажем, водители транспортных средств. Поэтому нам представляется целесообразным внедрение двух перечней мероприятий, входящих в состав первой помощи:
- один – базовый, для лиц без медицинского образования, имеющих навыки в области оказания первой помощи (для различных спасателей, сотрудников Государственной противопожарной службы и т.д.).
- и второй – расширенный, предназначенный для лиц, имеющих медицинское образование и предполагающий более сложные медицинские манипуляции включая проведение внутривенных и внутримышечных инъекций, промывание желудка, прекардиальный удар, дефибрилляцию при наличии дефибриллятора, тампонаду раны, торакоцентез, прием родов и многие другие медицинские вмешательства экстренного характера (чтобы отличать от первого перечня, его можно озаглавить «перечень первой парамедицинской помощи» или просто «расширенный перечень», так как термин «парамедицинский» в общем и целом не приветствуется в профессиональных кругах).
Совершено естественно то, что для подобных масштабных преобразований необходимы изменения в ФЗ №323. Статья о первой помощи должна быть расширена путем введения новой категории «первой парамедицинской помощи». Если мы пойдем по данному пути, в ФЗ № 323 следует закрепить, что первая парамедицинская помощь, оказываемая в случае угрозы для жизни больного, является разновидностью первой помощи и не рассматривается как медицинские услуги или медицинская деятельность. Это позволит нам обеспечить иммунитет медицинских работников, оказывающих такую «парамедицинскую» первую помощь, от статей 235 и 238 УК РФ. В тоже время следует ввести и норму, уточняющую, что первая парамедицинская помощь может оказываться лишь при наличии среднего или высшего медицинского образования.
Также требует изменений и Перечень состояний при которых оказывается первая медицинская помощь. По нашему мнению, исчерпывающий характер подобного Перечня является недопустимым. Разумным будет его дополнение новым пунктом следующего содержания «Иные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, в случае, когда до момента прибытия выездных бригад скорой медицинской помощи (оказания экстренной медицинской помощи) существует непосредственная угроза жизни больного». По моему мнению, необходимость подобного изменения давно назрела. Подход, когда существует реальная угроза человеческой жизни, а законодательство предлагает стоять и ждать, не разрешая оказывать первую помощь, поскольку состояние не включено в Перечень, более чем сомнителен. Да и сам принцип построения Перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, в качестве закрытого списка (как это сделано сегодня) не вполне понятен. Ведь невозможно предусмотреть все состояния и ситуации, которые требуют первой помощи. Поэтому я решительно настаиваю на том, что Перечень состояний при которых оказывается первая помощь должен быть построен по принципу «отрытого списка».
Его расширение должно стать одной из первых мер на пути усовершенствования законодательства о первой помощи. Этот Перечень утвержден приказом Минздрава России, а, следовательно, данное изменение (в отличие от предыдущего, касающегося «первой парамедицинской помощи») возможно осуществить силами Минздрава, даже без привлечения Правительства РФ и Федерального собрания РФ.
Даже странно, почему такие изменения еще не внесены и почему до сих пор угрожающие жизни состояния делятся на те, при которых первая помощь разрешена и те, при которых запрещена? Конечно, мы уже предвидим возражения, что неумелая попытка помощи при некоторых состояниях может навредить больному. Но ведь такой риск существует и при состояниях уже включенных в Перечень. Например, в действующий Перечень уже включено извлечение пострадавшего из транспортного средства. Однако, если у пострадавшего поврежден позвоночник, это может закончиться повреждением спинного мозга и пожизненной инвалидностью, а если поврежден шейный отдел, то даже смертью.
А в некоторых случаях осложнения возникают даже при вполне корректном проведении мероприятий, отнесенных к первой помощи, даже если их проводит врач. Нередко интенсивный непрямой массаж сердца может привести к переломам ребер. А, если сознательно ограничивать силу при выполнении массажа сердца, эффективность сердечно-легочной реанимации также окажется низкой.
Поэтому возможные переломы ребер при СЛР – это «меньшее из зол». Но, к сожалению закон не знает такого понятия и трактует эти переломы как «вред здоровью». Поэтому пациент после выздоровления, вместо благодарности вполне может подать иск к врачу. Безусловно, скорее всего врач будет освобожден от ответственности, так как он действовал в условиях крайней необходимости и обоснованного риска, однако однозначно предвидеть результат судебного дела в действующих законодательных рамках невозможно – возможны разные варианты.
И вот мы снова возвращаемся к теме юридической защиты медицинских работников во время оказания ими первой помощи. Ранее мы пришли к выводу, что медицинские образование не дает медицинскому работнику право выходить за рамки первой помощи. Однако, как доказывает наш пример с СЛР и переломами ребер, даже оказывая первую помощь в необычайно узких границах дозволенного первой помощи, медицинский работник не застрахован от юридической ответственности. И, кстати говоря, не только лишь медицинский работник. Сломать ребро во время непрямого массажа сердца может любой, кто выполняет его с приложением значительной силы.
Законы дорого самаритянина
Есть ли выход? Нам представляется, что есть. Во многих странах действуют так называемые «Законы дорого самаритянина» («Good Samaritan laws»), презюмирующие добросовестность и невиновность медицинского работника, оказывающего медицинскую помощь вне медицинской организации. Так, например, в штате Техас, согласно параграфу 74.001 главы 74 Кодекса о гражданском производстве и судебной защите («Civil Practice and Remedies Code»), добросовестное оказание бесплатной экстренной медицинской помощи ведет к освобождению от гражданской (не говоря уже об уголовной) ответственности за любой причиненный в ходе такой экстренной медицинской помощи вред. Конечно же за исключением случаев, когда вред причинен из-за злого умысла либо преступной небрежности. Параграф 74.002 уточняет что эти нормы об освобождении от ответственности распространяются и на лиц, не имеющих разрешения на медицинскую деятельность (дословно – «persons not licensed in the healing arts»).
Следует отметить, что данные нормы освобождают от ответственности за вред, нанесенный не в рамках любой медицинской помощи, а лишь в ходе оказания экстренной помощи (используется термин «emergency»).
Таким образом создается баланс между освобождением от ответственности в случаях экстренной медицинской помощи и ответственностью за незаконную медицинскую практику в случаях осуществления без соответствующих разрешений обычных медицинских вмешательств, не связанных со спасением жизни больного. Особое внимание стоит обратить на то, что законодательство США освобождает от ответственности в случае добросовестного оказания экстренной помощи (а не только первой помощи).
В этом отношении интересен «Акт доброго самаритянина» штата Вашингтон. Параграф 4.24.3000 практически дословно повторяет стандартные нормы об освобождении любого физического лица от ответственности за любой причиненный в ходе экстренной медицинской помощи вред за исключением случаев злого умысла либо преступной небрежности.
Однако следует отметить, что «экстренная» помощь в американском законодательстве коренным образом отличается от «экстренной» помощи в российском здравоохранении. Согласно законодательству РФ «экстренная помощь» ― это разновидность медицинской помощи, оказывать которую могут медицинские работники. Однако осуществлять «emergency» могут и лица без медицинского образования ― это тщательно подчеркивается. В то же время это и не аналог отечественной «первой помощи» (хотя всё же ближе к ней чем к экстренной помощи).
В связи с этим очень большой интерес представляют нормы параграфа 4.24.310, уже упомянутого нами «Акта доброго самаритянина» штата Вашингтон, которые уточняют определение экстренной помощи («emergency»). Согласно этому акту, «экстренная помощь» означает уход, оказание первой помощи, лечение или помощь пострадавшему, нуждающемуся в немедленной медицинской помощи, включая предоставление или организацию дальнейшего лечения или ухода за пострадавшим. Таким образом, понятие экстренной помощи гораздо шире понятия первой помощи и включает в себя как домедицинскую, так и собственно медицинскую помощь.
Аналогичные правовые нормы существуют и в законодательстве ряда стран Западной Европы. Например, согласно параграфу 323с Уголовного кодекса Германии, от уголовной ответственности за оказание первой помощи лицо освобождается даже в том случае, если его попытка не увенчалась успехом, а он своей помощью ухудшил состояние больного (за исключением намеренного нанесения вреда).
Мы не видим никаких препятствий для внедрения подобных правовых норм в российское законодательство. Конечно же такое внедрение не должно проходить одномоментно. Предварительно должны быть созданы рабочие группы, которые проработали бы вопросы адаптации новых норм к остальной системе законодательного регулирования в сфере здравоохранения, в частности обеспечения соответствия отечественной законодательной терминологии. А это будет непросто.
Мы уже приводили пример с тем, что термин «emergency», ключевой для Законов доброго самаритянина, очень сложно адекватно перевести. Его невозможно перевести как «экстренную медицинскую помощь», поскольку «emergency» может оказываться немедиками и содержит элементы, не связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи – например, транспортировку больного в медицинское заведение или немедицинский уход за пострадавшим до момента его госпитализации. Однако его невозможно и перевести как «первую помощь», поскольку «emergency» включает явные медицинские манипуляции – интубацию, внутривенное введение лекарственных средств по жизненным показаниям и т.д. Поэтому, наверное, возможна передача этого термина словами «первая догоспитальная помощь». Впрочем, мы уверены, что если будет принято принципиальное решение о внедрении в отечественное законодательство норм, аналогичных законам доброго самаритянина, то над адаптацией законодательных норм должна работать рабочая группа, а не один человек. Рабочая группа, включающая не только представителей власти, но и представителей медицинского сообщества.
В последнее время ведется достаточно много разговоров о необходимости расширения возможностей оказания первой помощи. Были предложения о размещении дефибрилляторов в общественных местах, о законодательном разрешении в случаях оказания первой помощи проводить дефибрилляцию лицами без медицинского образования. Все это достаточно сложные вопросы с достаточно трудно прогнозируемыми последствиями. Давайте начнем с малого, но тем не менее, самого необходимого – снимем ограничения на оказание первой помощи тем, кто действительно умеет спасать жизни: медицинским работникам. Прежде чем приступать к экспериментам с расширением возможностей оказания первой помощи обычными гражданами, давайте вспомним о медицинских работниках – ведь именно у них есть специальные знания и вероятность того, что они навредят, оказывая помощь на догоспитальном этапе, крайне мала. Те же самые законы доброго самаритянина о которых мы говорили, можно внедрять не сразу, а поэтапно. И на первом этапе – законодательно освободить от юридической ответственности медицинских работников, которые случайно оказавшись на месте несчастья и делая все возможное, чтобы спасти жизнь человека, не дожидаясь приезда скорой помощи, вышли за пределы дозволенного первой помощью.
Реформировав законодательство о первой помощи, разрешив медицинским работникам при наличии угрозы жизни больного, выходить за её рамки мы сделаем сразу же два добрых дела: спасем множество человеческих жизней (потому что сейчас медицинские работники, столкнувшись с необходимостью оказать медицинскую помощь в нерабочее время, да еще и вне медицинской организации, нередко просто-напросто бояться выходить за границы первой помощи) и спасем множество судеб медицинских работников (те из них, кто все же рискнул делать все возможное, потом нередко страдают от претензий и исков пациентов, что даже и без привлечения такого врача к ответственности не самым лучшим образом сказывается на его карьере и судьбе). Давайте всё же что-то начинать делать в этом направлении – и мы уверены, нам будут благодарны и врачи, и пациенты!
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения