Аналитическая записка по проекту изменений в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению

Проект изменений в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи - значительное расширение возможностей оказания паллиативной медицинской помощи

Минздравом России был подготовлен и 6 декабря 2017 года опубликован на Федеральном портале проектов нормативных правовых актов проект изменений в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 187н (далее – Порядок).

Тематика усовершенствования оказания паллиативной помощи давно была актуальна для отечественного здравоохранения. Существующее положение в данной сфере нельзя назвать удовлетворительным – и это могут подтвердить массы людей, оказавшихся один на один с тяжелой болезнью своих родных и близких. Важность реформирования системы оказания паллиативной помощи неоднократно затрагивалась и Президентом РФ – в частности, 25 августа 2017 года Президентом было дано несколько поручений Правительству РФ, направленных на развитие паллиативной помощи в России, а 18 декабря 2017 года Владимир Путин вновь подчеркнул необходимость создания системы современной паллиативной помощи, назвав ее «важнейшим направлением развития здравоохранения», «в высшей степени гуманной и милосердной задачей», а также «нравственным человеческим долгом».

Изменения предмета правого регулирования

Проект, представленный Минздравом РФ, вносит изменения в определение предмета своего правового регулирования. По сравнению с текущей редакцией, из определения убрали упоминание о том, что Порядок не распространяется на больных ВИЧ-инфекцией (данный вопрос в настоящее время регулируется Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 сентября 2007 г. № 610 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией»), а также было уточнено, что паллиативная помощь оказывается не всем больным неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, а только хроническим больным данной категории.

Факультет Медицинского Права не может поддержать подобные изменения, поскольку в случае принятия проекта, право на получение паллиативной медицинской помощи теряют больные острыми лейкозами в терминальной стадии (по своей сути, острые лейкозы – это подострые злокачественные заболевания крови, однако формально в их названии, включая классификацию по МКБ-10, стоит слово «острый»). Кроме того, существуют и другие безнадежные заболевания, проходящие в острой форме и сопровождающиеся значительными страданиями больного – например, бешенство (в настоящее время паллиативная помощь таким больным не оказывается, однако это не означает, что их следует законодательно отсекать от возможности получить ее).

Кроме того, определение паллиативной медицинской помощи как в действующем порядке, так и в проекте, не соответствует определению данному в части 1 статьи 36 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан). Учитывая новацию с ограничением паллиативной помощи только хроническими заболеваниями, соответствующую норму проекта можно рассматривать как ущемляющую гарантированное Федеральным законом право на паллиативную медицинскую помощь.

Также Проект добавляет в пункт 6 Порядка (определяет основные группы пациентов, которым оказывается паллиативная помощь) новую группу: пациенты с другими хроническими психическими заболеваниями в терминальных стадиях. Данное нововведение является правильным и необходимым, поскольку пациенты на терминальных стадиях психических заболеваний нередко теряют способность к самообслуживанию и испытывают не только моральные, но и физические страдания.

Критерии отнесения пациентов к нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи – ключевая новация Проекта

Важнейшим нововведением Проекта являются критерии отнесения пациентов к нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи. Данные критерии распределены по следующим группам:

• общие критерии;
• критерии при различных формах злокачественных новообразований;
• критерии при различных формах деменции, в том числе болезни Альцгеймера;
• критерии при тяжелых необратимых последствиях нарушений мозгового кровообращения;
• критерии при сердечно-сосудистых заболеваниях;
• критерии при заболеваниях легких с тяжелой дыхательной недостаточностью;
• критерии при почечной недостаточности;
• критерии при болезнях печени;
• критерии при дегенеративных заболеваниях нервной системы, боковом амиотрофическом склерозе и других заболеваниях двигательных нейронов, рассеянном склерозе, дегенеративных заболеваниях экстрапирамидной моторной системы.

Введение указанных критериев является огромным шагом вперед, поскольку значительно расширяет круг лиц, получивших право на получение паллиативной медицинской помощи (особенно это касается безнадежных пациентов без онкологической патологии, многие из которых испытывают не меньшие страдания чем онкологические, но лишь малая доля которых сегодня получает паллиативную медицинскую помощь).

Тем не менее, критерии содержат ряд недочетов, подлежащих корректировке.

Во-первых, непонятно, в каких случаях пациент признается нуждающимся в паллиативной медицинской помощи – достаточно ли соответствия только общим критериям, либо же требуется соответствие как общим, так и одной из категории специальных критериев: например, можно ли признать нуждающимся в паллиативной помощи пациента с циррозом печени, потерявшего более чем на 10% массы тела за последние 6 мес. (общий критерий) или же дополнительно требуется соответствие критериям при болезнях печени.

Во-вторых, необходимо точно указать, соответствие скольким критериям (1, 2 или всем, что довольно-таки абсурдно) должно соблюдаться для признания пациента нуждающимся в паллиативной помощи.

В-третьих, критерии следует дополнить категорией «критерии при психических заболеваниях».

Также имеются некоторые неточности и в отдельных группах критериев. Так, в критериях при различных формах злокачественных новообразований, совершенно недопустима формулировка «наличие метастатических поражений и неблагоприятного прогноза развития заболевания». Ряд онкологических заболеваний имеют крайне неблагоприятный для жизни прогноз даже без метастатических поражений (например, прорастание злокачественной опухолью аорты или средостения). В то же время указанный критерий может рассматриваться как требующий для признания больного нуждающимся в паллиативной помощи и наличия метастатических поражений и неблагоприятного прогноза развития заболевания. Существует риск, что без паллиативной медицинской помощи могут остаться большинство пациентов с злокачественными новообразованиями кроветворной системы и первичными злокачественными новообразованиями головного мозга (они редко метастазируют даже на терминальных стадиях болезни, а негативный прогноз обычно обусловлен прорастанием в ствол мозга, в котором расположены центры дыхания и кровообращения).

По мнению Факультета Медицинского Права, формулировка в проекте должна быть изменена на «наличие метастатических поражений или неблагоприятного прогноза развития заболевания».

Некорректным представляется и словосочетание, используемое для наименования группы критериев, связанных с поражением центральной нервной системы: «критерии при тяжелых необратимых последствиях нарушений мозгового кровообращения». Безусловно, заболевания центральной нервной системы представляют собой одну из основных причин негативного прогноза для жизни. Вместе с тем, неверно сводить их исключительно к последствиям нарушений мозгового кровообращения. Тяжелый неврологический дефицит (в сочетании с сомнительным/неблагоприятным прогнозом в отношении дальнейшего срока жизни) проявляется и при последствиях менингитов и энцефалитов различной этиологии и при последствиях травматических повреждений спинного и головного мозга. Кроме того, указанные критерии, по нашему мнению, следует дополнить критерием «перенесенная аспирационная пневмония».

Критерии медицинской помощи при заболеваниях легких, по нашему мнению, также нуждаются в определенной коррекции. Ряд тяжелых легочных заболеваний с негативным прогнозом не всегда сопровождается дыхательной недостаточностью. С учетом этого, мы рекомендуем удалить слова «с тяжелой дыхательной недостаточностью» из описания этой группы критериев (так как они лишают права на паллиативную помощь пациентов с безнадежными легочными заболеваниями с дыхательной недостаточностью средней степени или без дыхательной недостаточности). Критерии заболеваний легких, при которых пациент имеет право на паллиативную медицинскую помощь также целесообразно дополнить мультирезистентным туберкулезом легких с двусторонним неоперабельным поражением легких; неоперабельными хроническими заболеваниями, сопровождающимися частыми повторяющимися легочными кровотечениями; хроническими обструктивными заболеваниями легких в стадии декомпенсации с присоединявшимися инфекционными осложнениями.

Можно рекомендовать расширить и критерии паллиативной помощи при заболеваниях печени. Так, в частности, заболевания печени с хронической печёночной недостаточностью с неблагоприятным для жизни прогнозом, могут и не сопровождаться циррозом печени. К неизлечимой хронической печеночной недостаточности без цирроза печени могут привести аутоиммунные поражения печени (например, при системных коллагенозах), неоперабельный альвеоккокоз (неоперабельный множественный эхинококкоз) печени и т.д. Также следует отметить, что критерий «невозможность провести пересадку печени» должен быть лишен статуса отдельного критерия и присоединен к названию группы критериев – так как сама по себе невозможность провести пересадку печени при ее хроническом заболевании (в случае отсутствия печеночной недостаточности в стадии декомпенсации) не означает неизбежной смерти больного в ближайшее время и не ведет к необходимости оказания паллиативной медицинской помощи. Таким образом, Факультет Медицинского Права считает целесообразным изложить название пункта 14 в такой редакции: «14. К критериям отнесения пациентов к нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи при болезнях печени при невозможности провести пересадку печени относятся:».

Относительно критериев при дегенеративных заболеваниях нервной системы необходимо отметить, что указанные критерии значительно сужены по сравнению с критериями при тяжелых необратимых последствиях нарушений мозгового кровообращения (хотя в этих двух группах практически идентичны внешние проявления тяжелых симптомов, требующих паллиативной помощи). По нашему мнению, критерии при дегенеративных заболеваниях нервной системы целесообразно дополнить такими критериями как:

• медицинские осложнения (пневмония, пиелонефрит, бессимптомная гипертермия, несмотря на антибактериальное лечение, пролежни и т.д.);
• парезы и параличи со значительной потерей функции;
• нарушение функции тазовых органов.

При включении в проект проанализированных критериев были совершено и несколько ошибок технического характера: в пункте 10 проекта не указано при каких заболеваниях применяются перечисленные в нем критерии (из контекста можно предположить, что это случайное дублирование критериев при тяжелых необратимых последствиях нарушений мозгового кровообращения); два различных пункта пронумерованы одним номером 14 (в одном четырнадцатом пункте изложены критерии при почечной недостаточности, а в другом – критерии при болезнях печени).

Существенное изменение в проекте касается организаций, с которыми возможно взаимодействие в рамках оказания паллиативной медицинской помощи. Проект предусматривает расширить перечень таких организаций за счет включения в него организаций социального обслуживания (напоминаем, что на сегодняшний день в упомянутый перечень входят благотворительные, добровольческие (волонтерские) и религиозные организации).

Изменения в Приложения к Порядку оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению

Проект предполагает также внесение ряда изменений в Приложения к Порядку оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению.

Одним из важнейших изменений проекта является возможность открытия большего количества, по сравнению с нормативами, кабинетов паллиативной медицинской помощи и увеличения количества штатных единиц выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью.

В Правилах организации деятельности хосписа, благодаря проекту, наконец-то может появиться четкое определение хосписа (на сегодня, вместо полноценного определения, Правила ограничиваются упоминанием о том, что хоспис оказывает паллиативную медицинскую помощь гражданам в амбулаторных и стационарных условиях):

«Хоспис является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность (далее – медицинская организация), и создается в целях оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в стационарных и, при наличии выездной патронажной службы, амбулаторных условиях, в том числе на дому».

Обращаем внимание на две важные особенности, присущие определению хосписа в проекте:

1) хоспис может являться структурным подразделением не только медицинской, но и иной организации – то есть медицинская деятельность не обязательно должна быть основным видом деятельности организации, в структуру которой входит хоспис. При этом, хоспис подразумевает оказание паллиативной медицинской помощи – поэтому получение лицензии на медицинскую деятельность все равно является обязательным. 2) проект определяет круг лиц, имеющих право на получение паллиативной помощи в хосписе не как граждан, а как население – то есть такое право будет распространяться и на иностранцев, и на лиц без гражданства. При этом Факультет Медицинского Права считает целесообразным замену термина «граждане» на термин «население» не только в Правилах организации деятельности хосписа, но и по всему тексту Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению и Приложений к нему.

Проект добавляет новые функции отделению паллиативной помощи. Теперь в его функции входят фармакологическое и нефармакологическое лечение боли и других тягостных симптомов, а также разработка и внедрение в практику новых эффективных и безопасных методов улучшения качества жизни больных. Нововведенные функции безусловно позитивно повлияют на характер работы отделений паллиативной помощи. Сейчас большая часть деятельности отделений паллиативной помощи направлена на фармакотерапию болевого синдрома – однако понятие паллиативной медицинской помощи намного шире и включает в себя самые разнообразные способы улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов – от новейших инвазивных методов лечения болевого синдрома (радиочастотная денервация, установка нейростимуляторов и т.д.) до психологической помощи больным.

При этом следует отметить, что в психологической поддержке нуждаются не только пациенты, но и персонал организаций, связанных с оказанием паллиативной медицинской помощи. Согласно исследованиям, проведенным кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, признаки «эмоционального выгорания» наблюдаются, как минимум, у 65-80% медицинских работников хосписов и хосписных отделений многопрофильных больниц1. В проекте учтены и эти аспекты (необходимости психологической помощи как пациентам, так и персоналу). Помещения выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи дополнены помещением для психологической разгрузки, а помещения отделения паллиативной медицинской помощи – помещением для психологического консультирования.

Еще одним давно назревшим вопросом паллиативной медицины, который будет решен в случае принятия проекта Порядка, является необходимость привлечения врачей-анестезиологов-реаниматологов к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым.

В настоящее время согласно законодательству, анестезиолог-реаниматолог, не занимающий должность врача по паллиативной медицинской помощи, может оказывать паллиативную медицинскую помощь детям, но не взрослым.

В соответствии с действующими Рекомендуемыми штатными нормативами хосписа, утвержденными Приказом № 187н, должность врача анестезиолога-реаниматолога не предусмотрена. Такая должность отсутствует и в других штатных нормативах, относящихся к структурам по оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым.

В тоже время, Рекомендуемые штатные нормативы выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи детям, Рекомендуемые штатные нормативы отделения паллиативной медицинской помощи детям и Рекомендуемые штатные нормативы хосписа (для детей), утвержденные Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 193н предполагают наличие в штатном расписании должности анестезиолога-реаниматолога.

Факультет Медицинского Права полагает нелогичным и противоречащим принципу гуманности положение, когда взрослые пациенты хосписа признаются менее нуждающимися в помощи анестезиолога-реаниматолога чем дети.

Проект намерен решить обозначенную выше проблему, предусмотрев врача-анестезиолога-реаниматолога в Рекомендуемых штатных нормативах выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи (0, 25 должности) и в Рекомендуемых штатных нормативах хосписа (0, 25 должности).

Мы поддерживаем подобные изменения, однако считаем их недостаточными и неполными. Учитывая, что согласно пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н, одной из целей медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология», является профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов, анестезиолог-реаниматолог должен стать одним из ключевых специалистов в системе паллиативной медицинской помощи. В частности, по нашему мнению, 0,25 должности в Рекомендуемых штатных нормативах выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи и в Рекомендуемых штатных нормативах хосписа – это очень мало. Вместо этого необходимо рекомендовать, как минимум, одну полноценную ставку врача-анестезиолога-реаниматолога (1 должность). Также целесообразно предусмотреть по одной штатной должности врача-анестезиолога-реаниматолога в Рекомендуемых штатных нормативах отделения паллиативной медицинской помощи и в Рекомендуемых штатных нормативах дома (больницы) сестринского ухода.

Рассматривая изменения проекта, касающиеся медицинского персонала, задействованного во время оказания паллиативной медицинской помощи, невозможно не отметить появление в проекте требований к врачу по паллиативной медицинской помощи хосписа и медицинской сестре хосписа.

Так, на должность врача по паллиативной медицинской помощи предполагается назначать врача, соответствующего квалификационным требованиям к медицинским работникам с высшим образованием по специальностям «Акушерство и гинекология», «Анестезиология-реаниматология», «Гастроэнтерология», «Гематология», «Гериатрия», «Дерматовенерология», «Диабетология», «Инфекционные болезни», «Кардиология», «Колопроктология», «Мануальная терапия», «Неврология», «Нейрохирургия», «Нефрология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Онкология», «Оториноларингология», «Офтальмология», «Пластическая хирургия», «Психиатрия», «Психиатрия-наркология», «Психотерапия», «Пульмонология», «Радиология», «Радиотерапия», «Ревматология», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Скорая медицинская помощь», «Терапия», «Торакальная хирургия», «Травматология и ортопедия», «Трансфузиология», «Урология», «Фтизиатрия», «Хирургия», «Челюстно-лицевая хирургия», «Эндокринология», прошедшего обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи без предъявления требования к стажу работы по специальности.

На должность медицинской сестры хосписа предполагается назначать медицинского работника, соответствующего квалификационным требованиям к медицинским работникам со средним профессиональным образованием и прошедшего обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

Отметим, что данные требования соответствуют требованиям к врачу по паллиативной медицинской помощи кабинета паллиативной медицинской помощи / выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи / отделения паллиативной медицинской помощи. Аналогично, требования к медицинской сестре хосписа полностью соответствуют требованиям к медицинской сестре кабинета паллиативной медицинской помощи / выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи / отделения паллиативной медицинской помощи /отделения сестринского ухода.

Вместе с тем, Факультет Медицинского Права обращает внимание на то, что в проекте не разрешен вопрос с отсутствием в Правилах организации деятельности дома (больницы) сестринского ухода требований к врачу по паллиативной медицинской помощи дома (больницы) сестринского ухода и медицинской сестре дома (больницы) сестринского ухода. Мы полагаем, что такие требования должны быть аналогичны требованиям к соответствующим сотрудниками хосписа.

Кроме того, обращаем внимание на то, что должность врача по паллиативной помощи не упомянута ни в Квалификационных требованиях к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденных Приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н, ни в Едином квалификационном справочнике, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н, ни в одном из принятых на сегодня профессиональных стандартов врачей. Мы выражаем надежду, что требования, закрепленные в Приложениях к Порядку оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, найдут свое отражение в разрабатываемых на сегодня профессиональных стандартах врачей-специалистов либо же в изменениях в Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам и Единый квалификационный справочник.

В дополнение отметим, что, к сожалению, должность врача по паллиативной медицинской помощи на сегодняшний день не имеет соответствующей ей медицинской специальности, что представляется нам не совсем корректным с юридической точки зрения. Единственным упоминанием о существовании врача по паллиативной медицинской помощи (кроме Порядков оказания паллиативной помощи) является Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденная Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н. Однако уже в Перечне специальностей и направлений подготовки высшего образования, утверждённом Приказом Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061, отсутствует квалификация «врач по паллиативной медицине».

В настоящее время «по факту» на должности врачей по паллиативной медицинской помощи назначаются врачи-специалисты различных клинических специальностей (проект изменений идентично подтверждает данный порядок), прошедшие обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

Тем не менее, мы считаем сложившуюся практику не вполне соответствующей законодательству. В соответствии со статьей 76 Федерального Закона «Об образовании» № 273-ФЗ программа повышения квалификации направлена на совершенствование и (или) получение новой компетенции, необходимой для профессиональной деятельности, и (или) повышение профессионального уровня в рамках имеющейся квалификации. В то же время программа профессиональной переподготовки направлена на другую цель – получение компетенции, необходимой для выполнения нового вида профессиональной деятельности, приобретение новой квалификации.

С учетом изложенного, мы полагаем необходимым конкретизировать специальность врача по паллиативной помощи, закрепив «паллиативную медицинскую помощь» в качестве отдельной специализации, а «врача по паллиативной помощи» - в качестве отдельной квалификации. Полагаем крайне важным внимательно отнестись к юридическим аспектам разрабатываемого в настоящее время профессионального стандарта «Врач по паллиативной медицинской помощи».

Наконец, следует отметить изменения в Стандарты оснащения медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих паллиативную медицинскую помощь. В частности, добавлены такие виды медицинских изделий как аппарат искусственной вентиляции легких, откашливатель, вертикализатор, противопролежневый матрас. Данные изделия безусловны необходимы при оказании медицинской помощи и то, что они не были включены в Стандарты оснащения сразу же, является серьезным недочетом действующей редакции Стандартов, которые проект, в случае своего принятия, должен исправить.

Общее заключение

Завершая анализ проекта изменений в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, Факультет Медицинского Права отмечает, что данный проект предполагает значительное расширение круга пациентов, которые смогут рассчитывать на паллиативную медицинскую помощь (в первую очередь – за счет неонкологических неизлечимых больных). Обеспечивается выполнение данной задачи дополнением Порядка четкими критериями отнесения пациентов к нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи. Также проектом успешно исправляется ряд недочетов и пробелов, существующих в действующей редакции Порядка и приложений к нему (отсутствие в рекомендуемом штатном расписании должностей врачей-анестезиологов-реаниматологов; отсутствие в Стандартах оснащения ряда медицинских изделий жизненно необходимых при оказании паллиативной медицинской помощи – таких как противопролежневые матрасы; невозможность для организаций социального обслуживания участвовать в оказании медицинской помощи и т.д.).

Вместе с тем, в проекте имеется и ряд недочетов, способных значительно усложнить получение паллиативной медицинской помощи для ряда пациентов (например, исключение из числа заболеваний, предполагающих паллиативную медицинскую помощь, острых нозологических форм, ведет к потере пациентами с острыми лейкозами права на паллиативную медицинскую помощь; отсутствие специальных критериев для пациентов с психиатрическими болезнями делает общую норму о их праве на получение паллиативной медицинской помощи лишь декларацией и т.д.).

Однако в целом данный проект изменений имеет безусловно прогрессивное значение, и мы всецело поддерживаем направление, в котором происходит работа Минздрава России по усовершенствованию законодательного регулирования оказания паллиативной помощи. При этом сравнительно ранняя стадия нормотворчества, на которой он находится, позволяет надеяться, что к моменту подписания окончательного варианта текста изменений в Порядок, все недочеты и коллизии, обнаруженные Факультетом Медицинского Права, будут устранены, а сам текст проекта – доработан.

1. 1 Эккерт Н. В. Проблемы «эмоционального выгорания» в практике паллиативной помощи // Проблемы управления здравоохранением. – 2008. – № 5. – C. 14-19.