Утвержден новый порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»

В числе прочего, уточнены осмотры и исследования, которые проводятся беременной женщине на различных сроках беременности.

В т.ч. скорректирована частота и перечень осмотров беременной, которые проводятся при физиологическом течении беременности, а именно:

• количество осмотров врачом - акушером-гинекологом снижено до не менее 5 раз (ранее было не менее 7 раз);
• количество осмотров врачом-стоматологом снижено до не менее 1 раза (ранее было не менее 2 раз);
• исключен обязательный прием врачом-оториноларингологом – теперь только по показаниям (ранее было не менее 1 раза).

Сокращено количество плановых скрининговых УЗИ.

Так, в соответствии с Порядком № 572н такие исследования должны проводиться 3 раза при сроках беременности 11 - 14 недель, 18 - 21 неделя и 30 - 34 недели. Согласно же новому порядку плановое УЗИ предусмотрено лишь 1 раз – при сроке беременности 11 - 14 недель (при этом результаты УЗИ должны оформляться по форме протокола скринингового УЗИ согласно Приложению № 7 к Порядку № 1130н).

Далее, на втором этапе при сроке беременности 19 - 21 неделя УЗИ проводится лишь беременным с низким риском ХА и/или ПРП, а также не прошедшим скрининговое обследование при сроке беременности 11 - 14 недель (результаты УЗИ оформляются по форме протокола скринингового УЗИ согласно Приложению № 9 к настоящему Порядку № 1130н).

При этом уточнены исследования и действия, которые необходимо осуществлять при выявлении различных пороков и отклонений.

В Порядке № 1130н установлено, что окончательное заключение о возможности вынашивания беременности делается врачом - акушером-гинекологом до 20 недель беременности (ранее было до 22 недель)

Исключены перечни заболеваний с ВПР плода, которые часто сочетаются с хромосомными аномалиями, или наличием множественных ВПР, а также требующие оперативного вмешательства до трех месяцев жизни.

Установлено, что эвакуация новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, может осуществляться выездной педиатрической бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реаниматологии для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному.

Введена норма о том, что при невозможности оказания новорожденному с врожденными пороками развития, включая ВПС, необходимой медицинской помощи в субъекте РФ беременные женщины направляются на родоразрешение в акушерские стационары федеральных медицинских организаций для оказания помощи новорожденному в условиях отделения хирургии новорожденных, отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

• активная фаза родов и роды вне родильного дома (отделения);
• экстренное и/или неотложное состояние со стороны женщины и/или плода.

Примечание: стандарт оснащения ургентного родильного зала определен Приложением № 24 к Порядку № 1130н и стандартом оснащения, утвержденным порядком оказания медицинской помощи по профилю «неонатология».

Некоторые изменения внесены в критерии для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары второй группы (уровня) (из числа таких критериев, в частности, исключены: многоплодная беременность; задержка внутриутробного роста плода I - II степени; хронический пиелонефрит без нарушения функции; инфекции мочевыводящих путей вне обострения. При этом включены новые критерии, в т.ч.: психические заболевания; перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза; эндокринные заболевания (сахарный диабет гестационный на диетотерапии, заболевания щитовидной железы с признаками гипо- или гиперфункции (компенсация, субкомпенсация)).

Уточнены также критерии для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А группы (уровня).

Рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов, как и прежде, будет составлять 3 суток. При этом, в новом порядке введена норма о том, что при неосложненном течении послеоперационного периода после кесарева сечения рекомендованное время пребывания- 4 суток.

В Порядке № 1130н, в отличие от действующего Порядка, не предусмотрена необходимость предлагать родильнице перед выпиской проведение УЗИ органов малого таза.

В том числе полностью неизменным остался перечень заболеваний сердечно-сосудистой системы, требующих консультации и (или) направления в стационар медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «сердечно-сосудистой хирургии» и (или) «кардиологии», беременных женщин в сроке до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

Нововведением является то, что при отсутствии в субъекте РФ медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилям «кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия» и «акушерство и гинекология», оказание медицинской помощи беременным женщинам с высоким риском критических состояний, нуждающимся в экстренной кардиохирургической помощи, осуществляется в специализированной медицинской организации кардиохирургического профиля с привлечением, при необходимости родоразрешения, выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации и выездных педиатрических бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному.

Тактика ведения в послеродовом периоде определяется консилиумом врачей: новорожденный госпитализируется в отделение патологии новорожденных, родильница, с учетом состояния по основному заболеванию может быть переведена в акушерский стационар (палата совместного пребывания матери и ребенка) или гинекологический стационар.

При невозможности оказания необходимой медицинской помощи в субъекте РФ беременная женщина по заключению консилиума врачей заблаговременно направляется в федеральную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи

В Порядке № 1130н определен перечень основных состояний и заболеваний, синдромов и симптомов, требующих проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовый период, а также консультирования и дальнейшего мониторинга состояния пациентки в акушерском дистанционном консультативном центре. В действующем же порядке предусмотрен лишь перечень состояний и заболеваний, требующих проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии. Соответственно, перечни существенно отличаются друг от друга.

Также Порядок № 1130н дополнен нормой о том, что при необходимости досрочного родоразрешения не подлежащих медицинской эвакуации беременных женщин в акушерском стационаре первой или второй группы (уровня), координация оказания медицинской помощи новорожденному ребенку осуществляется региональным дистанционным консультативным реанимационным неонатологическим центром, в т.ч. с привлечением выездных педиатрических бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденным

В частности, введен основной критерий эффективности оказания медицинской помощи беременным женщинам с ВИЧ, а именно: неопределяемый уровень вирусной нагрузки у 90% беременных перед родами, что позволяет предотвратить перинатальную передачу ВИЧ.

Установлена необходимость обеспечить совместное ведение пациентки врачом - акушером-гинекологом и врачом-инфекционистом с реализацией следующих мероприятий:

• разработка плана ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией;
• отражение в медицинской документации женщины (индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы, обменная карта беременной, роженицы и родильницы, медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях) эпидемиологического номера (в регионе пребывания), схемы антиретровирусной терапии (далее - АРВТ), принимаемой во время беременности, данных лабораторного и клинического мониторинга, рекомендаций по схемам предотвращения перинатальной передачи ВИЧ в родах, послеродовом и раннем неонатальном периодах;
• проведение работы по формированию приверженности у беременной женщины к наблюдению и АРВТ;
• контроль за приемом антиретровирусных лекарственных препаратов;
• при отказе женщины от одного или всех этапов предотвращения перинатальной передачи ВИЧ постановка в известность руководителя медицинской организации и Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации немедленно;
• максимально возможный отказ от инвазивных манипуляций, повышающих риск инфицирования плода;
• своевременный лабораторный мониторинг за эффективностью и безопасностью АРВТ в соответствии с планом ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией, и утвержденными стандартами оказания медицинской помощи;
• подготовка беременной женщины к родоразрешению;
• взаимодействие с акушерским стационаром по вопросам продолжения АРВТ и родоразрешения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией;
• контроль за своевременным поступлением беременной женщины с ВИЧ-инфекцией на госпитализацию в акушерский стационар (в плановом порядке - на сроке 38 недель)

Так, в частности, в действующем Порядке № 572н установлено лишь то, что при проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, УЗИ органов малого таза.

В новом же порядке уточнено, что:

• в рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводится: скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (анализ на ВПЧ) и цитологическое исследование мазка (соскоба), в т.ч. жидкостная цитология, на наличие атипических клеток шейки матки) и скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм).
• скрининг для выявления рака шейки матки проводится в возрасте 21 - 29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года, в возрасте 30 - 65 лет - с применением ко-тестирования (цитология/жидкостная цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ-типирование, в том числе с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.
• скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) проводится у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года.
• с целью выявления новообразований и отклонений в состоянии внутренних половых органов проводится бимануальное исследование и УЗИ органов малого таза.

Существенно изменены группы здоровья, которые формируются по результатам профилактических осмотров женщин.

Кроме того, некоторые корректировки произведены в группы диспансерного наблюдения женщин с гинекологическими заболеваниями.

Порядок № 1130н дополнен врачебной тактикой в отношении женщин с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез определяется принадлежностью к категории «Системы данных результатов визуализации молочных желез» (BI-RADS), а именно:

• 0 категория - направляется на консультацию врача-онколога для определения дальнейшей тактики ведения;
• 1, 2 категории - пациентка наблюдается врачом - акушером-гинекологом;
• 3 категория - направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза;
• 4, 5, 6 категории - наблюдается врачом-онкологом.

Также в Порядок № 1130н введены нормы об оказании гинекологической помощи в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения). В таких населенных пунктах:

• первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний должна будет оказываться в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах акушеркой, фельдшером или медицинской сестрой (примечание: в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2012 № 252н отдельные функции лечащего врача могут возлагаться на фельдшера либо акушерку, а не на медицинскую сестру. В связи с указанным, между нормами Порядка № 1130н и Порядка № 252н возникла коллизия в данной части).
• первичная врачебная медико-санитарная помощь женщинам при гинекологических заболеваниях должна будет оказываться, в офисах врачей общей практики (семейных врачей)

• Уточнен перечень врачей, которые вправе оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь несовершеннолетним в целях выявления гинекологических заболеваний.

  В соответствии с новым порядком таковыми могут являться: врач- акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач-педиатр или другой врач-специалист (согласно действующему порядку такая помощь может оказываться врачом-акушером-гинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей, а в случае отсутствия указанного врача-специалиста - любым врачом-акушером-гинекологом, врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта).

  Несовершеннолетним, проживающим в отдаленных и труднодоступных районах, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается теми же врачами в составе выездных бригад (в настоящее время указаны: врачи-акушеры-гинекологи, врачи-педиатры, врачи-специалисты или другими медицинскими работниками в составе выездных бригад).

  При этом уточнено, что направляться на обучение для повышения квалификации по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей не реже 1 раза в 5 лет должны не только врачи-акушеры-гинекологи, но и иные врачи-специалисты, оказывающие медпомощь несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями (ранее необходимость аналогичного усовершенствования была установлена только в отношении врачей-акушеров-гинекологов).

• Изменены возрастные периоды, при которых проводятся гинекологические профилактические осмотры несовершеннолетних – 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет (в настоящее время - 3, 7, 12, 14, 15, 16 и 17, т.е. фактически число профилактических осмотров будет снижено).
• Установлено, что при профилактическом осмотре несовершеннолетних в возрасте 17 лет при наличии условий проводится взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка шейки матки.
• Скорректированы группы здоровья, которые формируются по результатам профилактических осмотров несовершеннолетних (группы диспансерного наблюдения остались неизменными).
• При решении вопроса об удалении яичников, маточных труб и матки при выполнении экстренной операции врачами - детскими хирургами или врачами-хирургами введена возможность согласования такого удаления с врачом - акушером-гинекологом посредством использования дистанционного консультирования и (или) телемедицинских технологий (согласование удаления с врачом-акушером-гинекологом в подобной ситуации осталось обязательным, как и в настоящее время)

• Уточнено, что медпомощь при ИПБ оказывается в медорганизациях, имеющих лицензию по «акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности)» (напомним, что указанный профиль был выделен из «общего» акушерства и гинекологии в 2017 году).
• Установлено, что медпомощь при ИПБ оказывается в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара или стационарных условиях. При этом, при ИПБ в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, в случае возникновения медицинских показаний для оказания мед, требующей круглосуточного медицинского наблюдения, пациентка эвакуируется в медицинские организации соответствующего профиля и группы (уровня) для дальнейшего оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
• Уточнено, что ИПБ проводится на основе ИДС по форме, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 07.04.2016 № 216н.
• Определено, что обследование и подготовка пациентов для ИПБ осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи (обследование проводится в медорганизациях, имеющих лицензию по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)», «акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности»).
• Как и прежде, ИПБ в зависимости от срока беременности может быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического метода на основе ИДС женщины.

  При этом из нового порядка исключена норма о том, что при использовании хирургического метода искусственного прерывания беременности рекомендуется вакуумная аспирация.

  Также в номом порядке, в отличие от действующего, не предусмотрены исследования, которые необходимо проводить перед ИПБ на разных сроках беременности. Исключены и некоторые требования, связанные непосредственно с процедурой ИПБ и действиями, выполняемыми после него (полагаем, что указанное связано с тем, что в Порядке № 1130н установлена необходимость проводить ИПБ в соответствии с клиническими рекомендациями, а в последних, соответственно, обозначенные нюансы прописаны подробнее).

• Установлено, что продолжительность наблюдения женщины в условиях дневного стационара после произведенного без осложнений прерывания беременности определяется лечащим врачом с учетом состояния женщины и составляет 3 - 4 часа (ранее было не менее 4 часов).
• Введена возможность проводить ИПБ по мед. показаниям при сроке до 22 недель беременности не только в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в т.ч. реанимационной) помощи, но и в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.
• Как и ранее, прерывание беременности (родоразрешение) по мед. показаниям при сроке беременности более 22 недель должно проводиться в условиях акушерского стационара, имеющего возможность оказания специализированной (в т.ч. реанимационной) помощи с учетом основного заболевания и новорожденному, в т.ч. с низкой и экстремально низкой массой тела. При этом в новом порядке установлено, что прерывание беременности сроком более 22 недель возможно в гинекологическом отделении при проведении фетоцида