О новом Порядке оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» (2016 год)

ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА информирует о том, что «05» апреля 2016 года вступил в силу Приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н (далее - Приказ № 1034н), утвердивший собой сразу 2 крайне важных порядка оказания медицинской помощи, а именно:

• Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» (далее – Порядок);
• Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ.

Учитывая значимость и внушительный объем нового нормативного правового акта ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА решил представить интересную информацию о новых порядках в трех статьях.

Важные моменты

С вступлением в силу Приказа № 1034н утратил силу Порядок оказания медицинской помощи по профилю «наркология», утвержденный Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 929н (далее – Порядок № 929н).

Следует отметить, что действия законодателя по принятию нового Порядка оказания медицинской помощи по данному профилю связаны, в первую очередь, с приведением актов в этой области в соответствии с действующими нормами об организации и выполнению работ (услуг) при оказании различных видов медицинской помощи. Так, например, Положением о лицензировании медицинской деятельности…, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, Приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико – санитарной, специализированно (в том числе высокотехнологичной) …. медицинской помощи…» вид медицинской услуги «психиатрия – наркология» предусмотрен при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи. В то время как вид медицинской услуги «наркология», обозначенный в Порядке № 929н, в соответствии с указанным Приказом № 121н относится к доврачебной медико-санитарной помощи.

Также стоит отметить, что, хотя новый порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия – наркология» принят, но в документе не отражено еще одно важное положение действующего законодательства РФ в области здравоохранения, а именно то, что лечение больных наркоманией проводится только в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Данная императивная норма установлена Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (часть 2 статьи 55).

Еще одним интересным моментом является то, что хотя новый Порядок принят и регулирует вопросы оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, в настоящее время продолжает свое действие и другой нормативный правовой акт, который отчасти затрагивает указанную сферу отношений, а именно Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н (далее – Порядок № 566н). Так в пункте 2 Порядка № 566н указано, что оказание медицинской помощи в соответствии с данным Порядком осуществляется при психических расстройствах и расстройствах поведения, включающих, в том числе психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология»

Порядок устанавливает правила организации и оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (пункт 1 Порядка).

Следует отметить, что ранее действовал только Порядок оказания медицинской помощи по профилю «наркология», который устанавливал правила оказания медицинской помощи по профилю «наркология» в медицинских организациях. Хотя при этом указанный вид медицинской услуги отнесен только к доврачебной медико–санитарной помощи в соответствии с Приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н.

Виды оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология»

Медицинская помощь по профилю «психиатрия-наркология» осуществляется в виде (пункт 2 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология»):

• первичной медико-санитарной помощи;
• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
• специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи.

Условия оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология»

Медицинская помощь по профилю «психиатрия-наркология» оказывается в следующих условиях (пункт 3 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология»):

• вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации). Указание на данное условие является новшеством;
• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

О нововведении в направлениях оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия – наркология»

Как уже было отмечено выше, Порядок связывает оказание медицинской помощи лицам с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (далее – наркологические расстройства).

Впервые законодатель особо обозначил роль профилактики в оказании медицинской помощи по профилю «психиатрия – наркология», указав на каком уровне она оказывается, определил комплекс мероприятий, предусмотрел структурное подразделение, которое непосредственно занимается данными вопросами – кабинет профилактики наркологических расстройств, также установив для него рекомендуемые штатные нормативы.

В прежнем Порядке № 929н о профилактике вышеуказанных заболеваний упоминалось только вскользь и связано было с обязанностями врача – психиатра – нарколога.

О профилактике наркологических расстройств

Говоря о профилактике наркологических расстройств Порядком предусмотрено, что она осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, образовательными организациями и физкультурно-спортивными организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование здорового образа жизни (пункт 5 Порядка).

Профилактика наркологических расстройств обеспечивается путем (пункт 6 Порядка):

• разработки и реализации программ профилактики наркологических расстройств;
• осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению наркологических расстройств, диспансерному наблюдению за лицами с наркологическими расстройствами.

В соответствии с новым Порядком профилактика наркологических расстройств включает комплекс следующих мероприятий (пункт 7):

• выявления риска развития наркологических расстройств, включая риски пагубного потребления алкоголя, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определения степени их выраженности и опасности для здоровья;
• оказания медицинских услуг по профилактике наркологических расстройств;
• проведения диспансерного наблюдения за лицами с наркологическими расстройствами; семейное консультирование и иные.

Профилактика в рамках первичной врачебной медико-санитарной помощи

В рамках первичной врачебной медико-санитарной помощи при проведении мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний и диспансеризации взрослого населения в случае выявления факторов риска развития наркологических расстройств врачом-терапевтом (врачом-терапевтом участковым), врачом общей практики (семейным врачом), врачом-педиатром (врачом-педиатром участковым) пациент направляется в кабинет (отделение) медицинской профилактики медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, центр здоровья для индивидуального углубленного профилактического консультирования (пункт 10 Порядка).

О первичной медико – санитарной помощи в рамках профиля «психиатрия – наркология»

Первичная медико-санитарная помощь включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению и медицинской реабилитации лиц с наркологическими расстройствами (пункт 4 Порядка) и подразделяется в соответствии с пунктом 8 Порядка на:

• первичную врачебную медико-санитарную помощь;
• первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Кем оказывается первичная врачебная медико-санитарная помощь

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается (пункт 9):

• врачом-терапевтом (врачом-терапевтом участковым);
• врачом общей практики (семейным врачом).

Кроме этого, впервые новым Порядком установлено, что первичная врачебная медико – санитарная помощь оказывается врачом – педиатром (врачом – педиатром участковым).

О роли врача – педиатра в рамках первичной медико – санитарной помощи по профилю «психиатрия – наркология»

В рамках первичной медико-санитарной помощи при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних врач-педиатр (врач-педиатр участковый) осуществляет мероприятия по выявлению факторов риска развития наркологических расстройств и в случае их выявления направляет несовершеннолетних в кабинет врача-психиатра-нарколога для обслуживания детского населения и кабинет врача-психиатра-нарколога участкового для обслуживания детского населения (пункт 11 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология»).

Кем оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается (пункт 12 Порядка):

• врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) при самостоятельном обращении пациента, по направлению врачей-специалистов или по решению судьи.

Здесь следует напомнить, что решение суда о возложении обязанности пройти лечение в соответствии с частью 3 статьи 4 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» принимается в отношении следующих лиц:

• больных наркоманией, находящихся под диспансерным наблюдением и продолжающих потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющихся от лечения;
• лиц, привлеченных к административной ответственности и нуждающихся в лечении от наркомании (статьи 6.9, часть 2 статьи 20.20 Кодекса РФ об АП);
• осужденных за совершение преступлений к наказанию в виде штрафа, лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, обязательных работ, исправительных работ или ограничения свободы и нуждающихся в лечении от наркомании.

При этом осуществление контроля за лицами, которым при назначении административного наказания, возложена обязанность пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от наркомании и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением НС и ПВ без назначения врача, возложено также и на медицинскую организацию, которая:

• в течение 3 рабочих дней после обращения лица с целью исполнения обязанности направляет в уполномоченный орган (ФСКН (в настоящее время данный орган упразднен, функции по контролю осуществляют органы МВД) копию постановления судьи с отметкой о начале исполнения лицом обязанности;
• в случае уклонения лица от исполнения обязанности или завершения исполнения лицом обязанности направляет в уполномоченный орган уведомление. При этом уведомление об уклонении лица от исполнения обязанности направляется в течение 3 дней.

Указанные обязанности медицинской организацией установлены постановлением Правительства РФ от 28.05.2014 № 484.

О квалификационных требованиях и обязанностях медицинских работников при оказании медицинской помощи по профилю «Психиатрия – наркология»

На должность врача-психиатра-нарколога, согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденным Приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н, по специальности «психиатрия-наркология».

Врач-психиатр-нарколог (врач-психиатр-нарколог участковый) проводит диагностику наркологических расстройств, профилактические мероприятия, лечебные мероприятия, медицинскую реабилитацию, диспансерное наблюдение, определяет медицинские показания для направления лиц с наркологическими расстройствами для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной и (или) плановой формах, при наличии медицинских показаний - направление на консультацию к врачам-специалистам (пункт 13 Порядка). Следует отметить, что обязанности данного медицинского работника в сравнении с Порядком № 566н не изменились.

Что касается главного врача наркологического диспансера (наркологической больницы), то на данную должность назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденным Приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н), по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» (пункт 7 Правил организации деятельности наркологического диспансера (наркологической больницы. Приложение № 22 к Порядку).

Отметим, что на сегодняшний день имеется Проект Приказа Минтруда России «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист в области психиатрии», который очевидно будет утвержден в самое ближайшее время.

Направление пациента для оказания специализированной медицинской помощи

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию или ее структурное подразделение, оказывающую специализированную медицинскую помощь (пункт 14).

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Согласно пункту 15 Порядка скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с Приказом Минздрава России от 26.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

Обращаем внимание, что в старом нормативе фигурировал Порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179 (далее – Приказ № 179) (данный Приказ утратил силу «31» декабря 2013 года).

Также, в старом Приказе № 179 указывалось, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

Деятельность выездной бригады скорой медицинской помощи

Выездная бригада скорой медицинской помощи доставляет пациентов с признаками тяжелой интоксикации или психотических расстройств в медицинские организации, оказывающие круглосуточную помощь по профилям «анестезиология и реанимация», «токсикология», «психиатрия» или «психиатрия-наркология» (пункт 16 Порядка).

При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний пациенты переводятся в наркологическое отделение медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» (пункт 17 Порядка).

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь при наркологических расстройствах оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в медицинских организациях или их структурных подразделениях по профилю «психиатрия-наркология», в том числе в наркологических диспансерах, наркологических больницах, реабилитационных наркологических центрах, специализированных научно-практических центрах (пункт 18 Порядка).

Отметим еще и такой существенный момент, что новый Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» предусматривает, в отличие от старого нормативного правового акта, оказание специализированной медицинской помощи в реабилитационных наркологических центрах.

Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 Порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н (далее – Порядок № 796н) (пункт 19 Порядка ).

Напомним, что согласно пункту 5 Порядка № 796н медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях являются наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, при наличии:

• нетипичного течения заболевания и (или) отсутствия эффекта от проводимого лечения;
• необходимости применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения;
• высокого риска хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;
• необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств в вышеуказанных случаях.
• необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения;
• необходимости повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.

Кем осуществляется направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь

Направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, осуществляется (пункт 20 Порядка):

• врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь;
• выездной бригадой скорой медицинской помощи.

Ранее Порядок № 929н представлял возможность направлять пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь еще и при самостоятельном обращении пациента.

Кому оказывается специализированная медицинская помощь в стационарных условиях

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается пациентам по медицинским показаниям в случаях тяжелого и среднетяжелого течения наркологического расстройства, необходимости проведения специальных методов исследования для осуществления дифференциальной диагностики, при отсутствии клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара (пункт 21 Порядка).

При поступлении в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях пациент осматривается в приемном отделении врачом-психиатром-наркологом. При наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций пациент направляется в отделение реанимации и интенсивной терапии медицинской организации. В иных случаях пациент направляется в наркологическое отделение медицинской организации (пункт 22 Порядка).

Постановка диагноза

Предварительный диагноз наркологического расстройства устанавливается в течение первых суток с момента поступления на основании данных клинического обследования, результатов лабораторных исследований. Основной диагноз наркологического расстройства устанавливается в течение 3 - 7 суток с момента поступления пациента на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения (пункт 23 Порядка).

Лечение лиц с наркологическими расстройствами

При наличии медицинских показаний лечение лиц с наркологическими расстройствами проводится с привлечением врачей-специалистов (пункт 24 Порядка).

По окончании лечения пациент при наличии медицинских показаний направляется в структурные подразделения медицинских организаций, осуществляющие медицинскую реабилитацию лиц с наркологическими расстройствами в стационарных, амбулаторных условиях или условиях дневного стационара, или в реабилитационные наркологические центры (пункт 25 Порядка).

О медицинской реабилитации пациентов

По окончании лечения в стационарных условиях пациент при наличии медицинских показаний направляется в структурные подразделения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию в стационарных условиях, или в реабилитационные наркологические центры (пункт 26 Порядка).

После прохождения медицинской реабилитации в стационарных условиях лица с наркологическими расстройствами направляются в структурные подразделения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях, или в реабилитационные наркологические центры (пункт 27 Порядка).

Медицинские организации осуществляют профилактику наркологических расстройств, консультирование, лечение в амбулаторных условиях и диспансерное наблюдение лиц, проходящих социальную реабилитацию в социально ориентированных некоммерческих организациях, осуществляющих деятельность в области комплексной реабилитации и ресоциализации лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ (пункт 28 Порядка).

Правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения

Вместе с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» также утверждены правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения для:

• кабинета профилактики наркологических расстройств;
• кабинета врача-психиатра-нарколога и кабинета врача-психиатра-нарколога участкового;
• кабинета врача-психиатра-нарколога для обслуживания детского населения и кабинета врача психиатра-нарколога участкового для обслуживания детского населения;
• наркологического дневного стационара;
• отделения неотложной наркологической помощи;
• отделения медицинской реабилитации для лиц с наркологическими расстройствами;
• наркологического диспансера (наркологической больницы);
• наркологического центра;
• химико-токсикологической лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы).

Отметим, что старые правила организации деятельности структурных подразделений, рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения, утвержденные Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 929н были более объемными в сравнении с новыми, утвержденными Приказом № 1034н.

Более подробно основные правила деятельности каждого из структурных подразделений медицинской организации, а также самостоятельных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «психиатрия – наркология» представлены в отдельной статье «Структурные подразделения и самостоятельные медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «психиатрия – наркология».

И напоследок

Необходимо напомнить о том, что соблюдение порядка оказания медицинской помощи является лицензионным требованием для медицинской организации, осуществляющей медицинскую деятельность в силу подпункта «а» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2014 № 291 (далее – Положение о лицензировании).

При этом, его несоблюдение является грубым нарушением и влечет административную ответственность на основании части 4 статьи 14.1. КоАП РФ при осуществлении предпринимательской деятельности, а также на основании части 3 статьи 19.20 КоАП РФ при осуществлении деятельности, не связанной с извлечением прибыли.