18 апреля 2018 года на портале правовой информации был опубликован долгожданный Приказ Минздрава России от 07.03.2018 № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико–санитарной помощи детям» (зарегистрирован в Минюсте России 17.04.2018 № 50801, вступил в законную силу 29.04.2018) (далее – Приказ 92н, Положение 92н).
Данный акт по замыслу законодателя должен прийти на смену ныне действующему Приказу Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (далее – Приказ № 366н), однако норма о его отмене пока еще не принята.
Сразу же отметим некоторые новшества Приказа 92н:
- закрепление территориально–участкового принципа оказания первичной медико–санитарной помощи детям;
- разделение медицинских организаций, участвующих в оказании данной помощи на 3 группы;
- использование при оказании первичной медико–санитарной помощи мобильной медицинской бригады;
- введение стандартов оснащения кабинетов отдельных врачей–специалистов при детской поликлинике (детском поликлиническом отделении) (акушерско–гинекологического кабинета, детского неврологического кабинета, кабинета врача- детского кардиолога, процедурной детского ревматологического кабинета, кабинета врача- детского хирурга с перевязочной и манипуляционной и многих других).
Кроме того, Минздрав России установил, что первичная медико–санитарная помощь (ПМСП) детям может быть оказана с применением телемедицинских технологий.
Несмотря на принятие столь продвинутого порядка об оказании первичной медико–санитарной помощи детям, некоторые его положения вызывают ряд вполне обоснованных и справедливых вопросов, о чем пойдет речь в настоящей статье.
Общие положения нового порядка оказания ПМСП детям
Приказ 92н включает в себя непосредственно Положение об организации оказания первичной медико–санитарной помощи детям, а также 11 приложений, в которых изложены правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы, а также стандарты оснащения структурных единиц медицинских организаций (детской поликлиники (детского поликлинического отделения), дневного стационара детской поликлиники, кабинета врача-педиатра участкового, детского консультативно–диагностического центра).
При этом рекомендуемые штатные нормативы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.
Положением 92н установлено, что первичная медико–санитарная помощь детям включает:
- первичную доврачебную медико–санитарную помощь;
- первичную врачебную медико–санитарную помощь;
- первичную специализированную медико–санитарную помощь.
Что заключает в себя каждый из подвидов первичной медико–санитарной помощи отражено в п. п. 11-13 Положения 92н. При этом отметим, что из оказания первичной специализированной медико–санитарной помощи детям (пункт 13 Положения 92н) по неясным причинам «выпали» врачи–специалисты медицинских организаций, оказывающих, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, что предусмотрено ст. 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – ФЗ № 323). Сам п. 13 Положения 92н звучит так: «первичная специализированная медико–санитарная помощь детям оказывается врачами–специалистами, включая врачей–специалистов медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь».
Также Положением 92н установлено, что первичная медико–санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, что вполне соответствует требованиям части 6 статьи 33 ФЗ № 323.
В соответствии с пунктом 10 Положения 92н медицинские организации, оказывающие первичную медико–санитарную помощь детям делятся на 3 группы:
- 1 группа – поликлиники, поликлинические отделения при центральных районных больницах и районных больницах, оказывающие первичную медико–санитарную помощь детям;
- 2 группа – самостоятельные детские поликлиники, поликлинические отделения в составе городских поликлиник, в том числе детских больниц и центральных районных больниц, исполняющих функции межрайонных центров;
- 3 группа – самостоятельные консультативно–диагностические центры для детей, а также консультативно–диагностические центры и детские поликлиники (отделения) в структуре республиканских, краевых, областных, окружных, городских больниц.
Отметим, что отнесение медицинских организаций к той или иной группе влияет на стандарт оснащения соответствующей структурной единицы медицинских организаций, осуществляющих оказание ПМСП детям.
О территориально–участковом принципе
Приказом 92н предусмотрено, что организация оказания первичной медико–санитарной помощи детям в целях приближения их к месту жительства (пребывания) или обучения осуществляется по территориально–участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства (пребывания) или учебы в определенных организациях с учетом положений ст. 21 ФЗ № 323.
Полагаем, что закрепленный территориально –участковый принцип оказания первичной медико–санитарной помощи детям противоречит части 2 статьи 33 ФЗ № 323, поскольку формирование групп обслуживаемого населения для оказания подобной помощи происходит не только по месту жительства и учебы, но и по месту работы. Таким образом по мнению федерального органа власти в России нет работающих детей, а если и есть, то они не нуждаются в медико-санитарной помощи по месту работы.
В соответствии с п. 8 Положения 92н рекомендуемая численность прикрепленных детей на участке составляет 800 детей с учетом штатной численности медицинской организации и ее укомплектованности медицинскими работниками. Аналогичная норма предусмотрена Приказом № 366н.
Также Положением 92н предусмотрено, что в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями, с длительной сезонной изоляцией, а также в местностях с низкой плотностью населения участки могут быть сформированы с меньшей численностью прикрепленных детей с сохранением штатных должностей врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых, медицинских сестер врача общей практики (семейных врачей), фельдшеров в полном объеме.
Однако отметим, что в Положении 92н отсутствуют нормы о рекомендуемой численности пациентов врача общей практики (семейного врача) (нет прямого разрешения на совмещение детей и взрослого населения), а, как известно, данный медицинский специалист может оказывать медицинскую помощь и детям, и взрослым.
Полагаем, что было бы разумно продублировать в Приказе 92н норму п. 18 Положения об организации оказания первичной медико–санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее – Приказ № 543н), согласно которой рекомендуемая численность прикрепленного населения на участке семейного врача составляет 1500 человек взрослого и детского населения.
О медицинской помощи в малочисленных пунктах
Небезынтересной является норма Положения 92н об оказании первичной медико–санитарной помощи детям в малочисленных населенных пунктах (далее- МНП).
Так, пунктом 9 Положения 92н установлено, что в МНП, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в фельдшерско–акушерских пунктах первичная медико–санитарная помощь детям оказывается в офисах врачей общей практики (семейных врачей), которые осуществляют свою деятельность в соответствии с Приказом № 543н.
Во-первых, непонятно какие населенные пункты по мнению федерального органа относятся к малочисленным (Например, Приказ № 543н подразумевает малочисленный населенный пункт с числом жителей менее 100 человек). А во–вторых, в штатной структуре фельдшерско–акушерских пунктов отсутствуют семейные врачи (приложение № 16 Приказа Минздрава России от 15.05.2012 № 543н), а соответственно никакого офиса врача общей практики в данной структурной единице медицинской организации не может быть в принципе.
Таким образом, пункт 9 Положения 92н требует уточнения.
О мобильной медицинской бригаде
Регулятором введены положения о мобильной медицинской бригаде. Так, в соответствии с пунктом 18 Положения 92н первичная медико–санитарная помощь, в том числе первичная специализированная медико–санитарная помощь детям, проживающим в населенных пунктах, расположенных на значительном удалении от медицинской организации и (или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато–географических условий, а также в случаях отсутствия в медицинской организации врачей-специалистов и (или) отдельного медицинского оборудования может быть оказана с использованием мобильных медицинских бригад.
Факультет Медицинского Права приветствует такое нововведение, однако особо обращает внимание на то, что подобная норма предполагает опциональное использование медицинских мобильных бригад. Следовательно, мы не можем говорить о качественной медицинской помощи детям в названных населенных пунктах, если медицинской организацией будет принято решение о неиспользовании мобильных медицинских бригад.
В соответствии с абз. 1 п. 19 Положения 92н состав мобильной медицинской бригады формируется руководителем медицинской организации из числа врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием, исходя из цели ее формирования и возложенных задач с учетом имеющихся медицинских организаций, оказывающих первичную медико–санитарную помощь, медико–географических особенностей территории обслуживания медицинской организации, ее кадрового и технического потенциала, а также потребности детей в оказании определенного профиля первичной медико–санитарной помощи.
Однако нам представляется размытой норма об обеспеченности медицинских бригад. Так, в соответствии с абз. 3 п. 19 Положения 92н мобильная бригада обеспечивается транспортными средствами, оснащается медицинским оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами для медицинского применения, необходимыми для оказания медицинской помощи детям, учебно–методическими пособиями и санитарно–просветительской литературой.
Между тем, к транспортным средствам в соответствии с законодательством РФ в области дорожного движения относятся и велосипед, и мопед, и мотоцикл, и даже конный транспорт. Таким образом, по мнению законодателя в удаленные населенные пункты мобильную медицинскую бригаду можно будет доставить на всех указанных видах транспорта.
Кроме всего прочего, вопросы возникают и к комплектности мобильных медицинских бригад (медицинское оборудование, расходные материалы и лекарственные препараты), а точнее к отсутствию каких –либо требований к указанным единицам оснащения.
О взаимоисключающих положениях Приказа 92н
Приказ 92н помимо всего прочего содержит ряд взаимоисключающих норм.
Так, пунктом 14 Положения 92н установлено, что первичная специализированная медико- санитарная помощь детям оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико–санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении ребенка (его законного представителя) с учетом права на выражение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в соответствии с ч.2 ст. 20 ФЗ № 323.
В то же время пунктом 15 Положения 92н установлено, что при наличии медицинских показаний к оказанию первичной специализированной медико–санитарной помощи врачи–педиатры, врачи–педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) или фельдшер направляют детей к врачам–специалистам медицинских организаций по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование.
Таким образом, не ясно кто полномочен направлять ребенка на оказание первичной специализированной медико–санитарной помощи - медицинские работники, оказывающие первичную доврачебную и первичную врачебную медико–санитарную помощь (данный перечень является более широким) или же специалисты, перечисленные в пункте 15 Положения 92н.
Очевидно, что более соответствующей закону является норма пункта 15 Положения 92н, поскольку в силу п.п. 1 ч. 3 ст. 21 ФЗ № 323 оказание первичной специализированной медико–санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста.
О кабинете врача-педиатра
Приказом 92н установлены требования к организации деятельности кабинета врача- педиатра участкового, а также рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения данной структурной единицы медицинской организации (приложение 1-3 Положения 92н).
В целом в отношении кабинета врача-педиатра участкового ничего не поменялось, функции остались прежними, за исключением введения 2 дополнительных, связанных с процессом цифровизации медицины:
- организация и проведение консультаций и (или) участие в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам оказания медицинской помощи детям в порядке, утвержденном приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н;
- предоставление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.
Кроме того, уточнены действия Кабинета по проведению первичного патронажа новорожденных. Так, медицинский работник (в нашем случае врач-педиатр участковый, или медицинская сестра участковая) проводит первичный патронаж не менее двух раз, первое посещение осуществляет не позднее третьего дня после выписки из акушерского стационара (отделения).
Что касается стандарта оснащения кабинета врача-педиатра участкового, то регулятор предусмотрел рабочее место врача (медицинской сестры) с персональным компьютером и выходом в информационно–коммуникационную сеть «Интернет». Однако отметим, что на самом деле выход в Интернет предполагает лишь наличие шнура, в отличии от подключения к данной сети, но не будем придираться.
О детской поликлинике (детском поликлиническом отделении)
Существенные изменения претерпели правила организации деятельности детской поликлиники (отделения). В первую очередь это касается структуры и штата поликлиники.
Так, структура и штатная численность поликлиники (отделения) устанавливаются учредителем или руководителем медицинской организации.
Также для штата указанной организации, кроме специалистов, которые были в Приказе № 366н, впервые рекомендованы: врач клинической диагностики (пришел на смену врачу–лаборанту), врач ультразвуковой диагностики, врач по медицинской реабилитации, врач–эндоскопист. Соответственно для каждой из специальностей рекомендован и отдельный кабинет. Кроме этого, предложено ввести 2 должности медицинского статистика.
В рекомендуемую структуру детской поликлиники, а также штатные нормативы не включено отделение восстановительной медицины и соответственно врач по восстановительной медицине, что было предусмотрено Приказом № 366н. Данная «потеря» представляется нам вполне вполне логичной, поскольку услуга «восстановительная медицина» не входит в перечень лицензируемых видов медицинской деятельности (ПП РФ от 16.04.2012 № 291), а должность врача по данной специальности - в Номенклатуру № 1183н. Кроме того, квалификационные требования по данной специальности были исключены еще в декабре 2011 года из Приказа Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415н, и не вошли в Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н.
Остальные медицинские работники (врачи, медицинские сестры), а также иные специалисты (логопед, медицинский психолог и т.д.) благополучно «перекочевали» из Приказа № 366н в новые рекомендуемые штатные нормативы детской поликлиники.
Отметим интересный факт. Рекомендовав в структуре детской поликлиники «отделение организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях», законодатель «забыл» порекомендовать для данного отделения штатную единицу врача–педиатра, как это было предусмотрено Приказом № 366н. Таким образом, предполагаем, что функции врача–специалиста указанного структурного подразделения детской поликлиники скорее всего, будут возлагаться на врача другого отделения (кабинета).
Самой важной новацией Приказа 92н является введение стандартов оснащения каждого кабинета специалиста, включая не только врачей, но и логопеда, медицинского психолога, что отсутствовало в Приказе № 366н. Более того, для некоторых кабинетов и вовсе предусмотрены отдельные процедурные, перевязочные, а также манипуляционные (детский ревматологический кабинет, кабинет врача–детского хирурга, кабинет врача травматолога –ортопеда, кабинет врача-аллерголога – иммунолога).
Особо акцентируем внимание на стандарт оснащения процедурной детского ревматологического кабинета для проведения противоревматической терапии, которая предназначена лишь для подкожного и внутримышечного введения лекарственных средств. В то же время внутрисуставное введение лекарственных средств осталось вне пределов указанной процедурной.
Что касается перечня функций детской поликлиники они практически остались неизменными, за исключением нескольких новых требований, например:
- организация проведения неонатального скрининга новорожденным и детям первого года жизни (включено 5 заболеваний);
- проведение 3 этапа медицинской реабилитации в отделение медицинской реабилитации с использованием возможностей детской поликлиники;
- организация и проведение консультаций и (или) участие в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам оказания медицинской помощи детям и др.
Об иных структурах, участвующих в оказании медицинской помощи детям
Как и прежде, для оказания первичной медико–санитарной помощи детям Приказом 92н предусмотрен дневной стационар (новым актом утверждены правила его организации совместно с рекомендуемыми штатными нормативами и стандартом оснащения). В Приказе № 366н речь велась лишь о стандарте оснащения дневного стационара.
Кроме того, утверждены Правила организации деятельности детского консультативного диагностического центра с рекомендуемыми штатными нормативами и стандартом оснащения, которые практически также особых изменений не претерпели, за исключением рекомендации включения в штатную численность медицинской организации врача- детского – онколога.
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения