Организация медицинской помощи в школах

Предисловие

Прежде чем приступить к обсуждению темы, давайте сразу разберемся, какой же смысл вложен законодателем в понятие «медицинская помощь». Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Остановиться только лишь на этом определении не получится, так как медицинская помощь является комплексным понятием и включает в себя такую составляющую, как медицинская услуга. Медицинская услуга согласно вышеупомянутой статье представляет собой медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

И снова перед нами вопрос - а что же тогда такое медицинское вмешательство? На самом деле, вопросы так можно задавать до бесконечности, однако в рамках настоящей статьи мы остановимся на определении данного термина, так как оно впрямую поможет нам в разборе порядка организации медицинской помощи в школах.

Итак, медицинское вмешательство – это выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Медицинская деятельность как раз включает в себя оказание медицинской помощи (но не только) и осуществляется только при наличии соответствующей лицензии.

Подводим итог вышесказанному: медицинская помощь может оказываться медицинскими организациями или иными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность, только при наличии лицензии на медицинскую деятельность (опустим в данном случае дебаты про индивидуальных предпринимателей – о них читайте в нашей статье).

А был ли мальчик?

Сразу оговоримся, что в данной статье мы рассматриваем организацию и оказание медицинской помощи непосредственно в стенах школы. Конечно, никто не ограничивает права несовершеннолетнего на обращение за медицинской помощью в поликлинику, больницу или иную медицинскую организацию как в рамках ОМС, так и в рамках платного приема. Однако медицинское обслуживание детей в школе – неотъемлемая составляющая гарантии на охрану их здоровья.

Образовательные учреждения, к которым относится и школа, по общему правилу оказывать медицинскую помощь не имеют права (при условии наличия у них только лишь лицензии на осуществление образовательной деятельности). Исключение может быть в том случае, когда у школы есть и лицензия на образовательную деятельность, и лицензия на медицинскую деятельность. Кроме того, существуют некоторые особенности, связанные с обучением детей с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов и детей, нуждающихся в длительном лечении.

Школа имеет право взять в штат работника с медицинским образованием. Это обусловлено ч. 1 ст. 52 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (далее – Закон № 273-ФЗ), которая предусматривает возможность включения медицинских работников в штат образовательного учреждения. Однако оказывать медицинскую помощь детям они не вправе, разве что первую помощь (опять же если имеют на это право).

Возможно у вас возникнет непонимание, связанное с тем, что многим из вас удавалось увидеть и даже пообщаться в школе с медицинским персоналом. Такое вот нахождение медицинских работников в стенах школы сопряжено с гарантиями по охране здоровья обучающихся, а также обязанностью школы организовать и обеспечить эту охрану здоровья (причем стоит отметить, что относятся эти положения не только к школе).

Слово «ГАРАНТИЯ» - странный предмет, вроде бы есть, а вроде бы нет

В вопросе оказания медицинской помощи несовершеннолетним существует такое громкое слово, как гарантия. В том числе гарантия на получение во время обучения медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Но проблема заключается в том, что гарантии есть, а должных положений законодательства, направленных на их реализацию в полной мере – нет.

Статья 54 Закона № 323-ФЗ говорит о праве на прохождение медицинских осмотров, в том числе профилактических медицинских осмотров, в связи с занятиями физической культурой и спортом, прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации

А статья 41 Закона № 273-ФЗ оперирует понятием «охрана здоровья», которое несомненно имеет комплексное значение, в том числе подразумевает и оказание медицинской помощи. Данная статья гласит, что организация охраны здоровья обучающихся (за исключением оказания первичной медико-санитарной помощи, прохождения медицинских осмотров и диспансеризации) осуществляется образовательными организациями. В том числе школа должна создать условия для охраны здоровья обучающихся, ввиду чего обязана обеспечить: наблюдение за состоянием здоровья обучающихся, соблюдение санитарно-гигиенических требований и правил и т.д.

Также охрана здоровья обучающихся включает в себя (помимо всего прочего) и оказание первичной медико-санитарной помощи (далее по тексту – ПМСП). Организация оказания ПМСП обучающимся осуществляется органами исполнительной власти в сфере здравоохранения. Причем стоит отметить, что ПМСП является лишь одним из видов медицинской помощи (подробнее в нашей статье).

Первичная медико-санитарная помощь оказывается обучающимся медицинскими организациями, а также может оказывать образовательными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность в установленном порядке. Кроме того, оказание иных видов медицинской помощи, помимо первичной, в школах изначально не предполагается. И тут еще важно отметить, что осуществлять организацию охраны здоровья отнюдь не означает оказывать медицинскую помощь.

В итоге получается, что одни организовывают, а другие оказывают. Хотя нет, вот эти организовывают, и эти же оказывают. Подождите, все не так. Те и вон те организовывают, а вот эти оказывают. На первый взгляд (и на второй кстати тоже) именно такой «винегрет» и получается при попытке конструктивно разобраться в истинном значении норм, которые, между прочим, призваны обеспечить гарантию несовершеннолетних на получение медицинской помощи в период обучения. Попытаемся разобраться в том, как же этот процесс организован на самом деле.

Любое великое дело — вопрос организации

Начнем с того, что обратим внимание на требования СанПин1, которые говорят о том, что во всех общеобразовательных организациях должно быть организовано медицинское обслуживание учащихся, а также о необходимости организации помещения медицинского назначения. Однако сразу же предусмотрен ряд исключений. Например, медицинское обслуживание учащихся малокомплектных общеобразовательных организаций допускается на базе организаций, осуществляющих медицинскую деятельность. Кроме того, помещения для медицинского обслуживания в обязательном порядке организуются только во вновь строящихся зданиях. В ранее построенных школах помещения медицинского назначения эксплуатируются в соответствии с проектом, если эти помещения вообще есть.

Напомним, что оказание медицинской помощи в период обучения и воспитания в образовательных организациях осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Такой порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним утвержден Приказом Минздрава России от 05.11.2013 № 822н (далее – Приказ № 822н).

Данный приказ гласит о том, что несовершеннолетним гарантируется оказание медицинской помощи в виде:

• первичной медико-санитарной помощи, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной;
• специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной;
• скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной;
• паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях.

Однако далее приказ делаем акцент только на ПМСП, совершенно упуская все другие виды медицинской помощи.

Приказ № 822н еще раз обозначает, что организацию оказания именно первичной медико-санитарной помощи обучающимся, прохождение ими медицинских осмотров и диспансеризации осуществляют органы исполнительной власти в сфере здравоохранения (о том, кто такие эти органы исполнительной власти в сфере здравоохранения, читайте в соответствующем разделе). Однако без участия образовательной организации здесь не обойтись - она обязана безвозмездно предоставить медицинской организации помещение, соответствующее условиям и требованиям для осуществления медицинской деятельности, в том числе санитарно-эпидемиологическим нормам. Причем простого предоставления помещения недостаточно, школа обязана обеспечить его согласно стандартам. Однако обязанность школы предоставить медицинской организации помещение возникает только в случае принятия органом государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья соответствующего решения об организации медицинской помощи.

В таком случае для оказания обучающимся медицинской помощи организуется отделение организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях (далее – Отделение). Отделение входит в структуру медицинской организации или иного юридического лица, осуществляющего медицинскую деятельность. Отделение осуществляет:

• участие в контроле за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации воспитания и обучения, в том числе питания, физического воспитания, трудового обучения несовершеннолетних;
• оказание обучающимся первичной медико-санитарной помощи в экстренной форме и неотложной форме, в том числе при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний;
• направление обучающихся при наличии медицинских показаний в медицинскую организацию;
• организацию и проведение работы по иммунопрофилактике;
• организацию и проведение ежегодных скрининг-обследований, периодических медицинских осмотров обучающихся;
• участие в гигиеническом контроле средств обучения и воспитания и их использования в процессах обучения и воспитания;
• проведение санитарно-гигиенической просветительной работы среди несовершеннолетних, их родителей (законных представителей) и педагогов по вопросам профилактики заболеваний несовершеннолетних и формированию здорового образа жизни;
• взаимодействие с территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и другими учреждениями по вопросу охраны здоровья несовершеннолетних и так далее.

В структуре Отделения предусматривается медицинский блок (состоящий из кабинета врача-педиатра (фельдшера) и процедурного кабинета), который размещается в помещениях образовательной организации. И вот именно для медицинского блока школа и должна предоставить помещения, соответствующие всем нормам и правилам, в том числе СанПин требованиям, а также организовать оснащение медицинского блока в соответствии со стандартом оснащения (который приведен в приложении № 3 к Приказу № 822н).

Таким образом школа обеспечивается медицинским персоналом и лекарственными препаратами из Отделения организации медицинской помощи обучающимся. Правоотношения между школой и поликлиникой оформляются договором (например, договор о совместной деятельности по медицинскому обслуживанию обучающихся).

Если Отделение отсутствует, то ПМСП может оказываться в кабинетах, здравпунктах медицинской организации или иного юридического лица, осуществляющего медицинскую деятельность (на которые также распространяются положения Приказа № 822н).

В случае, если школа не может предоставить соответствующее помещение (в том числе осуществить его оснащение), или у медицинской организации отсутствует лицензия по месту нахождения помещений образовательной организации, оказание медицинской помощи осуществляется в помещениях медицинской организации.

То есть мы приходим к логичному выводу о том, что медицинского кабинета в школе может просто-напросто не быть вообще. Это возможно даже, когда в школе предусмотрено само помещение для организации медицинской помощи, однако отсутствуют средства для его оснащения согласно стандартам или, когда соответствующая лицензия по данному адресу не получена медицинской организацией.

Кроме того, важную роль играет не только то, чьи ресурсы задействованы при организации медицинского обслуживания в школе (самого образовательного учреждения, органов власти или поликлиники), а в факте (и одновременно проблеме) нахождения медицинского персонала в школе. Получается замкнутый круг: медицинский кабинет есть – врача нет, врач есть – медицинского кабинета нет. А страдает самое дорогое – дети.

Загадка: «Врач, а не лечит»

Правильный ответ – врач в школе. Нахождение медицинских работников в школе – животрепещущая проблема. Неоднократно тема активно обсуждалась ввиду того, что порой ни дети, ни родители вообще не видят в школе медицинский персонал. Что получается: медицинский работник, являясь сотрудником поликлиники, но находясь в школе, руководствуется распорядком дня, установленным им работодателем-медицинской организацией с учетом законодательных нормативов. Поэтому и возникают ситуации, что дети в школе еще есть, а медицинского персонала уже нет. Разрешается ли данная проблема законодательно – нет.

Важно отметить, что это еще далеко не самая большая проблема. Во многих городах, особенно в сельских местностях, имеет место быть острая нехватка медицинских работников, причем не только для работы в школе. Их просто не хватает в поликлиниках и больницах. А рекомендуемые штатные нормативы говорят нам, что на 1000 обучающихся в школе должен быть один врач-педиатр, а одна медицинская сестра на 100-500 обучающихся.

Ввиду того, что в школе может не быть врача на постоянной основе, бремя ответственности ложится и на плечи учителей, причем это бремя недавно решили немного «утяжелить». Не так давно в Закон об образовании было внесено положение, согласно которому образовательные организации должны организовывать обучение педагогических работников навыкам оказания первой помощи. Процесс организации такого обучения законодательством также практически не урегулирован, поэтому многие вопросы образовательной организации приходиться решать самостоятельно в рамках своих локальных актов.

Статья 31 Закона № 323-ФЗ предусматривает, что первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку.

Сказав об обязанности организовать обучение, законодатель напрямую не предусмотрел нормы, обязывающей педагогических работников оказывать первую помощь, что привносит некую неясность с учетом вышеупомянутой 31 статьи.

Первая помощь — это еще не медицинская помощь, но она может спасти жизнь человеку в непредвиденной ситуации. Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечень мероприятий по оказанию первой помощи определены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.05.2012 № 477н.

Поэтому, возможно предположить, что, если педагог прошел обучение, он не только может, но и должен оказать первую помощь. Если же такое обучение педагогический работник не проходил, единственное, что остается – звонить 03. Безусловно сложно категорично заявлять об обязанности педагогического работника оказывать первую помощь, как минимум потому, что такая обязанность не установлена ни федеральным законом об образовании ни иными нормативными актами. Не указана она профессиональном стандарте педагога (Приказ Минтруда России от 18.10.2013 № 544н «Об утверждении профессионального стандарта «Педагог (педагогическая деятельность в сфере дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования) (воспитатель, учитель)»). Однако мы полагаем, что, если педагог прошел соответсвующее обучение, то при возникновении ситуации, требующей оказания первой помощи, он скорее должен оказать первую помощь, обратное может быть квалифицировало по статье 124 УК РФ в случае если это повлекло за собой причинение смерти ребенка или среднего/тяжкого вреда его здоровью. Умение педагогическиех работников оказать первую помощь является частью охраны здоровья обучающихся, которую школа обязана обеспечить в соответствии с Законом об образовании. Сложно предположить, что обязанность школы обучить педагогических работников навыкам оказания первой помощи формальна и не влечет за собой обязанность педагогов оказать такую помощь в случае необходимости. Однако конечно же во избежание неоднозначности подходов правоприменительной практики законодателю необходимо точно и ясно возложить такую обязанность на педагогов.

И учим, и лечим

Справедливо заметить, что попытки «довести дело до ума» все же предпринимались. О важности сбережения здоровья ребенка, которое обеспечивается также возможностью получения квалифицированной медицинской помощи в любых ситуациях, было сказано еще в 2012 году в Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы, утвержденной Указом Президента РФ от 01.06.2012 № 761. Как отмечалось в данном документе, необходимо совершенствование нормативно-правового обеспечения в области охраны здоровья детей, в том числе восстановление медицинских кабинетов в общеобразовательных учреждениях.

В 2015 году касательно медицинских кабинетов появляется очень интересное письмо Минздрава и Росздравнадзора России (№ 01и-623/15 от 17.04.2015). Темой письма как раз являлась охрана здоровья обучающихся, которая непосредственно связана с проблемами лицензирования медицинской деятельности в образовательных учреждениях, в том числе приведение медицинских кабинетов в соответствие со всеми требованиями законодательства. По данным, содержащимся в письме, по состоянию на 01.01.2015г. количество общеобразовательных учреждении в России составляло 145 965, из которых 60% (88 003) имеют лицензию на осуществление медицинской деятельности, 29,3 % (26 204) из которых предоставлены именно образовательным учреждениям. В остальном большинстве – 70,2 % (61799) лицензия предоставлена медицинским организациям для осуществления деятельности в медицинских кабинетах, находящихся в образовательных учреждениях. Основной причиной отсутствия лицензии у образовательных учреждений были названы: несоответствие медицинских кабинетов СанПин требованиям и неукомплектованность штатов медицинскими работниками. Вот он наш замкнутый круг.

Кроме того, в последние годы в интернете и СМИ обсуждается «возрождение школьной медицины». Началось все в 2016 году с намерений Госдумы подготовить законопроект с одноименным названием «О возрождении школьной медицины». Как следует из различных интервью представителей органов власти, положения документа будут направлены, в первую очередь, на охрану здоровья детей. Особое внимание будет уделено медицинскому обслуживанию в школах, организации медицинских кабинетов и получению соответствующей лицензии; ответственности, обязанностям и «принадлежности» медицинского персонала, а также взаимодействию образовательных учреждений с медицинскими организациями и уполномоченными органами, в том числе распределению «ресурсозатрат» (видимо все уже убедились в том, что школам не справиться в одиночку с медицинским кабинетом).

К сожалению, стадия ожидания такого законопроекта все еще продолжается, однако надеемся, что столь длительная подготовка (конечно, если она идет) в итоге позволит исправить существующий ворох проблем.

В заключение…

Хочется отметить, что рассматриваемая тема имеет колоссальное значение. Ведь в эпицентре всего вышесказанного находится самое дорогое и любимое каждому нормальному человеку - ребенок. Для каждого из нас крайне важна реальная гарантия охраны здоровья ребенка, в том числе в период его обучения в школе (в которой, как известно, ребенок проводит большую часть времени), до боли важно то, чтобы эта гарантия обеспечивалась всеми максимально возможными путями и способами.

Конечно же мы оголили законодательную неразбериху и существующие пробелы, вскрыли ряд организационных и технических проблем. И несовершенство законодательства безусловно играет здесь не последнюю роль, однако во многом сбой механизма организации медицинской помощи в школах связан с неприспособленностью законов под существующие реалии (например, проблема нехватки медицинских кадров или финансирования). Однако мы полагаем, что детальный разбор и понимание корня проблемы дают шанс ее успешного и корректного устранения. Мы все-таки верим в положительную перспективу возрождении школьной медицины, надеемся в недалеком будущем увидеть законодательные поправки, направленные на улучшение организации и оказания медицинской помощи в образовательных учреждениях.

1. 1СанПин (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 29.12.2010 № 189 «Об утверждении СанПиН 2.4.2.2821-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях» (вместе с «СанПиН 2.4.2.2821-10. Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных организациях. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы»)