logo
 
logo
07 сентября 2020

Наркологическая помощь на дому: законность, условия, судебная практика

logo
Автор:
  • 486
  • 0
Наркологическая помощь на дому: законность, условия, судебная практика

В рамках настоящего материала будут последовательно рассмотрены следующие аспекты (разделы):

Лечение больных алкоголизмом всегда представляло собой очень непростую задачу, что обусловлено, прежде всего, самой природой этого заболевания, в основе которой лежит неразрывная связь наркологии и психиатрии. Как справедливо отмечается в специализированной литературе, болезненные состояния, вызванные употреблением алкоголя, относятся к психическим расстройствам, поскольку:

  • в их основе лежит нарушение психической деятельности – неспособность больного регулировать своё поведение адекватно условиям и требованиям окружающей действительности, а также формирование синдрома зависимости, являющегося психическим расстройством;
  • они включены в раздел F10 (Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя) класса V (Психические расстройства и расстройства поведения) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10);
  • меняют отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к такому человеку;
  • их результатом являются тяжелые психические патологии (деградация личности и т.д.).

На сегодняшний день ситуация с распространением алкоголизма среди населения России крайне тяжелая. Спектр болезненных состояний широк – это и злоупотребление алкоголем (употребление с вредными последствиями для здоровья), и острая алкогольная интоксикация, и хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) в различных фазах, стадиях, степенях тяжести, и психотические расстройства вследствие длительного употребления, и абстинентный синдром средней/тяжелой степени тяжести, с тяжелой сопутствующей соматической патологией, и «белая горячка» и др.

В силу самой специфики таких болезней, а также немаловажной социальной составляющей и известного общественного осуждения близкие люди, родственники таких больных в большинстве случаев заинтересованы в оказании наркологической помощи больным не в стенах медицинских организаций, а в домашних условиях. В связи с чем, при осуществлении на интернет-ресурсах поискового запроса «оказание наркологической помощи на дому», «вызов нарколога на дом», «вывод из запоя на дому», можно увидеть, что количество медицинских организаций (прежде всего, в Москве), готовых предложить такую медицинскую помощь, крайне велико, и исчисляется десятками. Возникает закономерный вопрос – насколько это допустимо с точки зрения действующего российского законодательства?

В настоящей работе мы исследуем правовую основу оказания наркологической помощи на дому больным в состояниях, вызванных употреблением алкоголя.

Правовые основы оказания медицинской помощи на дому

Для ответа на интересующий нас вопрос, прежде всего, обратимся к Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) – главному нормативному правовому акту, устанавливающему основы оказания медицинской помощи в нашей стране.

В ч. 3 ст. 32 ФЗ № 323 предусматривается четыре группы условий, в рамках которых может оказываться медицинская помощь:

  1. вне медорганизации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
  2. амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
  3. в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  4. стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В рамках выбранной темы важность представляют первые два условия. Примечательно, что оказание медицинской помощи на дому отнесено законом к амбулаторным условиям (2), но не к условиям «вне медицинской организации» (1).

Между тем, на этом правовое регулирование оказания медицинской помощи на дому в ФЗ № 323 исчерпывается (упоминание условий «на дому» применительно к паллиативной помощи к существу исследуемого вопроса не относится).

Однако не менее важна ст. 37 ФЗ № 323, предусматривающая, что медицинская помощь организуется и оказывается:

  1. в соответствии с Положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается Минздравом России;
  2. в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Минздравом и обязательными для исполнения всеми медорганизациями;
  3. на основе клинических рекомендаций;
  4. с учётом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Минздравом.

Собственно, последовательно рассмотрев каждый из вышеназванных пунктов, а также обратившись к специализированным нормативным правовым актам регионального уровня, мы сможем ответить на вопрос, поставленный в самом начале – правомерно ли оказание наркологической помощи на дому больным в состояниях, вызванных употреблением алкоголя.

Медицинская помощь на дому в разрезе общего порядка оказания первичной медико-санитарной помощи

Итак, остановимся на Положении об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 г. № 543н (далее – Положение № 543н), и также выполняющему роль нормативного акта, содержащего общие нормы по отношению к нормативным документам специального характера – порядкам, стандартам и рекомендациям.

В п. 7 Положения № 543н названо две группы условий, в которых может оказываться первичная медико-санитарная помощь:

  1. амбулаторно, в том числе:
    • в медицинской организации (её подразделении), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, либо по месту жительства (пребывания) пациента при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника (при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (т.н. активное посещение),
    • патронаже отдельных групп населения и т.д. (к существу исследуемого вопроса не относится).
    • по месту выезда мобильной медицинской бригады.
  2. в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому.

Таким образом, Положение № 543н конкретизирует норму ч. 6 ст. 33 ФЗ № 323, устанавливающую, что первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, и точно так же предусматривает возможность оказания медицинской помощи на дому при соответствующих состояниях здоровья, а также организации стационара на дому.

Согласно п. 22 Положения № 543н больным с обострениями острых хронических заболеваний, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания медицинской помощи в медорганизацию, может быть организован стационар на дому (при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медпомощь и обеспечить уход на дому). Причём, не уточняется, должна ли такая возможность предусматриваться в порядках/стандартах медицинской помощи или клинических рекомендациях.

Отбор больных для такого лечения производится по представлению врачей участковых терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов. При организации стационара на дому врач-специалист совместно с медицинской сестрой осуществляют ежедневное наблюдение за больным, проводят консультации по профилю заболевания, лабораторно-диагностические обследования, медикаментозную терапию и прочие процедуры. В выходные (праздничные) дни наблюдение за больными может осуществлять дежурный врач совместно с медицинской сестрой, а также служба неотложной медпомощи. Если течение заболевания ухудшается, больной должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология»

Условия оказания медицинской помощи

Теперь переходим к центрального нормативному правовому акту специального характера – Порядку оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология», утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2015 г. № 1034н (далее по тексту – Порядок № 1034н).

Данный Порядок устанавливает правила организации и оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (п. 1).

В п. 3 Порядка № 1034н точно так же, как и в ФЗ № 323, названо четыре группы условий, в которых может оказываться медицинская помощь:

  1. вне медорганизации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
  2. амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  3. в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  4. стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Как можно заметить, указанные положения Порядка № 1034н дословно повторяют ч. 3 ст. 32 ФЗ № 323 за одним лишь принципиально важным исключением – при описании амбулаторных условий оказания медицинской помощи (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) здесь не упоминается возможность оказания медпомощи на дому при вызове медицинского работника.

Единственное упоминание возможности оказания медицинской помощи на дому содержится в подп. 4 п. 9 Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (Приложение №2 к Приказу № 1034н), который гласит, что врач – психиатр-нарколог при проведении диспансерного наблюдения в случае невозможности посещения пациентом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приёма (осмотра, консультации) на дому. Но даже здесь речь идёт лишь о пациентах, подлежащих диспансерному наблюдению, и только об осмотре/консультации, но не об оказании медицинской помощи в полном объёме в виде проведения непосредственных процедур и манипуляций.

Согласно п. 2 Порядка № 1034н медицинская помощь по профилю «психиатрия-наркология» осуществляется в виде:

  • первичной медико-санитарной помощи;
  • скорой, в том числе скорой специализированной, медпомощи;
  • специализированной, за исключением высокотехнологичной, медпомощи.

В ФЗ № 323 в ч. 2 ст. 34 предусмотрено лишь две группы условий, в которых может оказываться специализированная медицинская помощь – стационар и дневной стационар. Оказание специализированной медпомощи на дому ФЗ № 323 не предусмотрено. По аналогичному пути предсказуемо идёт и Порядок № 1034н, в п. 18 и п. 21 устанавливающий, что специализированная медицинская помощь при наркологических расстройствах оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в том числе в наркологических диспансерах, наркологических больницах, реабилитационных наркологических центрах, специализированных научно-практических центрах. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается пациентам по медицинским показаниям в случаях тяжелого и среднетяжелого течения наркологического расстройства, необходимости проведения специальных методов исследования для осуществления дифференциальной диагностики.

Неотложная наркологическая помощь

В п. 2 Правил организации деятельности отделения неотложной наркологической помощи (Приложение № 13 к Порядку № 1034н) предусмотрено, что Отделение неотложной наркологической помощи создаётся для оказания специализированной медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» в стационарных условиях. Одновременно п. 11 указанных Правил устанавливает, что отделение в числе основных функций осуществляет оказание медицинской помощи в стационарных условиях на основе стандартов медицинской помощи и с учётом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» больным с острой интоксикацией психоактивными веществами, с психотическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ, с абстинентным синдромом средней и тяжелой степени тяжести, с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Следует, однако, иметь ввиду, что, во-первых, названные Правила регламентируют деятельность невыездного отделения, а во-вторых, Порядок № 1034н никак не регулирует вопросы оказания медицинской помощи в неотложной форме.

В медицинских организациях или медицинскими организациями

Наконец, завершая анализ Порядка № 1034н, считаем важным упомянуть одну важную деталь. Если обратить внимание на п. 1 Порядка, то можно заметить, что он устанавливает правила организации и оказания медицинской помощи в медицинских организациях. В этой связи, рассматривая данную норму с точки зрения лингвистико-юридического подхода, следует заметить, что словосочетания «в медицинских организациях» и «медицинскими организациями» не являются тождественными понятиями. Таким образом, сочетание «в медицинских организациях» вполне может быть истолковано отдельными юристами как «исключительно на территории медицинских организаций» (следовательно, медицинская помощь на дому априори не может регулироваться Порядком № 1034н, а значит, отсутствие в нём упоминаний условий «на дому» говорит не о запрете, а о необходимости при решении этого вопроса руководствоваться общими положениями вышестоящих нормативных правовых актов, допускающих оказание медпомощи на дому, как-то: ФЗ № 323, Положение № 543н). В свою очередь, словосочетание «медицинскими организациями» может истолковываться как «работниками медорганизации вне зависимости от места оказания медицинской помощи, в том числе и на дому» (в этом случае, отсутствие в таком Порядке условий «на дому» может рассматриваться как непосредственный запрет). На первый взгляд, всё верно.

Обратимся к ряду специальных нормативных актов Минздрава. Так, в частности, в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» (утв. Приказом Минздрава России от 29.01.2016 г. № 38н), говорится, что медпомощь оказывается медицинскими организациями (а не «в медицинских организациях»), и в п. 5, где перечисляются условия оказания медицинской помощи, предусмотрено, что медпомощь может оказываться амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), в том числе на дому при вызове медицинского работника. Кроме того, в п. 1 Правил организации деятельности гериатрического отделения (кабинета) (Приложение № 1 к Порядку от № 38н), также установлено, что медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в том числе на дому. Казалось бы, вышеприведённая лингвистико-юридическая логика верна. Но не будем спешить с выводами.

Обратимся к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «остеопатия» (утв. Приказом Минздрава России от 19.01.2018 г. № 21н), который в п. 2 предусматривает, что медицинская помощь населению оказывается медицинскими организациями (а не «в медицинских организациях»). Однако в п. 4, где перечисляются условия оказания медицинской помощи, условия «на дому» не содержится.

Наконец, в Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (утв. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. № 926н) и Порядке оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями (утв. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. № 925н) вообще отсутствует прямое указание – «медицинскими организациями» или «в медицинских организациях», однако, в п. 3 закреплено, что медпомощь может оказываться амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника.

Итак, как видно из приведённых Порядков оказания медицинской помощи, упомянутый лингвистико-юридический подход, внешне кажущийся верным, по своей сути оказывается ошибочным. Не имеет принципиального значения, как именно в Порядке предусмотрено оказание медпомощи – «медицинскими организациями» или «в медицинских организациях», – важно лишь прямое нормативное указание на условие оказания медпомощи на дому.

Кроме того, иногда вывод о возможности оказания медпомощи на дому можно сделать не на основе базовых положений профильных Порядков об условиях оказания медицинской помощи, а на основе содержания Приложений к этим Порядкам. Например, в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология» медицинская помощь может оказываться в следующих условиях (далее – Порядок № 916н):

  • амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
  • в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Указания «в том числе на дому при вызове медицинского работника» Порядок № 916н в этой части не содержит, однако в Стандарте оснащения кабинета школы здоровья «Лечение табачной зависимости», «Школа для больных бронхиальной астмой», «Школа для больных хронической обструктивной болезнью легких» (Приложение № 11 к Порядку № 916н) содержится такое наименование оборудования как «Комплект оборудования для длительной кислородотерапии на дому», из чего можно сделать вывод, что оказание медпомощи на дому по профилю «пульмонология» все же осуществляется, несмотря на отсутствие соответствующего уточнения в пункте, определяющем условия оказания медпомощи.

Таким образом, ключевой нормативный правовой акт – Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» (утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2015 г. № 1034н), прямо не закрепляет возможность оказания медицинской помощи на дому. Анализ актов продемонстрировал, что в большинстве случаев Порядки не содержат прямого указания на возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях на дому (такое положение есть только в 6 из 59 принятых Порядков).

Теперь перейдём к изучению ряда иных важных документов по анализируемой теме.

Клинические рекомендации

Именно на основе клинических рекомендаций организуется и оказывается медицинская помощь больным в состояниях, вызванных употреблением алкоголя. Процитируем рекомендации лишь в части, касающейся условий оказания медицинской помощи.

  • Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление» (утв. Минздравом России в 2020 г.). Терапия может осуществляться в амбулаторных и в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) условиях. Как в стационарных, так и в амбулаторных условиях срок лечения устанавливается индивидуально. Как правило, если проявления пагубного употребления психоактивных веществ легкие, то лечение может проходить в амбулаторных условиях, особенно, если близкие готовы помочь человеку выйти из данного состояния.
  • Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)» (утв. Минздравом России в 2017 г.). При средней и тяжелой степени заболевания лечение может осуществляться в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара), при лёгкой – в амбулаторных.
  • Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя» (утв. Минздравом России в 2018 г.). Лечение может осуществляться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях (в клинически более благоприятных ситуациях).
  • Клинические рекомендации «Токсическое действие алкоголя» (утв. Минздравом России в 2016 г.), на основе которых осуществляется лечение острых отравлений алкоголем. Данные рекомендации не устанавливают напрямую условия оказания медицинской помощи, однако, из текста можно сделать однозначный вывод о необходимости лечения в стационарных условиях (амбулаторные условия оказания медпомощи в тексте не упоминаются вообще).

Таким образом, во всех вышеупомянутых клинических рекомендациях отсутствует прямое указание на возможность оказания медицинской помощи на дому. Указание в трех рекомендациях на амбулаторные условия и на условия дневного стационара позволяет лишь строить предположения насчёт корректности включения в эти группы возможности терапии на дому. Аргументация здесь может быть двоякая. С одной стороны, можно рассуждать с точки зрения отсутствия запрета на оказание медицинской помощи на дому. Однако должен ли быть такой прямой запрет закреплен в клинических рекомендациях? Представляется, что нет. Поэтому с другой стороны, т.к. вышестоящие нормативные правовые акты (ФЗ № 323, Порядок № 1034н) конкретизируют амбулаторные условия словосочетанием «в том числе на дому при вызове медицинского работника», а условия дневного стационара – словосочетанием «в том числе стационара на дому», – думается, что отсутствие аналогичной конкретизации в тексте клинических рекомендаций (как документов, содержащих информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации) следует трактовать как аргумент не в пользу возможности лечения рассматриваемых заболеваний на дому.

Стандарты оказания медицинской помощи

Наконец, рассмотрим стандарты медицинской помощи, с учётом которых оказывается медицинская помощь больным в состояниях, вызванных употреблением алкоголя. Процитируем стандарты в наиболее важной части, в том числе непосредственно касающейся условий оказания медицинской помощи.

  • Стандарт скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ (утв. Приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. № 1443н). Вид медицинской помощи: скорая. Фаза: острое состояние. Условия оказания: вне медицинской организации. Форма: экстренная. Средние сроки лечения: 1 день.
  • Стандарт первичной медико-санитарной помощи при острой интоксикации, вызванной употреблением психоактивных веществ (утв. Приказом Минздрава России от 04.09.2012 г. № 130н). Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная. Фаза: обострение. Условия оказания: амбулаторно. Форма: экстренная, неотложная. Средние сроки лечения: 5 дней.
  • Стандарт первичной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ (утв. Приказом Минздрава России от 04.09.2012 г. № 124н). Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная. Фаза: обострение. Условия оказания: амбулаторно. Форма: неотложная, плановая. Средние сроки лечения: 10 дней.
  • Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ (утв. Приказом Минздрава России от 17.05.2016 г. № 299н). Вид медицинской помощи: первичная специализированная медико-санитарная. Фаза: становление ремиссии. Условия оказания: амбулаторно; в дневном стационаре. Форма: плановая. Средние сроки лечения: 21 день.
  • Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при пагубном употреблении психоактивных веществ (утв. Приказом Минздрава России от 17.05.2016 г. № 301н). Вид медицинской помощи: первичная специализированная медико-санитарная. Фаза: обострение. Условия оказания: амбулаторно; в дневном стационаре. Форма: плановая. Средние сроки лечения: 10 дней.
  • Стандарт специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ (утв. Приказом Минздрава России от 04.09.2012 г. № 135н). Вид медицинской помощи: специализированная. Фаза: обострение. Условия оказания: в дневном стационаре, стационарно. Форма: экстренная, неотложная, плановая. Средние сроки лечения: 10 дней.
  • Стандарт специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ (утв. Приказом Минздрава России от 17.05.2016 г. № 302н). Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная. Фаза: становление ремиссии. Условия оказания: стационарно, в дневном стационаре. Форма: плановая. Средние сроки лечения: 21 день.
  • Стандарт специализированной медицинской помощи при острой интоксикации, вызванной употреблением психоактивных веществ (утв. Приказом Минздрава России от 04.09.2012 г. № 129н). Вид медицинской помощи: специализированная. Фаза: обострение. Условия оказания: в дневном стационаре, стационарно. Форма: экстренная, неотложная. Средние сроки лечения: 5 дней.

Кроме того, Приказом Минздрава РФ от 28.04.1998 г. № 140 утверждены Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных, среди которых насчитывается 14 стандартов, предусматривающих оказание медицинской помощи в состояниях, вызванных употреблением алкоголя:

1. Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) в тяжелой степени. Условия лечения: стационарные.

2. Злоупотребление алкоголем (употребление с вредными последствиями для здоровья). Условия лечения: амбулаторные.

3-10. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) в различных фазах, стадиях, степенях тяжести. Условия лечения: как амбулаторные, так и стационарные.

11. Состояние отмены алкоголя с делирием (алкогольный делирий, белая горячка). Условия лечения: стационарные. При любом варианте и степени тяжести объём лечения и обследования должен быть максимальным.

12-14. Алкогольные психотические расстройства (преимущественно галлюцинаторное/бредовое/полиморфное, с исходом в амнестический синдром). Условия лечения: стационарные.

Условия оказания медицинской помощи на дому прямо не предусматриваются ни в перечисленных Стандартах, ни в других Стандартах по иным профилям. Однако представляется, что такая возможность всё-таки имеется в отношении лечения тех наркологических заболеваний, Стандарты которых предусматривают оказание медицинской помощи в неотложной форме и в амбулаторных условиях.

Как можно заметить, в нескольких Стандартах регламентируется оказание наркологической помощи в плановой форме, в связи с чем встает закономерный вопрос, можно ли оказывать медпомощь на дому в плановой форме. Напомним, что в соответствии с Положением № 543н по месту жительства (пребывания) пациента медицинская помощь оказывается при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника (это условие совпадает с характеристикой неотложной формы оказания медицинской помощи, закрепленной в ФЗ № 323) или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), а также при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся.

Положение № 543н регламентирует порядок активного посещения: после оказания неотложной медицинской помощи больному и устранении либо уменьшении проявлений неотложного состояния больной направляется к врачу либо участковому врачу передаются сведения о больном для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения. Формулировка «после оказания неотложной медицинской помощи больному и устранении либо уменьшении проявлений неотложного состояния» позволяет сделать следующий вывод: активное посещение хотя и устанавливается после неотложного состояния, но само по себе строго говоря неотложной формой оказания медицинской помощи не является. Поэтому если наркологическая помощь на дому и может оказываться в плановой форме, то только в объеме медицинской помощи, соответствующей активному посещению (если мы признаем его плановой медпомощью).

Региональные акты

Вновь вернёмся к ФЗ № 323, ч. 1 ст. 16 которого закрепляет полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, в том числе:

  • установление случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медработниками медицинских организаций вне таких медорганизаций (п. 16);
  • установление порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове медицинского работника, гражданам, которые выбрали медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не по территориально-участковому принципу (п. 17).

Согласно п. 2 ч. 4 ст. 32 ФЗ № 323 неотложная медицинская помощь – это помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. В свою очередь, ч. 7 ст. 33 ФЗ № 323 предусматривает, что в целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме в структуре медорганизаций могут создаваться соответствующие подразделения. Наконец, в п. 3 и п. 4 Правил организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи (Приложение № 5 к Положению № 543н) устанавливается, что оказание неотложной медицинской помощи может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове медработника. Неотложная медицинская помощь может оказываться в качестве первичной доврачебной медико-санитарной помощи фельдшерами, а также в качестве первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами-специалистами.

Итак, установление порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове медицинского работника, отнесено к компетенции органов здравоохранения субъектов РФ. В качестве наглядного примера обратимся к законодательству г. Москвы.

17 декабря 2015 г. состоялась Коллегия Департамента здравоохранения г. Москвы «Об итогах модернизации и перспективах развития наркологической службы города Москвы» (протокол № 5), по итогам которой было принято Решение, в п. 3.5 которого ответственным лицам было поручено подготовить проект приказа об организации при стационарах ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ» выездных бригад по оказанию неотложной наркологической помощи населению г. Москвы.

В результате проведённой работы в рамках реализации предоставленных полномочий Департаментом здравоохранения г. Москвы был утверждён Приказ от 30.10.2017 г. № 753 «Об организации отделения по оказанию выездной неотложной наркологической помощи взрослому населению в ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ» (далее по тексту – Приказ ДЗМ № 753).

Согласно п. 1 и п. 2 Положения об отделении по оказанию выездной неотложной наркологической помощи взрослому населению г. Москвы (Приложение № 1 к Приказу ДЗМ № 753), выездная неотложная наркологическая помощь оказывается при наркологических заболеваниях, не требующих экстренной специализированной медицинской помощи и неопасных для жизни, в соответствии с Перечнем поводов к вызову врача-психиатра-нарколога. Отделение ВННП оказывает круглосуточную неотложную наркологическую помощь на дому и при необходимости осуществляет медицинскую эвакуацию больного для лечения в наркологический стационар.

В свою очередь, согласно Положению об организации деятельности персонала отделения ВННП (Приложение № 2 к Приказу ДЗМ № 753), целью деятельности отделения ВННП является обеспечение населения высококвалифицированной первичной специализированной медико-санитарной помощью в неотложной форме при острых случаях и обострении наркологических заболеваний в соответствии с утвержденным перечнем поводов к вызову врача-психиатра-нарколога.

Сам Перечень поводов к вызову врача-психиатра-нарколога приводится в Приложении № 8 к Приказу ДЗМ № 753, и включает в себя:

  1. признаки интоксикации, вызванной приёмом алкоголя, наркотических веществ и других психоактивных препаратов без непосредственной опасности для себя и/или окружающих;
  2. абстинентное состояние, вызванное приёмом алкоголя, наркотических веществ и других психоактивных препаратов без непосредственной опасности для себя и/или окружающих;
  3. синдром зависимости от алкоголя, наркотических веществ и других психоактивных препаратов;
  4. расстройства личности и поведения, связанные с приёмом алкоголя, наркотических веществ и других психоактивных препаратов без непосредственной опасности для себя и/или окружающих.

Судебная практика

Сформировавшаяся судебная практика по вопросу законности оказания медицинской помощи на дому пока имеет немногочисленный характер.

В Решении от 01.03.2018 № АКПИ17-1185 Верховный Суд РФ рассматривал положения Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Отметим, что Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», так же как и Порядок № 1034н, не содержит уточнения, четко регламентирующего возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому. Несмотря на это Суд пришел к выводу о допустимости оказания помощи на дому по профилю «анестезиология и реаниматология» по следующим основаниям:

Ст. 32 ФЗ № 323 закрепляет, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам оказания такой помощи (первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, паллиативная медицинская помощь; по условиям оказания такой помощи (вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника, в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); по форме оказания такой помощи (экстренная, неотложная, плановая) (ч. 1-4).

П. 4 Порядка определяет условия оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» и не устанавливает запрет на оказание первичной медико-санитарной помощи по данному профилю на дому при вызове медицинского работника, так как предусматривает в абзаце третьем оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Правила организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, и в том числе в амбулаторных условиях, установлены Положением № 543н.

Подчеркнем, Верховный Суд пришел к выводу, что отсутствие в Порядке № 919н указания на возможность оказания первичной медико-санитарной помощи по данному профилю на дому означает не запрет оказания такой помощи, а необходимость руководствоваться общими нормами Положения № 543н.

В недавнем решении, Постановлении от 25.06.2020 № 04АП-2662/2020 по делу № А78-1183/2020, Четвертый арбитражный апелляционный суд рассмотрел вопрос допустимости оказания медпомощи на дому по профилю «психиатрия-наркология». Суд установил следующее:

Приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н утвержден Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология».

Настоящий Порядок устанавливает правила организации и оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (далее – медицинские организации) (п. 1).

Медицинская помощь по профилю «психиатрия-наркология» (далее – медицинская помощь) осуществляется в том числе в виде: первичной медико-санитарной помощи (п. 2).

Из указанного следует, что медицинская помощь по профилю «психиатрия-наркология» может осуществляется, в том числе, в виде первичной медико-санитарной помощи, в специализированной форме.

П. 3 Порядка установлено, что медицинская помощь оказывается в том числе, в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Действительно, содержание п. 2 ч. 3 ст. 32 ФЗ № 323, которая устанавливает, что медицинская помощь может отказываться амбулаторно, (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника и п. 3 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология», утвержденного Приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н определяющего виды условий оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» имеют расхождение в содержании, поскольку Порядок не содержит указания на то, что амбулаторное лечение включает в себя, в том числе понятие «на дому при вызове медицинского работника».

Арбитражный суд, установив при рассмотрении дела несоответствие нормативного правового акта иному имеющему большую юридическую силу нормативному правовому акту, в том числе издание его с превышением полномочий, принимает судебный акт в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу (ч. 2).

С учетом указанного, суд апелляционной инстанции исходит из того, что медицинская помощь, оказывается амбулаторно, т.е. в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника.

Суд считает, что с учетом имеющейся у общества лицензии, оно вправе оказывать специализированную (врачом-психиатром-наркологом) первичную медико-санитарную помощь по профилю «психиатрия-наркология» в условиях амбулаторного лечения (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), в том числе на дому при вызове медицинского работника.

В качестве комментария к рассматриваемых решениям заметим, что называть эти позиции сложившейся судебной практикой пока преждевременно по причине отсутствия достаточного количества аналогичных дел. На наш взгляд, оказание наркологической помощи на дому может существенным образом в негативном ключе актуализировать вопрос безопасности осуществления медицинской деятельности. Неблагоприятные последствия могут возникнуть в случае отсутствия у медицинских работников, оказывающих помощь на дому, необходимых лекарственных препаратов, применяемых, например, при анафилактическом шоке, если на «капельницу от запоя» у пациента вдруг появится нежелательная реакция. Более того, поскольку не существует утвержденного объема оказания медицинской помощи в неотложной форме, может случиться так, что организации, заявляющие об оказании «полного спектра наркологических услуг на дому», под видом неотложной помощи будут оказывать наркологическую помощь в плановой форме на дому, что, как было указано ранее, законодательно допускается только в рамках активного посещения – осуществления наблюдения за состоянием пациента, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения после оказания неотложной медицинской помощи, но ни в коем случае не вместо ее оказания.

Нередко «подменяются» и условия оказания наркологической помощи: на сайтах клиник можно встретить «предложения» о проведении отдельных требующих исключительно стационарных условий медицинских вмешательств (в частности, применения методики ультрабыстрой опиоидной детоксикации) на дому, что безусловно является опасными, противозаконными действиями.

Заключение

Подводя итог всему вышеизложенному, можно сделать следующие выводы.

Во-первых, ФЗ № 323 и Положением № 543н (как базовыми нормативными правовыми актами) предусматривается несколько групп условий, в которых может оказываться первичная медико-санитарная помощь за пределами медицинской организации:

  1. вне медорганизации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи);
  2. амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника, а также по месту выезда мобильной медицинской бригады;
  3. в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе стационаре на дому.

Оказание специализированной медицинской помощи на дому ФЗ № 323 не предусмотрено.

Во-вторых, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология», утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2015 г. № 1034н (центральный нормативный правовой акт специального характера) прямо не предусматривает возможности оказания медицинской помощи на дому (ни амбулаторно, ни в виде стационара на дому), однако допускает оказание медицинской помощи вне медорганизации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи). Кроме того, Порядком № 1034н не регулируется вопрос оказания медицинской помощи в неотложной форме. Оказание специализированной медицинской помощи на дому Порядком не предусмотрено.

В-третьих, ФЗ № 323 предусматривает, что в целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме в структуре медорганизаций могут создаваться соответствующие подразделения. Положение № 543н устанавливает, что оказание неотложной медицинской помощи может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове медработника. В свою очередь, установление случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медработниками медорганизаций вне таких медорганизаций, а также порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове медицинского работника, – отнесено ФЗ № 323 к компетенции органов здравоохранения субъектов РФ.

В-четвертых, анализ имеющейся судебной практики позволяет сделать вывод о допустимости оказания медицинской помощи (в том числе по профилю «психиатрия-наркология») в условиях амбулаторного лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника.

Таким образом, с учётом всего изложенного, оказание медицинской помощи больным в состояниях, вызванных употреблением алкоголя, однозначно возможно в виде первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме (в том числе на дому), то есть при внезапных острых наркологических заболеваниях, состояниях, обострении хронических наркологических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Конкретный перечень состояний (поводов к вызову врача-психиатра-нарколога) устанавливается региональными органами здравоохранения. В соответствии с ФЗ № 323 (ч. 1 и ч. 2 ст. 35) и Порядком № 1034н (п. 2, 3, 15) оказание медицинской помощи больным в состояниях, вызванных употреблением алкоголя, возможно также в виде скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме при наркологических заболеваниях, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. В то же время на основании анализа норм ФЗ № 323 и Положения № 543н полагаем, что оказание наркологической помощи на дому в плановой форме недопустимо за исключением активного посещения.

Также отдельно подчеркиваем противозаконность проведения на дому ряда медицинских вмешательств, требующих исключительно стационарных условий оказания, например, УБОД (ультрабыстрая опиоидная детоксикация).

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Вам также будет интересно
7276
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Первая помощь
13990
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Специализированная медицинская помощь
26279
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Виды медицинской помощи и их характеристика
22205
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Первичная медико-санитарная помощь
8174
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Скорая медицинская помощь
6195
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Об организации медицинской помощи в рамках клинической апробации
10697
1
Медицинская деятельность: правила и порядки
Паллиативная медицинская помощь
53616
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Экстренная и неотложная медицинская помощь
4679
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Профилактика ВИЧ-инфекции
9550
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Организация медицинской помощи в школах
7164
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Немного о персональных данных пациента
2782
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Народная, или традиционная, медицина: что за зверь?
2780
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Открытые/закрытые реанимации, или Новый закон о допуске в реанимацию
15268
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Оптимистический оргазм в большом городе
23773
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Пациент, как собака, привязан к будке ОМС
4868
0
Медицинская деятельность: правила и порядки
Все что надо знать о первой помощи в 8 вопросах и ответах
487
0
Комментарии