Иногда игрульки с русским языком дают поистине волшебный результат, особенно если результат надо достичь несмотря ни на что и даже вопреки всему. Наши законотворцы, умело (и не очень) тасуя слова «на основе», «в соответствии» и «с учетом», оказались почти что на пороге успеха: закон о клинических рекомендациях прошел второе чтение в Госдуме и, по всей видимости, действительно вступит в силу уже с 1 января 2019 года. Это, правда, касается не всех его положений, но об этом чуть позже. Итак, вот-вот клинические рекомендации станут фактически обязательными к применению вопреки всем законам логики и права. Я нисколечко не осуждаю действия лиц, причастных к этому произведению искусства, мы ведь тоже нередко работаем под конкретные нужды заказчика, но все-таки позволю себе немного прокомментировать данный законопроект.
В соответствии, на основе и с учетом
Итак, медицинские работники и медицинские организации совсем скоро будут обязаны работать:
- в соответствии с порядками оказания МП,
- на основе клинических рекомендаций,
- с учетом стандартов МП.
Допускаю, что серьезная лингвоюридическая экспертиза обнаружит хитрые отличия терминов «в соответствии», «на основе» и «с учетом», но вот неподготовленному юзеру это вряд ли под силу. С одной стороны, очевидно близкое смысловое значение обозначенных терминов, с другой — очевидна и их неслучайная дифференциация законодателем.
По всей видимости, конструкция «с учетом» предполагает, если так можно выразиться, меньшую степень обязательности соблюдения по сравнению с «в соответствии». Можно или нельзя выразиться, мы узнаем чуть позже, а пока что попробуем сами понять тонкий посыл законодателя.
Обязательность соблюдения порядков оказания МП не ставится под сомнение, все-таки конструкция «в соответствии» говорит сама за себя. Поэтому переходим к клиническим рекомендациям (КР), которые, по задумке законодателя, должны стать основой работы врача. Использованная конструкция «на основе», конечно же, почти сродни «в соответствии» и использована законодателем скорее для отвода глаз. Ведь документ, не имеющий статуса нормативного правового акта и носящий название «рекомендация», не может быть строго обязателен к применению не только по закону, но и просто по здравому смыслу. А «на основе» делает КР фактически такими же обязательными, как если бы они были «в соответствии», но все-таки стеснительно и не так навязчиво. Это как вторая жена: вроде и вторая, а моложе и лучше качеством.
Роль медицинских профорганизаций и Научно-практический совет Минздрава
Как и предполагалось ранее, разрабатывать и утверждать КР будут медицинские профессиональные некоммерческие организации (МПНО). Однако теперь стало ясно, что придется немного потесниться. На поляне нарисовался создаваемый Минздравом научно-практический совет, состоящий из представителей подведомственных (!) Минздраву научных организаций, образовательных организаций высшего образования и медицинских организаций. Только после одобрения клинической рекомендации великим ученым советом она возвращается назад в разработавшую ее МПНО и фактически уже совершенно формально утверждается ей. Какой же обломинго-то вышел, даже жалко раскатавшие длинную губу профассоциации. Теперь придется думу думать и договоры договаривать.
Порядок, сроки, типовая форма КР и некоторые иные моменты будут чуть позже определены Минздравом.
Все КР будут размещаться на официальном сайте: по всей вероятности, имеется в виду данный ресурс http://cr.rosminzdrav.ru.
История отбора МПНО как была покрыта мраком, так и осталась. Вероятно, потому, что вопрос их отбора уже не стоит. Хотя законопроект толерантно уточняет, что если в совет поступит несколько разных КР от разных МПНО, то он одобрит одну из них (какую и по каким критериям — опущено) или предложит МПНО мирно поработать вместе над созданием одной КР. Вот так и вижу, как совет Минздрава журит гигантов рынка (не будем тыкать пальцем) и говорит: «Мальчики, давайте жить дружно!».
Проблемы с конфликтом интересов — забота МПНО, не барское это дело страдать из-за таких мелочей.
Почему по закону клинические рекомендации не могут быть обязательными
А почему все-таки по закону КР не могут быть обязательными? Потому, что МПНО не являются органами государственной власти или органами местного самоуправления, а значит, их акты не являются нормативно-правовыми и не создают правовых норм. Это вытекает из п. 2 Постановления Государственной думы Федерального собрания РФ от 11.11.1996 № 781-II ГД и п. 9 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 29.11.2007 № 48. И даже одобрямс совета Минздрава не дает повода считать КР нормативными актами.
Новая роль стандартов МП
Однако это еще не все. Стандарты МП должны будут разрабатываться на основе КР в порядке, утвержденном Минздравом. Во-первых, опять это дурацкое «на основе», во-вторых, такой порядок уже утвержден и действует с 16 июня 2018 года (Приказ Минздрава России от 08.02.2018 № 53н «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи»). Но главное — это вопрос: зачем стандарты должны быть на основе КР? Для единообразия норм — серьезный аргумент. Для придания нормативного статуса положениям КР — еще более серьезный аргумент. Но все равно это бред! Не может нормативный правовой акт, которым на сегодняшний день все-таки является стандарт МП, утверждаемый приказом Минздрава и регистрируемый Минюстом, быть поставленным в зависимость от какой-то там рекомендации, утверждаемой МПНО и хоть трижды одобряемой научным советом Минздрава. Ничего тогда уж не мешало, как мне кажется, придать КР реальный нормативный статус. Клинические рекомендации, а скорее уж тогда — руководства, могли бы утверждаться приказами Минздрава по всем правилам и нормам, а при этом фактическими их разработчиками оставались бы МПНО. Совершенно четкий аналог — это профессиональные стандарты, которые утверждаются приказами Минтруда. Но почему-то история с КР идет своим путем, вероятно, я просто не догоняю истинных мотивов такого поворота с подвыподвертом.
Что касается роли стандартов МП, то теперь работать надо будет не на их основе, как это было все эти годы, а с «их учетом», то есть стандарты точно и ясно спустились по статусу на ступень ниже, передав пальму первенства КР. А работать «с учетом» стандартов МП — это, интересно, как? Наверное, имея их в виду, а точнее, не имея в виду, а учитывая, а еще точнее — положив на них с прибором. Выходит, так? Или, может быть, их надо учитывать только в части, например только в той части, с которой вы согласны. Может, и так, а может, и наоборот — именно в той части, с которой вы не согласны, ведь вы и без закона следуете созвучным вам мотивам. А что делать тем, которые не согласны ни с «Троцким», ни с «Каутским»? Видимо, учитывать их мнение по остаточному принципу, то есть в той части оперативного пространства, которое не занято КР как основой и не противоречит строгим рамкам соответствия порядкам оказания МП.
Сроки вступления закона в силу
Если верить СМИ, то уже на этой неделе законопроект пройдет 3-е чтение в ГД и вступит в силу 1 января 2019 года. Однако, справедливости ради, отметим, что большинство положений данного законопроекта вступят в силу лишь с 1 января 2022 года. С 2019 года в силу вступают лишь базовые положения о КР, обязанность соблюдать их в качестве основы возникнет лишь с 2022 года. Очевидно одно: ближайшие три года МПНО и Научно-практический совет Минздрава будут трудиться не покладая рук над созданием основы основ клинической практики российского врача. Искренне и без издевки надеемся, что современный опыт иностранных коллег не ускользнет от мудрого глаза разработчиков.
В завершение отмечу, что КР, утвержденные МПНО до дня вступления в силу настоящего федерального закона, будут применяться до их пересмотра, но не позднее 31 декабря 2021 года. Не совсем при этом ясен их статус, но похоже, что уже проще дать, чем объяснять, что рекомендация не может быть обязательной к применению. Это в достаточной мере вытекает и из иных положений законопроекта, которые, скажем так, под шумок попали в законопроект и впрямую касаются деятельности медицинских организаций, а точнее, различных видов контроля качества медицинской помощи.
Контроль качества медицинской помощи
Во-первых, уточнено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с ч. 2 ст. 64 ФЗ № 323. Это и так было ясно, но не без нюансов. Напомню, что ЭКМП проводится в сфере ОМС, а также Росздравнадзором в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Критерии оценки качества медицинской помощи уже сравнительно давно утверждены Приказом Минздрава от 10.05.2017 № 203н и включают в себя оценку на предмет соблюдения клинических рекомендаций. Законопроектом планируется расширить возможности РЗН в области госконтроля качества и безопасности медицинской деятельности, дав возможность проводить проверки медицинской помощи на соответствие критериям оценки качества медицинской помощи вне ЭКМП. То есть подумаем на шаг дальше: РЗН будет проводить проверки на предмет соблюдения медицинскими организациями порядков оказания МП и наших любимых КР.
И еще одно нововведение: внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности будет проводиться не в порядке, установленном руководителями медицинских организаций, как это происходит сейчас согласно ст. 90 ФЗ № 323, а в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Напомню, что в сентябре этого года мы комментировали проект Приказа Минздрава «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». Мой комментарий назывался «Абстракция, фрикция и полнейшая фикция», дальше могу не пояснять. Видимо, вступление в силу данного приказа уже не за горами, тем более что как раз данное положение законопроекта должно вступить в силу 1 января 2019 года.
Гадание на кофейной гуще
Можно еще долго ломать голову над неясными понятиями проекта федерального закона и думать, что же точно имел в виду законодатель под неясными терминами «в соответствии», «на основе» и «с учетом». Что из них более обязательно и что соблюдать врачу в первую очередь, а что во вторую, что делать, если имеются разночтения между порядком, стандартом и КР? Будут ли вообще старые стандарты МП переутверждаться для приведения в соответствие с КР, как это должно быть согласно законопроекту, или эти правила коснутся только вновь разрабатываемых стандартов? Если старые стандарты останутся неизменными, то врач сможет оказаться между двумя противоречащими друг другу документами, выбрав на свою голову в качестве руководства именно стандарт МП, имеющий, как ни крути, большую юридическую силу. На все эти вопросы мы не имеем ответов, признаём: мы запутались в тайнах понятийного аппарата базового федерального закона. Понятие есть, а что оно значит, догадайся сам. Так вот и будут судить российского врача по понятиям, то есть в соответствии с законом, на основе представления о нем отдельно взятого чиновника или судьи, а также с учетом грустных реалий нашего времени.
С уважением, Полина Габай
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения