Управление качеством и безопасностью медицинской помощи

Настоящая статья является замыкающей в цикле статей, посвященных вопросам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

К сожалению, не редко имеют место быть случаи, когда в связи с нарушениями критериев качества и безопасности оказываемых пациентам медицинских услуг здоровью последних причиняется серьезный вред. За последние годы значительно выросло число судебных разбирательств по всем категориям «медицинских дел», а медицинские организации и медицинские работники стали вынуждены обратить пристальное внимание на потребительскую ценность оказываемых услуг, на их соответствие как медицинским, так и юридическим критериям качества и безопасности. Поэтому вопросы качества и безопасности медицинской помощи, критерии оценки данных показателей, а самое главное управление ими и профилактирование остаются актуальными и в настоящее время – время современных медицинских технологий, современного оборудования и многообразия лекарственных средств.

Напоминаем, что согласно пункту 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Понятие безопасности медицинской помощи нет ни в ФЗ № 323, ни в ином другом нормативном правовом акте. Поэтому, нам представляется возможным использовать определение термина «безопасность», данное Приказом Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (вместе с «ОСТ 91500.01.0005-2001...»). Так, безопасность – это отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба.

Виды контроля качества медицинской помощи

Напомним, что согласно статье 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) установлены следующие формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

1. государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Подробнее об этом в одноименной статье.
2. ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Подробнее об этом в одноименной статье.
3. внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Подробнее об этом в одноименной статье.

Однако, на практике существует и еще одна форма контроля качества медицинской деятельности, а именно: контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный вид контроля относится к вневедомственному контролю и осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Подробнее об этом в статье «Контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС», «Экспертиза качества медицинской помощи» и «Страховой надзор».

Настоящая же статья затрагивает вопросы управления качеством медицинской помощи в рамках системы внутреннего контроля качеством.

Внутренний контроль качества медицинской деятельности

В статье 90 ФЗ № 323 сказано, что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в порядке, установленном руководителями данных органов, организаций. Т.е. внедрение механизма внутреннего контроля качества в полной мере относится к компетенции должностных лиц медицинских организаций, вне зависимости от формы собственности. В предыдущих статьях («Система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» и «Соблюдение порядка внутреннего контроля качества медицинской деятельности») были рассмотрены базовые вопросы, связанные с организацией и внедрением системы внутреннего контроля качества медицинской помощи, а именно:

• цели и задачи внутреннего контроля качества медицинской помощи;
• порядок организации внутреннего контроля качества;
• уровни внутреннего контроля качества медицинской деятельности;
• лица, осуществляющие контроль качества в медицинской организации;
• случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю;
• составляющие случая оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю
• критерии оценки случаи оказания медицинской помощи;
• др.

Напомним, что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в порядке, установленном руководителями данных органов, организаций. Иными словами, внедрение механизма внутреннего контроля качества в полной мере относится к компетенции должностных лиц медицинских организаций, вне зависимости от формы собственности. Следовательно, вопросы управления качеством и безопасностью медицинской помощи также отданы на усмотрение медицинской организации, которая предполагается наиболее заинтересованной в исходном результате стороной.

Управление качеством и безопасностью медицинской помощи

В настоящее время ни в одном нормативном правовом акте не дано понятия управления качеством и безопасностью медицинской помощи.

В указанном случае обратимся к Современному экономическому словарю, согласно которому управление качеством работ, деятельности – это воздействие руководителей на подчиненных, применение прогрессивных методов и приемов работы, стимулирование работников в целях повышения качественного уровня результатов деятельности.

Основы управления качества и безопасности медицинской помощи

Как уже отмечалось, существующие нормативные правовые акты не дают понятия управления качества и безопасностью медицинской помощи, равно как и нет базовой, единой регламентации организации данной системы управления.

На основании этого, нам представляется возможным обратиться к Методическим рекомендациям «О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля», утвержденным 16.12.2011 Минздравом Красноярского края.

Настоящие Методические рекомендации устанавливают единые методические принципы контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в медицинских организациях независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Красноярского края; регулируют отношения, возникающие в процессе организации, проведения экспертизы качества медицинской помощи и использования ее результатов в целях непрерывного улучшения качества медицинской помощи в медицинских организациях.

За отсутствием базового закона, разъясняющего основы управления качества и безопасности медицинской помощи считаем допустимым использовать данные методические рекомендации и для других регионов.

Принципы управления качеством медицинской помощи

Как известно, для того, чтобы был результат необходимо комплексно воздействовать на решение той или иной задачи, также и с управлением качества медицинской помощи.

В ГОСТ ISO 9000-2011. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь приведены принципы управления качеством медицинской помощи. Согласно данному стандарту успешное функционирование управления качеством медицинской помощи обеспечивается с учетом потребностей всех заинтересованных сторон, как то, руководителя медицинской организации, персонала, пациентов.

Итак, приводим следующие 8 принципов, позволяющих создать действительно работающую систему управления качеством медицинской помощи:

• ориентация на пациента - медицинские организации зависят от своих пациентов (потребителей) и должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти ожидания;
• лидерство руководителя медицинской организации - руководители обеспечивают единство цели и направления деятельности организации. Им следует создавать и поддерживать внутреннюю среду, в которой работники могут быть полностью вовлечены в решение задач организации;
• вовлечение медицинского персонала - медицинский персонал всех уровней составляет основу организации, поэтому его полное вовлечение в решение задач дает возможность организации с выгодой использовать их способности;
• процессный подход - желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом;
• системный подход к управлению качеством - выявление, понимание и менеджмент взаимосвязанных процессов как системы содействуют повышению результативности и эффективности организации при достижении ее целей;
• постоянное улучшение - постоянное улучшение деятельности организации в целом следует рассматривать как ее неизменную цель;
• принятие решений, основанное на фактах - эффективные решения должны основываться на анализе данных и информации;
• взаимовыгодные отношения с поставщиками - организация и ее поставщики взаимозависимы, поэтому отношения взаимной выгоды повышают способность обеих сторон создавать ценности.

Практические вопросы управления качеством медицинской помощи

Даже хорошо продуманная система внутреннего контроля качества медицинской помощи не даст значительного результата, если по итогам контроля руководителем не будут приниматься те или иные решения, направленные на исключение или снижение количества дефектов медицинской помощи, выявленных по результатам контроля. Конечно же на данном этапе мы сталкиваемся с человеческим фактором, выражающимся в сложности доведения информации до непосредственного исполнителя (медицинского работника), а также в непредсказуемости его поведения в будущем. В данном случае речь идет о добросовестном отношении работника к выполняемым им обязанностям и о его желании и намерении в будущем не повторять ошибок, выявленных при контроле. Невозможно опустить вопрос того, что зачастую единственным реально «работающим» методом воздействия становится метод «кнута и пряника». Применительно к управлению качеством медицинской помощи такой метод может быть реализован путем внедрения локальной системы премирования и материального стимулирования работников. Балльная система оценки показателей работы в рамках системы внутреннего контроля качества медицинской помощи дает работодателю возможность использовать премирование как удобный инструмент стимулирования, основанный на объективных показателях, преобразованных в баллы.

Напоследок отметим, что и другие виды контроля качества и безопасности медицинской деятельности (не только внутренний контроль) способны влиять на итоговый показатели качества медицинских услуг. Государственный, ведомственный и вневедомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности также направлены на выявление и устранение нарушений в данной области, однако, в отличие от внутреннего контроля такие виды контроля реализуются путем принудительного воздействия обычно за счет тех или иных карательных мер (административный штраф, административное приостановление деятельности, уменьшение оплаты медицинской помощи (сфера ОМС), пр). Также отметим, что такой контроль не носит столь регулярного характера как внутренний, а, следовательно, он не способен в постоянном режиме отражать и влиять на качество оказываемой медицинской помощи.

Список нормативных правовых актов:

1. Конституция РФ от 12.12.1993;
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
3. Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»;
4. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»;
5. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 16.08.2013 № 820; Приказ Минздрава МО от 10.02.2014 № 134;
6. Методические рекомендации Минздрава Красноярского края от 16.12.2011 «О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля»;
7. ГОСТ Р 53092-2008т «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения», утвержденный приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18.12.2008 №495-ст.