Цикл статей о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи подходит к концу. В заключение мы разберем экспертизу качества медицинской помощи, расскажем, что это такое, кто и на основании чего ее проводит, и на что обратить внимание, если клиника не согласна с ее результатами.
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) оценивает медпомощь на предмет ее соответствия договорам по ОМС, порядкам оказания медпомощи и клиническим рекомендациям по установленным критериям. Напомним, что с 15.10.2024 стандарты исключены из критериев оценки при проведении ЭКМП. Есть еще один нюанс: при проведении ЭКМП в рамках проверки по обращению застрахованного лица к критериям оценки добавляются рекомендации НМИЦ.
Такую экспертизу по поручению ФФОМС, ТФОМС или страховой медицинской организации (СМО) проводит специалист-эксперт – врач со стажем по специальности не менее 10 лет, имеющий специальную подготовку и включенный в единый реестр экспертов КМП.
ТФОМС проводит ЭКМП по месту оказания медпомощи в случае, если она оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, а также в рамках контроля за деятельностью СМО.
Существует две формы ЭКМП:
- плановая
- внеплановая – целевая и тематическая.
Объем ЭКМП: при оказании медицинской помощи вне медицинской организации − 0,5%; амбулаторно – 0,2%; в стационарных условиях – 3%, в условиях дневного стационара – 1,5 %.
Какие документы оформляются, в какие сроки и как их оспорить
На основании заключения (протокола) эксперта СМО или ФФОМС/ТФОМС составляется заключение о результатах ЭКМП с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медпомощи и суммы выставленных штрафов.
Результаты ЭКМП не позднее пяти р...
Пункт 28 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», далее по тексту – Порядок № 231.
Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н.
Часть 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее – ФЗ № 326.
Часть 11 ст. 40 ФЗ № 326.
Постановление Восьмого ААС от 06.03.2024 по делу № А46-13991/2023.
Решение Арбитражного суда Красноярского края от 13.03.2024 по делу № А33-25290/2023.
Постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 13.11.2024 по делу А33-25290/2023.
Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 03.02.2025 по делу № А33-25290/2023.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств утверждена приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н.
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций утверждена приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н.
