Роддом оказал медпомощь и получил оплату по тарифу с коэффициентом «ДТ». Но страховщик проверил 28 оплаченных случаев и обнаружил, что тариф завысили и коэффициент применили необоснованно. Этот вывод поддержал ТФОМС, что не устроило медучреждение. Расскажем, в чем был подвох, и как суд оценил сложившуюся ситуацию.
Какие технологии, такие и КСГ
Родильный дом оспаривал в суде решение ТФОМС. Медорганизация посчитала, что решение не соответствует положениям действующего законодательства и нарушает его права и законные интересы. Страховая компания уменьшила оплату медпомощи по ОМС, так как случай не соответствовал тарифу, и применила штраф. Тарифное соглашение включало в себя родоразрешение и кесарево сечение с дорогостоящими технологиями (далее – ДТ). ТФОМС согласился со страховщиком, подтвердив код 2.16.1 по результатам реэкспертизы.
Какие аргументы в пользу использования ДТ привел родильный дом:
- коэффициент «ДТ» имел целью отразить применение дорогостоящих, в том числе реанимационных технологий;
- в собственности медучреждения были дорогостоящие реанимационные технологии, позволяющие применять тарифы вне зависимости от того, находился ли пациент в реанимации (использовались ли при оказании медпомощи ДТ);
- по договорам на оказание и оплату медпомощи по ОМС роддому выделили объемы и финансовое обеспечение именно по «дорогому» тарифу с использованием ДТ, поэтому все случаи подавались на оплату по тарифу с коэффициентом «ДТ»;
- в аналогичных случаях раньше у ни у ТФОМС, ни у СМО не было претензий по результатам проведенных контрольных мероприятий.
Отвечают знатоки
ТФОМС возразил и указал следующее.
Во-первых, наличие в тарифном соглашении тарифов «Родоразрешение с ДТ» и «Кесарево сечение с ДТ» не дает права необоснованно их применять.
Во-вторых, медорганизация может применять эти тарифы только при длительном пребывании пациента на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсив...
Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медпомощь, оказанная застрахованному лицу по договору ОМС, оплачивается по тарифам и по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
