Мифы о «карательной психиатрии» и принудительное психиатрическое лечение в 21 веке

Георгий Петрович, добрый день! Не секрет, что большинство людей побаивается психиатров. Именно эта сфера медицины в общественном сознании тесно связана с возможными ограничениями прав человека — тут и мифы о «карательной психиатрии», и рассказы о жестоких методах лечения, и опасения лишится дееспособности — то есть всех своих гражданских прав.

Добрый день, Полина Георгиевна. В подавляющем большинстве случаев это именно что мифы. Поверьте, что у психиатра нет никаких причин для того, чтобы объявить здорового человека больным. Что же касается «карательной психиатрии» — да, в прошлом возможно и были отдельные единичные случаи. Но аналогичные случаи были и в так называемых «развитых» странах. И в Западной Европе, и в США. Родственники состоятельного человека добивались признания его недееспособности, чтобы завладеть его имуществом. Но это дела прошлого.

А сейчас такое не встречается?

Современное законодательство — как западное, так и российское, содержит очень строгую процедуру лишения дееспособности — только по результатам судебно-психиатрической экспертизы через судебное решение, с присутствием больного на судебном заседании. То есть просто психиатрического диагноза в медицинской карте недостаточно. Как правило, судьи приезжают в клинику и проводят там заседание. И просто так лишить дееспособности здорового человека практически невозможно. Для этого необходимо повлиять не только на психиатра, но и на судей. Но Вы, как юрист, наверное, это знаете даже лучше меня.

Георгий Петрович, из практики я четко знаю одно — для судьи результаты медицинской экспертизы почти что догма, поэтому все-таки основное слово за психиатрами. Хотя в данном вопросе это скорее естественно, ведь именно психическое расстройство является основанием для признания человека недееспособным. Если мы заговорили о недееспособности, то необходимо вспомнить и о недобровольной психиатрической госпитализации. Даже теоретическая возможность подобной процедуры вызывает страх у большинства граждан. Тем более она может применяться и к лицу, формально не лишенному дееспособности. Совсем недавно вступили в силу изменения в законодательство, которым регулируется процедура недобровольной психиатрической госпитализации. В связи с этим мне хотелось бы обсудить с Вами эту тему в общем и целом, а также значение нововведений законодателя в частности.

Полина Георгиевна, обозначенная Вами тематика действительно очень важна. И важна она как для пациентов, так и для нас, врачей. Думаю, что начать надо с того, что институт недобровольной психиатрической госпитализации был и остается крайне многогранным и непростым. Каждый раз, когда встает вопрос о недобровольной госпитализации, необходимо учесть все индивидуальные нюансы подобного случая. И нередко врачу очень сложно решиться на недобровольную госпитализацию пациента.

Георгий Петрович, я совершенно согласна с Вами. Действительно, вопрос сложный. С одной стороны, недобровольная госпитализация направлена на профилактику возможного вреда, который больной может причинить себе или другим — то есть на защиту интересов общества и самого пациента. Но с другой стороны, она предполагает ограничение важнейших прав гражданина, которого вынуждают лечиться помимо его воли. Речь идет об ограничении прав на свободное передвижение, на отказ от медицинского вмешательства и др.

А еще — мы нередко вынуждены применять соответствующие меры для проведения самой госпитализации. Стоит ли говорить, что эти меры не сильно нравятся пациентам? И все это приводит к тому, что в процессе осуществления недобровольной госпитализации и последующего лечения мы сталкиваемся не только с медицинскими и этическими проблемами, но и с рядом юридических рисков и сложностей.

Таких сложностей в рамках правового поля действительно немало.

Прежде чем перейти к более детальному обсуждению отдельных проблем недобровольной госпитализации, хочу обратить особое внимание на то, что в отечественном законодательстве не используются такие термины как «принудительная диагностика» или «принудительное лечение». Хотя люди незнакомые с юриспруденцией, например, журналисты, частенько злоупотребляет последним словосочетанием. На самом деле в законодательстве предусмотрены две различные процедуры: 1) госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке и 2) применение принудительных мер медицинского характера. Их нередко путают, при этом в бытовом общении «принудительным лечением» называют и первую, и вторую.

Конечно, это совершенно разные процедуры, но, к сожалению, даже в медицинской среде (среди не-психиатров) их могут ошибочно смешивать. Проясните, пожалуйста, их значение и различие с точки зрения именно законодательства.

Законодатель действительно вложил в них совершенно различные значения. Принудительные меры медицинского характера применяются исключительно в отношении лица с психическим расстройством, совершившего противоправное деяние. Например, если человек совершил преступление в невменяемом состоянии, или если он заболел психическим расстройством в период ожидания суда или уже во время отбывания наказания.

Недобровольная же психиатрическая госпитализация производится в отношении обычного гражданина с психическим расстройством, обычного в смысле не совершившего общественно опасное деяние. Однако при условии, что его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, психическое расстройство является тяжелым и обусловливает одно или несколько состояний: а) непосредственную опасность больного для себя или окружающих; б) беспомощность больного, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.

Да, все так, процедуры недобровольной госпитализации и принудительного психиатрического лечения различны, они имеют различные медицинские и юридические основания. Однако все же стоит понимать, что для пациента результат по своему содержанию формально одинаков — он вопреки своей воле оказывается в психиатрической больнице и безотносительно своего согласия получает соответствующее лечение.

Однако на практике какие-то отличия между этими двумя категориями все же имеются?

У пациентов, совершивших общественно опасное деяние и помещенных в больницу для прохождения принудительного лечения, особый режим в силу их особого статуса. Еще важным различием между принудительной психиатрической помощью и недобровольной госпитализацией является то, как с практической стороны происходит начало их осуществления. Но это, опять же, уже скорее юридическая специфика, а не медицинская.

Началом принудительных мер в отношении совершивших преступление пациентов может быть исключительно соответствующее решение суда. При этом решение должно быть основано на заключении судебно-психиатрической экспертизы, а не на субъективном мнении следователя или судьи.

Недобровольная же госпитализация изначально производится на основании решения врача-психиатра. И только потом, в течение 48 часов, больной проходит психиатрическое освидетельствование комиссией врачей-психиатров, которая решает вопрос об обоснованности госпитализации. Если госпитализация признается обоснованной, тогда в суд подается иск о продлении госпитализации.

Все верно, и получается, что до момента вынесения судом санкции на недобровольную госпитализацию вся ответственность за такую госпитализацию ложится на плечи исключительно врачей и медицинской организации.

Получается, что так. Важно помнить, что в нашем законодательстве установлена уголовная ответственность по статье 128 УК РФ за незаконную госпитализацию в психиатрический стационар. Кроме того, пациент имеет право подать и гражданский иск в отношении медицинской организации, если посчитает, что его права были нарушены.

Как Вы понимаете, в подобных ситуациях большинство пациентов недовольны тем, что их госпитализировали, и, конечно же, полагают, что их права были нарушены. Однако не госпитализировать, боясь возможной юридической ответственности, тоже не вариант. Некоторые из пациентов имеют явно выраженные суицидальные намерения, а некоторые — пребывают в состоянии острого психоза и агрессивны по отношению к окружающим. В таких случаях госпитализация является единственным способом спасти жизнь больному или обезопасить его близких. Скажите, могли бы Вы как юрист дать какие-нибудь рекомендации для того, чтобы хоть как-то минимизировать риски возможной юридической ответственности за недобровольную госпитализацию?

Полагаю, что самой верной рекомендацией будет являться неукоснительное соблюдение норм законодательства, регламентирующего порядок осуществления недобровольной госпитализации (по крайней мере, насколько это возможно).

С нашим законодательством Ваше примечание «насколько это возможно», очень уместно, к сожалению…

В любом случае, обезопасить себя можно и в рамках существующих «правил игры».
Во-первых, важно, чтобы решение о госпитализации принималось врачом исключительно при наличии на то оснований, о которых мы говорили выше. Во-вторых, при госпитализации не следует спешить применять к пациенту силу самостоятельно — для этого желательно дождаться сотрудников полиции. Хотя меры физического воздействия имеют право применять еще и сотрудники психиатрических бригад скорой помощи. С точки зрения законодательства это допустимо по решению врача-психиатра, входящего в состав бригады СМП, и исключительно в том случае, когда отсутствуют иные методы предотвращения действий пациента — действий, представляющих непосредственную опасность для него самого или других лиц. Отсюда следует, в-третьих: нужно помнить, что использование мер физического стеснения и изоляции в отношении госпитализированного разрешено только тогда, когда это единственно возможный способ предотвратить его опасные действия. В-четвертых, сведения обо всех примененных мерах стеснения, лечения и основаниях госпитализации должны быть надлежащим образом зафиксированы в медицинской документации. И, наконец, в-пятых, после того как пациент был помещен в больницу, необходимо соблюдать сроки проведения его освидетельствования и сроки обращения в суд с иском о госпитализации.

Надо уложиться в соответствующий срок, установленный законом. У нас есть 48 часов с момента помещения пациента в стационар на его освидетельствование и на обращение с иском в суд. Однако, насколько мне известно, здесь имеется некоторое разночтение норм, так как на подачу подобного иска согласно другим нормам отводится 72 часа.

Так и есть. К сожалению, существует коллизия между Кодексом административного судопроизводства (КАС) и законом о психиатрической помощи. По Кодексу иск о недобровольной психиатрической госпитализации подается в течение 48 часов. А вот согласно закону о психиатрической помощи на подачу подобного иска отводится уже 72 часа (48 часов — на освидетельствование и 24 — на обращение в суд, если все-таки решили госпитализировать). И закон, и кодекс имеют примерно равную юридическую силу. Поэтому у разных юристов — разные мнения по вопросу, какие именно сроки применять на практике.

Ради справедливости, отмечу, что, согласно КАС, еще 5 дней дается на подготовку дела к судопроизводству. То есть от момента помещения в стационар до судебного заседания по вопросу его недобровольной госпитализации может пройти неделя.

Тем не менее — 48 часов или 72 часа, но срок не такой уж и большой. В любом случае сроки, когда пациента можно недобровольно содержать в психиатрической клинике без решения суда, очень ограничены. Иначе такие действия ущемляют право пациента на свободу и личную неприкосновенность пациента.

Именно поэтому нормы международного права и российское законодательство, а также правоохранительные органы, относят недобровольную госпитализацию в психиатрические стационары к формам заключения лица под стражу. В силу статьи 22 Конституции Российской Федерации лицо до вынесения соответствующего судебного решения может быть подвергнуто задержанию лишь на срок не свыше 48 часов.

Теперь понятно, почему закон о психиатрической помощи говорит о 72 часах, он же был принят раньше Конституции — закон в 1992 году, а Конституция в 1993 году. Хотя, откровенно говоря, думаю, что за все эти годы была возможность привести закон в соответствие. К сожалению, это далеко не единственная проблема, закон настолько устарел, что у него «хромает» даже понятийный аппарат. После вступления в силу закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в наш закон практически не вносились поправки, и результат налицо. Даже само название закона не отражает истинного содержания нашей деятельности, ведь мы оказываем не только медицинскую помощь лицам с психическими расстройствами и нарушениями поведения, но и проводим психиатрические освидетельствования и экспертизы. Но неужели на эту коллизию со сроком обращения в суд так и не было обращено должного внимания законодателя?

Законодателя, к сожалению, нет. А вот Конституционный суд обратил на это внимание еще в 2009 году, отметив несоответствие между нормами процессуального законодательства (которые перешли из Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в Кодекс административного производства без изменений) и Законом РФ о психиатрической помощи. Конституционный суд РФ признал приоритет процессуального законодательством над Законом, поэтому ориентироваться стоит именно на 48 часов. Резолютивная часть данного решения формально относится к уже отмененным нормам ГПК, однако аргументация мотивировочной части решения остается действительной и для КАС.

Наша беседа лишний раз подчеркивает необходимость глубокой и полноценной законодательной работы над Законом РФ о психиатрической помощи. А заканчивая тему недобровольной госпитализации, отмечу, что, вопреки расхожему мнению, у врачей-психиатров нет особого желания без крайней нужды класть пациента в стационар, тем более недобровольно. В конце концов, каждый стационарный пациент занимает коечный фонд, ему требуется питание и т.д.

Замечу, что большинство людей панически боятся оказаться в психиатрическом стационаре. Бытует мнение, что стоит только попасть туда — обратного пути нет.

Есть такое заблуждение, немало осложняющее лечение. Из-за этого мы нередко встречаемся с тем, что пациенты (или их родственники) запускают лечение психического расстройства. На самом же деле, если пациент госпитализировался добровольно, по своему желанию, — он может выписаться в любой момент, по собственному желанию — независимо от того, окончен курс лечения или нет. Если пациент несовершеннолетний или недееспособный, но был также госпитализирован добровольно, его законный представитель (в случае с несовершеннолетними — это, как правило, родитель) также может в любой момент потребовать его выписки. И врачи обязаны немедленно выполнить данное требование.

Однако подчеркну, что описанный Вами порядок выписки относится лишь к случаям добровольной госпитализации. В случае недобровольной госпитализации — все намного сложнее.

В случае недобровольной госпитализации пациент может быть выписан на основании заключения комиссии врачей-психиатров о его выздоровлении. То есть как только психическое состояние пациента улучшается и отпадают основания для его госпитализации — происходит выписка. Конечно же, при условии, что врачебная комиссия подтвердит улучшение состояния и отсутствие оснований для продления недобровольной госпитализации. А вот для выписки лиц, к которым применяются принудительные меры психиатрической помощи (напомню — это лица, совершившие общественно опасные деяния), одного лишь заключения комиссии врачей недостаточно. Требуется еще и судебное решение.

Отмечу, что в случае с недобровольной госпитализацией по прошествии определенного времени (6 месяцев с момента госпитализации и в дальнейшем — ежегодно) решение врачебной комиссии о продлении должно утверждаться судом. Если суд не согласится с доводами врачей о необходимости продления госпитализации, пациента должны выписать, невзирая на мнение врачей.

Таким образом, для выписки недобровольно госпитализированного пациента необходимо либо решение врачебной комиссии, либо решение суда (об отказе в продлении госпитализации), а для выписки пациента, к которому применены меры медицинского характера, — и решение врачебной комиссии, и решение суда.

Георгий Петрович, у меня к Вам есть дополнительный вопрос. Может ли случится, что человек добровольно лег на лечение, но потом эта добровольная госпитализация перешла в «недобровольную»?

В крайне редких случаях — может. Бывает, что пациент пришел добровольно, но во время лечения его состояние ухудшилось — он совершил попытку суицида или развился острый психоз. Конечно же, такого пациента выписывать нельзя. Неизвестно, что он может совершить по отношению к себе или окружающим. Однако процедура недобровольной госпитализации в этом случае не имеет никаких отличий от обычной — то есть необходимо решение суда, судебное заседание проходит с присутствием прокурора, представителя медицинской организации и законного представителя пациента. И заострю внимание еще на одном моменте — чтобы речь зашла о недобровольной госпитализации, у пациента должно быть тяжелое психическое расстройство. В легких и среднетяжелых случаях недобровольная госпитализация невозможна априори.

Кстати, хотелось бы отметить, что за соблюдением данной нормы очень строго следит судебная система. Возьмем такие явления, как алкоголизм и наркомания. Формально это психические расстройства. Когда-то давно Уголовный кодекс РФ предусматривал применение принудительных мер медицинского характера к лицам, совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании. В конце 2003 года упомянутая норма Уголовного кодекса была отменена. Тем не менее, все равно встречались отдельные единичные случаи принудительного лечения от алкоголизма или наркомании — на этот раз в рамках процедуры недобровольной госпитализации (личности с серьезным стойким алкоголизмом или наркоманией и в самом деле могут представлять опасность). Однако Верховный Суд в своем обзоре судебной практики от 23 декабря 2015 года окончательно сформировал позицию, в соответствии с которой действующее законодательство не предусматривает возможности недобровольной госпитализации граждан, страдающих синдромом зависимости от алкоголя, наркотических или токсических средств. По мнению Верховного Суда, сами по себе такие заболевания, как алкоголизм, наркомания и токсикомания, к категории тяжелых психических расстройств не относятся и не могут служить основанием для недобровольной госпитализации.

Однако внесу два небольших уточнения. В случаях тяжелых осложнений алкоголизма или наркомании недобровольная госпитализация возможна. Например, если развился алкогольный синдром отмены с делирием, в просторечии именуемый «белой горячкой». И еще крайне важно понимать — процедура недобровольной госпитализации может быть только в психиатрический стационар. То есть наркологические стационары, где в основном и проходит лечение данных пациентов, равно как и иные медицинские организации, не имеют подобных полномочий, поэтому их пациенты лечатся только на добровольных началах. Исключением является общее для всех основание для оказания медицинской помощи без согласия пациента. Я говорю про статью 20 ФЗ № 323, согласно которой экстренная медицинская помощь может быть оказана пациенту без его согласия, если он не в состоянии выразить волю или отсутствуют его законные представители.