Компенсация вреда пациенту из средств ОМС – позиция ТФОМС и судов

Некачественно оказанная медицинская помощь сулит пациентам компенсацию, а виновным медицинским учреждениям – новую статью расходов на возмещение вреда, причиненного врачами. Клиники, участвующие в программе ОМС, порой по-своему толкуют целевое назначение средств ОМС, используя их в том числе для выплаты присужденных пациентам компенсаций. Что по поводу такого расходования думают суды и ТФОМС – читайте в нашем материале.

Как взломать матрицу

Позиция, которая будет отражена в данной статье, успела укрепиться в судебной практике и не является новоявленной, поэтому разберем ее на примере одного из свежих дел, точку в котором поставил Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в январе 2023 года (постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 18.01.2023 №Ф02-6607/22 по делу №А19-6084/2022).

Пролог истории следующий: иркутская поликлиника по судебным решениям за 2 года выплатила пациентам более миллиона рублей в качестве возмещения ущерба и компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. В качестве финансовой подушки для столь немалых и непредвиденных расходов были использованы средства территориального фонда ОМС.

Местный ТФОМС посчитал подобное расходование средств нецелевым и обязал поликлинику вернуть все потраченные таким образом средства, а также выплатить штраф за «нецелевку» в размере 10% от заявленной к возвращению суммы. Больница же попыталась оспорить требования ТФОМС в судебном порядке, но Фемида оказалась непреклонной.

У самурая нет цели, а у средств ОМС – есть

Арбитражный суд первой инстанции принялся выяснять, на какие именно цели могут расходоваться средства ОМС и можно ли включить туда расходы на исполнение судебных решений по искам пациентов.

Суд напомнил, что средства ОМС, которые получает больница, направлены на компенсацию затрат, связанных с бесплатным оказанием гражданам медицинской помощи. Причем в состав таких расходов включаются затраты, как непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (оплата труда работников, приобретение расходных материалов – шприцы, пробирки и пр.), так и направленные на обеспечение деятельности медучреждений в целом (содержание помещений больницы и т. д.).

Собственно, именно эти направления расходов больниц, которые они несут в процессе бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и учитываются при расчете тарифов на оплату такой помощи по ОМС. Из изложенного следует, что расходы на исполнение судебных актов по возмещению вреда пациентам не входят в состав затрат, компенсируемых из ОМС и учитываемых при расчете соответствующих тарифов. Объяснил это суд тем, что подобные затраты вообще нельзя признать связанными с оказанием медицинской помощи и, как следствие, подлежащими оплате за счет ОМС.

В конечном итоге суд согласился с позицией ТФОМС и признал расходы на компенсацию вреда пациентам нецелевыми, подтвердив тем самым обязанность поликлиники вернуть затраченные на это средства территориальному фонду. В последующем данное решение устояло в апелляции и кассации, подтвердивших законность вывода арбитражного суда первой инстанции.

Эпилог

Повторимся, что позиция судов не нова и в целом всегда прослеживается на практике в подобного рода спорах. Не согласиться с ней сложно, ведь расходы на исполнение судебных решений в пользу пациентов по делам о некачественно оказанной медицинской помощи сами по себе направлены не на финансирование медицинских вмешательств в отношении пациентов. Их цель иная – компенсация пациентам вреда, который был причинен виновными действиями (бездействием) врачей клиники.

Не стоит забывать, что система ОМС призвана обеспечивать бесплатное получение гражданами медицинской помощи, а не бесплатное возмещение больницами того вреда, который они по своей вине причинили гражданам в ходе оказания такой помощи. Данные обязательства целиком и полностью находятся в зоне ответственности больниц, медработники которых виновны в причинении пациентам вреда, поэтому полагаться на систему ОМС в части переложения на нее расходов медучреждения не вправе.