Оправдательный приговор врачу после смерти пациента

Рассказываем подробности судебного процесса по ч. 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности».

В данном материале мы завершаем исследование темы, затронутой в статье «Причинение медработником смерти по неосторожности», и подробнее остановимся исключительно на Кассационном определении Пятого кассационного суда общей юрисдикции от 14.05.2020 г. № 77-264/2020.

В г. Ставрополе врач-терапевт, осужденный к ограничению свободы сроком на два года по ч. 2 ст. 109 УК РФ за причинение смерти пациенту по неосторожности, спустя чуть менее года был оправдан кассационным судом за отсутствием состава преступления. Таких случаев в практике российских судов пока совсем незначительное количество. Мы проанализировали тексты судебных решений и предлагаем вам подробно ознакомиться с тем, как протекало данное судебное разбирательство.

История началась 18 ноября 2017 г., когда на станцию скорой медицинской помощи в г. Ставрополе поступил вызов от пациента с жалобами на боль и онемение в руке. В ходе осмотра пациенту был выставлен диагноз «Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степень, риск 4. Гипертонический криз осложненный. Гипертоническая энцефалопатия», он был доставлен в приёмное отделение Городской клинической больницы СМП. В этот же день врач-терапевт осмотрел пациента, выставил диагноз «Гипертоническая болезнь 2 стадия, 3 степень, риск-4» и дал рекомендации о лечении в поликлинике по месту жительства, не обследовав и не госпитализировав его.

На следующий день, 19 ноября, на станцию скорой медицинской помощи поступил повторный вызов (повод – «парализовало»), после чего бригада госпитализировала пациента уже в краевую клиническую больницу. Спустя четыре дня, 23 ноября, в реанимационном отделении больницы ввиду обширности ишемического инсульта левого полушария и неблагоприятного преморбидного фона – сахарного диабета 2 типа, стенозирующего атеросклероза церебральных артерий с сужением просвета сосудов до 70% у пациента развился отёк и дислокация головного мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие и наступила смерть (диагнозы и причина смерти приведены в соответствии с текстом судебного решения).

Промышленный районный суд города Ставрополя пришёл к выводу, что врач-терапевт допустил небрежность, т.е. не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своего бездействия, своевременно не госпитализировал пациента, нуждающегося в наблюдении, дообследовании и проведении терапевтического лечения, в стационар, вследствие чего у пациента развился отёк и дислокация головного мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие, что привело к смерти. Хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности врач должен был и мог предвидеть развитие у пациента осложнений гипертонического криза в виде острого коронарного синдрома, острой левожелудочковой недостаточности, инфаркта и инсульта. Приговором районного суда от 09.08.2019 г. по делу № 1-181/2019 врач приёмного отделения–врач-терапевт осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ к ограничению свободы сроком на 2 года с установлением соответствующих ограничений.

Апелляционным постановлением Ставропольского краевого суда от 29.11.2019 г. по делу № 22-5690/2019 приговор был изменен: врач освобождён от назначенного наказания в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности. В остальной части приговор оставлен без изменения -- врач признан виновным в причинении пациенту смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

В кассационной жалобе, которая рассматривалась в Пятом кассационном суде общей юрисдикции, адвокат врача, помимо прочих аргументов, обратил внимание на то, что «выводы экспертов при составлении заключения … противоречат друг другу, мнения экспертов разошлись, что подтверждается наличием особого мнения главного кардиолога …, врача высшей категории … о том, что 18 ноября 2017 года у … показаний к экстренной госпитализации не имелось: отсутствовали проявления гипертонического криза и его осложнений – острого нарушения мозгового кровообращения по КТ-головного мозга, признаков острого коронарного синдрома по ЭКГ. Действия врача-терапевта приемного отделения … при осмотре … были правильными. … в суде подтвердил свое особое мнение и показал, что … врач сделал даже больше, чем мог: вызвал невропатолога, который осмотрел, сделал компьютерную томографию, которая осложнений не выявила. Не было необходимости и возможности госпитализировать… Врач-терапевт не мог знать, что случится через день или неделю. … Порядок действий врача … соответствовал требованиям администрации больницы и должностной инструкции. Причинно-следственной связи между действиями … и смертью … нет.

… Суд не учел, что … лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно. Показаниями к экстренной госпитализации являются лишь: гипертонический криз, не курирующийся на догоспитальном этапе; гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.), которые у … 18 ноября 2017 года отсутствовали.

… Выводы судов первой и апелляционной инстанций о наступлении смерти … вследствие того, что … не госпитализировал врач …, является предположением…».

Таким образом, сторона защиты акцентировала внимание на следующих основных моментах:

• противоречивость выводов экспертов в заключении;
• наличие особого мнения опытного врача-кардиолога о том, что показаний к экстренной госпитализации не было, а врач-терапевт сделал даже больше, чем от него требовалось, и не мог знать, что случится с пациентом через несколько дней;
• лечение таких заболеваний может проводиться амбулаторно;
• выводы судов первой и апелляционной инстанций о причинно-следственной связи между деянием и смертью пациента является предположением.

Выслушав участников процесса, проверив доводы кассационной жалобы и материалы уголовного дела, судебная коллегия отметила, что согласно заключениям экспертов:

• пациент на момент осмотра врачом-терапевтом нуждался в госпитализации в стационар для наблюдения, дообследования и проведения терапевтического лечения;
• действия врача в связи негоспитализацией находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью пациента.

Тем не менее, несмотря на изложенное в тексте заключений, суд сделал принципиально важный вывод о том, что «установление причинно-следственной связи между совершенным деянием и его преступными последствиями является исключительным правом суда, поэтому заключения экспертов в этой части недопустимы для установления вины».

Кассационный суд обратил внимание, что в приговоре суда первой инстанции указано, что действия врача в связи с негоспитализацией пациента в стационар находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью, поскольку имевшаяся у пациента гипертоническая болезнь с выраженной энцефалопатией являлась показанием к госпитализации. Однако тут же заметил, что причинно-следственная связь между негоспитализацией и смертью, наступившей спустя несколько дней, «проведена судом с существенным нарушением положений уголовного и уголовно-процессуального закона, является предположением, поскольку суд не исключил события и обстоятельства, которые после осмотра … могли ухудшить состояние здоровья … по другим причинам, возможность наступления смерти … в случае ее госпитализации 18 ноября …, не установил, что смерть … не наступила бы в случае ее госпитализации». Факт постановления в отношении врача обвинительного приговора на предположениях подтверждается и положенным в основу приговора заключением экспертов, в котором прямо указано, что при условии госпитализации пациента в стационар 18 ноября смерть была условно предотвратимой, то есть не исключалась. Подытоживая все это, суд отметил, что «при таких условиях даже в случае достоверного установления судом нарушения ... своих должностных обязанностей врача приемного отделения больницы, выразившегося в негоспитализации …, законных оснований для постановления обвинительного приговора не имелось».

Кроме того, суд дополнительно обратил внимание на то, что доводы и доказательства стороны защиты (показания нескольких свидетелей, о том, что врач-терапевт надлежащим образом выполнил обязанности врача приемного отделения больницы по отношению к пациенту, госпитализация которого в данной ситуации не была обязательной) были отвергнуты судом первой инстанции фактически лишь по причине их противоречия обвинительным доказательствам.

На основании изложенного кассационный суд пришел к выводу, что указанные существенные нарушения уголовно-процессуального закона повлияли на исход дела, повлекли ошибочное признание врача виновным в совершении преступления. В итоге приговор и апелляционное постановление были отменены, а производство по уголовному делу прекращено по п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ за отсутствием в действиях врача состава преступления.