Операция по ОМС, но анестезия платно: что решит суд

Входят ли затраты на анестезию в тариф, по которому оплачивается операция? Ответ на этот вопрос искали суды в трех инстанциях. Чем закончились поиски – далее в статье.

Фабула дела

Между медцентром и страховой организацией был заключен договор, по которому медцентр в течение 2020 года оказывал медпомощь пациентам в рамках ОМС, а страховая оплачивала такую помощь.

В декабре 2020 года медцентр оказал помощь пациенту по профилю «травматология и ортопедия» в рамках ОМС. Было проведено оперативное вмешательство с применением анестезии. В дальнейшем средства, затраченные медцентром на проведенное по ОМС вмешательство, были полностью выплачены страховой организацией.

Однако в марте 2021 года пациент, которому была оказана медпомощь, обратился в страховую организацию с заявлением и кассовым чеком. Пациент указал, что перечислил 5700 рублей в медцентр в качестве оплаты за анестезию, примененную при операции. После этого страховая провела экспертизу и выявила, что медцентр действительно взял плату с пациента за анестезию, предусмотренную программой ОМС. Подобное является нарушением и основанием для финансовой санкции, решила страховая.

Позже ТФОМС организовал проведение повторной экспертизы и тоже подтвердил факт нарушения. Не согласившись с решением ТФОМС, медцентр обратился в суд, чтобы его обжаловать.

Позиция медцентра

Медцентр указал, что ТФОМС не доказал факт включения стоимости анестезии в стоимость тарифа на оперативное вмешательство. По мнению медцентра, спинальная анестезия является самостоятельным вмешательством, стоимость которого не входит в тариф на оплату законченного случая. Следовательно, анестезию должен оплачивать пациент отдельно. Для обоснования медцентр сослался на Номенклатуру медицинских услуг, в которой отдельные виды анестезии являются самостоятельными услугами.

Также медцентр настаивал, что у страховой организации не было оснований для проведения экспертизы. Пояснил: пациент обратился с заявлением, содержащим просьбу о разъяснении возможности возврата денежных средств, а не с жалобой.

Позиция ТФОМС

ТФОМС указал на незаконность возложения на пациента обязанности по оплате анестезии, примененной при операции по ОМС. Причина: анестезия входит в законченный случай лечения и в структуру тарифа на оплату медпомощи, поэтому подлежит полной оплате за счет средств ФФОМС.

Позиция страховой организации

Страховая организация со ссылками на пояснения пациента, допрошенного в судебном заседании, указала на наличие у нее оснований для проведения экспертизы. Дополнительно пояснила, что обращение пациента было расценено именно в качестве жалобы на доступность медпомощи в конкретной медорганизации.

Позиция местного минздрава

В деле также поучаствовал местный минздрав. Ведомство поддержало позицию ТФОМС, указывая на то, что стоимость анестезии входит в структуру тарифа на оплату медпомощи.

Выводы суда

Отказывая медцентру в удовлетворении требований, суд исходил из того, что структура тарифа на оплату медпомощи включает в себя расходы на зарплату, приобретение лекарств, расходных материалов и пр. При этом структура тарифа не содержит положений, ограничивающих права пациента на получение какого-либо вида анестезиологического пособия бесплатно за счет ОМС.

Порядок расчета тарифа на оказание медпомощи определен Методическими рекомендациями по способам оплаты ОМС. Расчет осуществляется на основе нескольких экономических параметров: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости, поправочных коэффициентов. Под базовой ставкой понимается средний объем финансового обеспечения медпомощи в расчете на одного пролеченного пациента.

На основании этого суд сделал вывод, что в составе базовой ставки, используемой при расчете тарифа на оплату законченного случая лечения, учитываются затраты медцентра на лечение одного пациента, в том числе и затраты на применение анестезии.

Ссылку медцентра на Номенклатуру медицинских услуг суд отклонил, пояснив, что выполненная в рамках оперативного вмешательства спинальная анестезия не имеет самостоятельного значения без проведения оперативного вмешательства.

Также суд обратил внимание на слова пациента о том, что его обращение в страховую организацию необходимо расценивать в качестве жалобы на доступность медпомощи. То есть проверка имела под собой основание, резюмировал суд.

В итоге суд принял решение о законности решения ТФОМС и отказал медцентру в признании его незаконным. Суды апелляционной и кассационной инстанций согласились с судом первой инстанции по всем пунктам решения.

Выводы

Оперативное вмешательство в рамках ОМС – понятие целостное. Соответственно, не выйдет выносить из него какой-либо компонент (как в данном деле – анестезию) и просить пациента оплачивать его отдельно.

В то же время «за кулисами» судебного рассмотрения вполне могли остаться и другие, более реальные, причины перекладывания на пациента обязанности по оплате анестезии. Их мы, конечно, не оправдываем, но можем понять: действующая система оплаты стационарной медпомощи построена по усредненному принципу. Следствием являются ситуации, когда тарифы не покрывают реальную себестоимость лечения.

Например, не так давно остро стал обсуждаться схожий вопрос: согласно методическим рекомендациям тариф, по которому оплачивается лекарственная терапия онкопациентов, включает в себя расходы на сопроводительную терапию осложнений. Однако на деле мы видим, что пациенты зачастую сами покупают необходимые для купирования таких состояний препараты.