Опасно для медиков, или Оказание небезопасных услуг по ст. 238 УК РФ (обзор практики)

Привлечение медицинских работников к уголовной ответственности за оказание небезопасных услуг (ст. 238 УК РФ) стало довольно банальным явлением. Хотя какие-то 10 лет назад никто и не думал о применимости данного состава к медицинской деятельности. Вполне хватало классического набора из ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 2 ст. 124, ст. 293 УК РФ и некоторых других. Однако ряд конкурентных преимуществ вывел ст. 238 УК РФ едва ли не в лидеры этой уголовной тусовки. В настоящем обзоре на примере десятка уголовных дел рассказываем (вспоминаем) о существующей практике и проблемах квалификации деяний медицинских работников по ст. 238 УК РФ.

Безотрадный зачин о ст. 238 УК РФ

Печальная, многострадальная, формальная, бланкетная, ситуационная, сомнительная, спорная. Как только не характеризуют ст. 238 Уголовного кодекса РФ (УК РФ), за которую можно схлопотать до 10 лет тюрьмы за оказание «небезопасных» медицинских услуг.

Статья 238 УК РФ влетела в медицинскую практику внезапно, сбив с ног не только врачей, но и недоумевающих представителей юриспруденции. Оторопь вызвана нехарактерным для медицины составом. Ведь классические медицинские составы привыкли к категории неосторожной вины в форме легкомыслия или небрежности.

Перечисленные же в ст. 238 УК РФ деяния характеризуются умышленной формой вины, причем даже в виде прямого, а не косвенного умысла. При этом ч. 2 и 3 ст. 238 УК РФ не исключают причинение тяжкого вреда здоровью либо смерти по неосторожности, что переводит умышленный состав в состав с двойной формой вины.

С учетом сложившейся практики становится очевидным, что не все были сбиты с ног. Правоохранители не преминули испробовать старый состав в новом качестве и бодрым темпом начали привлекать ошарашенных медиков по ст. 238 УК РФ. Об этом говорит бесспорно спорная практика за последние годы. О приговорах мы еще поговорим, а пока немного нудного правового ликбеза.

Подлил огонь и Верховный Суд РФ (ВС РФ). Вопреки классическим комментариям к УК РФ Пленум ВС РФ не зафиксировал требование о доказывании именно прямого умысла. Надо понимать, что косвенный умысел имеет довольно тонкие границы с неосторожной виной в форме легкомыслия, что дало стороне обвинения дополнительные возможности. Вследствие этого ст. 238 УК РФ нередко идет в ход по поводу и без. И не помогает давно забытое письмо Генеральной Прокуратуры РФ, в котором отмечено, что для привлечения медработников к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ необходимо наличие ряда условий, в числе которых прямой умысел на нарушение нормативных правовых актов, обеспечивающих безопасность.

На практике получается, что ст. 238 УК РФ трактуется и применяется крайне широко. Вплоть до того, что стираются различия со смежными составами административных правонарушений (например, оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных требований по ст. 14.4 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях).

Поэтому необходимо зафиксировать – по ст. 238 УК РФ (по ч. 1 или по п. «а», «б» ч. 2) должна быть доказана реальная опасность причинения тяжкого вреда здоровью или смерти человека. В ином случае это является административным правонарушением. Так сказать, от тюрьмы до штрафа – один шаг.

Но с доказательством реальной опасности все не так просто. Необходима судебно-медицинская экспертиза (СМЭ), которая редко оценивается критически следствием и судом. Да и когда СМЭ проводится, вопрос о реальной опасности может игнорироваться. В итоге рассматриваются дефекты медпомощи, а вопрос о реальной опасности тяжких последствий остается открытым.

Не менее важно, что статья имеет и формальные составы, т. е. не требующие фактического наступления общественно опасных последствий. Достаточно одного лишь факта оказания небезопасных услуг с реальной опасностью причинения тяжкого вреда здоровью или смерти человека.

И это все при том, что у медицинской деятельности отсутствуют четкие критерии безопасности. Поэтому под ст. 238 УК РФ подпадают и ошибочная тактика ведения больного, и неукомплектование бригад скорой медпомощи, и введение повышенной дозы лекарственного препарата…и…и…и.

Помимо прочего, санкция ст. 238 УК РФ предопределяет ряд возможностей следствия и обвинения, которые отсутствуют при квалификации по ст. 109 и 118 УК РФ. Например, возможность ходатайствовать об избрании меры пресечения в виде заключения под стражу либо длительный срок расследования (за исключением ч. 1 ст. 238 УК РФ), так как преступление относится к категории тяжких и имеет срок давности привлечения к уголовной ответственности 10 лет.

Резюмируем о ст. 238 УК РФ и переходим к приговорам:

• имеет нехарактерный для медицины состав с прямым умыслом и отягчающими последствиями по неосторожности (п. «в» ч. 2 и ч. 3 ст. 238 УК РФ);
• под статью подпадают не только медицинские работники, но и руководители медицинских организаций;
• должна быть доказана реальная опасность причинения тяжкого вреда здоровью или смерти пациента, иначе преступление должно квалифицироваться как правонарушение;
• имеет формальные составы, не требующие фактического наступления общественно опасных последствий (ч. 1 или п. «а», «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ);
• услуги должны не отвечать «требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей» – это при том, что в медицинской деятельности отсутствуют четко обозначенные критерии безопасности.

Оправдательные приговоры

Парацетамол от фельдшера по «03». Дело №22-907/2019

Фабула: фельдшер обвинялся по ч. 1 ст. 238 УК РФ за дачу по телефону устных рекомендаций по приему таблетки от головной боли и неоформление выезда скорой к больному.

По просьбе коллеги фельдшер выездной бригады скорой помощи ответил по номеру «03». Звонивший жаловался на головную боль у ребенка после отравления. Фельдшер посоветовал дать ребенку парацетамол. В последующем ребенок был госпитализирован, но скончался.

Обвинение настаивало: фельдшер оказал ненадлежащую медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья, нарушив действующие порядок и стандарт скорой медпомощи. Умысел – из личной заинтересованности, нежелания тратить личное время и выполнять должностные обязанности.

Позиция суда:

Оправдан в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

• судом установлены иные фактические обстоятельства дела, которые не учло обвинение;

  По поводу состояния ребенка уже неоднократно обращались в скорую. А последний звонок, на который ответил фельдшер, был лишь про жалобу на головную боль, что не представляло опасности для жизни и здоровья.

• данные фельдшером рекомендации не являются оказанием услуг, не отвечающих требованиям безопасности, умысел на оказание услуг с заведомо и реально опасными результатами отсутствует.

  Нарушение фельдшером порядка и стандарта скорой медпомощи объективно не подтверждает небезопасность услуг.

Разрыв катетера при проведении анестезии. Дело №22-2083/2016

Фабула: врач – анестезиолог-реаниматолог обвинялся по ч. 1 ст. 238 УК РФ за умышленное нарушение техники выполнения эпидуральной анестезии.

При проведении анестезии случился разрыв катета и фрагмент катетера остался в эпидуральном пространстве пациентки. Пациенту потребовалось проведение оперативного вмешательства по извлечению катетера.

Согласно позиции обвинения нарушение врачом техники выполнения анестезии (введение катетера на глубину более 5 см) привело к узлообразованию и его обрыву в эпидуральном пространстве при попытке удаления. Врач действовал с прямым умыслом, так как не мог не осознавать, что ввел катетер на большую глубину.

СМЭ установила, что анестезиологом нарушена методика проведения эпидуральной анестезии. Технический дефект (глубокое введение эпидурального катетера) находится в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде легкого вреда здоровью.

Однако эксперты пояснили, что невозможно категорически утверждать о глубине введения катетера и причинах образования узла. Никаких нормативных документов по выполнению данного вмешательства не существует, анестезия выполняется на основе теоретических знаний и специальной литературы. Все выводы сделаны на основании теоретических знаний, каких-либо объективных исследований пациента не проводилось, кроме изучения медицинских карт.

Позиция суда:

Оправдан в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

• не исключается, что врач соблюдал все общепринятые стандарты оказания медпомощи;

  Введение эпидурального катетера на глубину, превосходящую общепринятую, допускается в медицинской практике, а единой официально утвержденной методики данной процедуры не существует. СМЭ базировалась на теоретических знаниях, которые носят вероятностно-предположительный характер.

Комментарий эксперта:
• обвинение не смогло определиться с тем, что именно нарушил анестезиолог: методику или технику эпидуральной анестезии – это разные вещи.
• нет доказательств умышленного желания врача ввести катетер на большую глубину;

  Cуд указал, что умысел на оказание небезопасной услуги должен возникнуть до начала ее оказания, а не в процессе. Также было отмечено, что врач действовал по указанию врачей-гинекологов, по медицинским показаниям, имея соответствующее образование, необходимое оборудование и условия для такой процедуры.

• взаимосвязь между действием, вменяемым в вину врачу, и невыполнением им обязанностей медицинского работника не прослеживается.

  Суд обратил внимание, что обязанность врача оказывать «безопасные услуги» не установлена ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Выжидательная тактика лечения. Дело №1-433/2012

Фабула: врач – акушер-гинеколог обвинялся по п. «г» ч. 2 ст. 238 УК РФ за выжидательную тактику родоразрешения и несогласование тактики лечения пациента с заведующим и дежурным врачом.

В больницу поступила беременная пациентка. При осмотре были выявлены признаки острого инфекционного заболевания, состояние ближе к средней тяжести. Через некоторое время произошло резкое ухудшение состояния, было принято решение о проведении срочного родоразрешения путем операции кесарева сечения. В ходе начавшихся мероприятий по анестезиологическому пособию констатирована смерть матери и плода.

Обвинение указывало, что акушер-гинеколог, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий, пренебрегая своими обязанностями, избрал неправильный метод лечения, что и привело к смерти.

СМЭ установила, что недостатки оказания медпомощи были допущены на всех этапах и не только акушером-гинекологом, но и другими врачами (в частности, отсутствовала своевременная и адекватная вентиляция легких). Эксперт дал пояснения, что родоразрешение не оказало бы влияния на течение инфекционного процесса. Причинно-следственной связи между действиями акушера-гинеколога и последствиями нет.

Позиция суда:

Оправдан ввиду отсутствия в деянии состава преступления.

• отсутствует связь между бездействиями врача-гинеколога и смертью; Родоразрешение независимо от времени его проведения не могло повлиять на течение патологического процесса. Учтено, что медпомощь пациенту оказывалась целым рядом специалистов.
Комментарий эксперта:
• суд положительно оценил показания свидетелей и специалиста в связи с тем, что они занимали руководящие должности, логика данного вывода суда вызывает некоторые сомнения;
• нет свидетельств об оказании врачом небезопасных медицинских услуг;

  Недооценка тяжести состояния больной и переоценка возможностей проводимого консервативного лечения сами по себе, являясь не выраженным во вне субъективным умственным процессом, не свидетельствуют о ненадлежащем исполнении врачом своих обязанностей. Факт несогласования врачом-гинекологом тактики лечения больного еще не свидетельствует о несоответствии услуги требованиям безопасности. Это имело бы значение в случае доказанности неправильно избранного врачом метода лечения.

Комментарий эксперта:
• данный вывод потенциально имеет большое практическое значение, так как формулировка «недооценка» широко распространена в заключениях СМЭ и внесудебных проверок.

Обвинительные приговоры

Первый обвинительный приговор по ст. 238 УК РФ в отношении врача, который удалось найти в открытых источниках, состоялся в 2011 году.

«Медицинская услуга» по родовспоможению. Дело №22-306/2011

Фабула: дежурный врач – акушер-гинеколог обвинялся по ч. 1 ст. 238 УК РФ ввиду неправильно выбранной тактики ведения родов запоздалым проведением кесарева сечения, вследствие чего плод пострадал от недостатка кислорода и произошла мекониальная аспирация.

Согласно показаниям свидетелей акушер-гинеколог не поставил своевременно вопрос об оперативном родоразрешении, исследование плода (УЗИ, кардиотокография) проведено не было, назначенная родостимуляция была вредна плоду, а введенный врачом «медикаментозный сон» был неэффективен. Операция кесарева сечения была проведена с запозданием, а причиной тяжелого состояния новорожденного явились недостатки в оказании медпомощи акушером-гинекологом. СМЭ в основном сделала аналогичные выводы.

Позиция суда:

Осужден по ч. 1 ст. 238 УК РФ на 1 год 6 месяцев лишения свободы. Наказание постановлено считать условным с испытательным сроком 1 год (ч. 3 ст. 73 УК РФ). Освобожден от наказания в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности (ст. 78 УК РФ).

В соответствии с ч. 1 ст. 78 УК РФ срок исковой давности привлечения к уголовной ответственности по ч. 1 ст. 238 УК РФ составляет 2 года (преступление небольшой тяжести), а вот по ч. 2 ст. 238 УК РФ – 10 лет (тяжкое преступление). В парадоксальном сравнении с ч. 2 ст. 238 УК РФ деяния, предусмотренные ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ, отнесены к преступлениям небольшой тяжести, что ограничивает срок давности до 2 лет.
• установлено, какие тяжкие последствия наступили в результате действий врача;

  В СМЭ отмечалось, что причиной тяжелого состояния плода послужило патологическое течение родовой деятельности. Однако суд указал на формальный состав преступления и отметил, что врач оказал медицинскую услугу ненадлежащего качества, не отвечающую требованиям безопасности здоровья пациента и новорожденного.

Комментарий эксперта:
• абсурдный вывод суда о несоответствии оказанных услуг требованиям безопасности «новорожденного», которого во время родов еще не существует;
• приговор не имеет никакого нормативного обоснования, в выводах суда не указан ни один нормативный документ, регулирующий медицинскую деятельность.
• врач, оказывающий медицинскую помощь, является субъектом преступления.

  Адвокат настаивал, что врач лично не заключал договор с пациентом и оказывал медицинскую помощь, а не услуги. В опровержение суд указал, что медицинская организация берет на себя обязанность оказания медицинских услуг надлежащего качества, т. е. отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья, что осуществляется медицинскими работниками данного медицинского учреждения.

ОПГ из главного врача и псевдохирурга. Дело №22-1036/2018

Фабула: Главный врач частной клиники и «псевдохирург» обвинялись по п. «а» ч. 2 ст. 238 УК РФ. Находясь в сговоре они осмотрели пациента, составили план лечения, включающий хирургическую стоматологическую операцию, которую провел врач-псевдохирург, не являющийся хирургом по образованию. Согласно выводам экспертов ненадлежащее качество операции повлекло причинение средней тяжести вреда здоровью пациента.

Показания свидетелей и представленные документы подтвердили, что у врача не было квалификации хирурга и главный врач был обязан отстранить такого «псевдохирурга».

Позиция суда:

Псевдохирург осужден по п. «а» ч. 2 ст. 238 УК РФ на 2 года лишения свободы с лишением права заниматься меддеятельностью на срок 2 года, а главный врач – на 1 год 6 месяцев лишения свободы с лишением права заниматься меддеятельностью, а также занимать руководящие должности в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы сроком на 2 года. Основные наказания постановлено считать условными. Ввиду объявления амнистии оба освобождены от основного наказания со снятием судимости.

В последующем из приговора исключено указание на лишение права занимать руководящие должности, поскольку за одно и то же преступление осужденному не может быть назначено одновременно лишение права занимать определенные должности и заниматься определенной деятельностью. Помимо этого, лишение права занимать определенные должности состоит в запрещении занимать должности только на госслужбе или в органах местного самоуправления.
Комментарий эксперта:
• следует особо отметить возможность привлечения медработников к уголовной ответственности по п. «а» ч. 2 ст. 238 УК РФ в качестве группы лиц по предварительному сговору. Без сомнения, такие приговоры являют собой новеллу судебной практики. Ранее было не принято судить врачей за профессиональные правонарушения при отсутствии каких-либо последствий для здоровья пациента.
• суд счел доказанным совершение преступления группой лиц по предварительному сговору.

  Главный врач достоверно знал, что привлекаемый к операции врач не является хирургом. Псевдохирург также подтвердил, что не является хирургом. Однако оба согласовали план лечения с операцией, к проведению которой мог быть допущен лишь врач, имеющий квалификацию хирурга.

Комментарий эксперта:
• судом отмечено, что представленное стороной защиты заключение специалистов не соответствует требованиям законодательства по форме и содержанию, однако на самом деле никаких требований к форме и содержанию заключения специалиста не существует, на что также обращал внимание ВС РФ.

Анафилактический шок. Дело №22-3485/2019

Фабула: врач – пластический хирург и одновременно генеральный директор обвинялся по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ за проведение операции (липолифтинг подбородка), в результате которой пациент скончался.

Врач в амбулаторных условиях без врача – анестезиолога-реаниматолога провел липолифтинг подбородка при наличии у пациента противопоказаний (дефицит веса, менструация, отягощенный анамнез). При введении препаратов местной анестезии у пациента развился анафилактический шок и наступила смерть.

СМЭ указала, что анафилактический шок является индивидуальной реакцией пациента на препараты, противопоказаний к введению которых не имелось. Смерть пациента не состоит в причинно-следственной связи с дефектами, допущенными при оказании медпомощи. Эксперты не подтвердили, что у пациента имелся дефицит веса либо показания к дообследованию.

Позиция суда:

Осужден по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ на 3 года лишения свободы с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима. Затем действия были переквалифицированы по ч. 1 ст. 238 УК РФ с назначением штрафа в размере 300 тыс. руб. и освобождением от наказания за истечением срока давности.

• врач не предвидел и не мог предвидеть развитие анафилактического шока;

  Пациент сообщил врачу об отсутствии лекарственной непереносимости. Суд сослался на ст. 27 УК РФ, согласно которой, если в результате совершения умышленного преступления причиняются тяжкие последствия, которые по закону влекут более строгое наказание и которые не охватывались умыслом лица, уголовная ответственность за такие последствия наступает только в случае, если лицо предвидело возможность их наступления, но без достаточных оснований самонадеянно рассчитывало на их предотвращение, или в случае, если лицо не предвидело, но должно было и могло предвидеть возможность наступления этих последствий.

• в обязанности обвиняемого как генерального директора входила организация работы клиники по оказанию качественных медицинских услуг, однако такая обязанность исполнена не была;

  Суд указал, что клиникой были нарушены лицензионные требования. В штате не было анестезиолога-реаниматолога, соответственно, не был обеспечен осмотр пациента данным врачом, что поставило жизнь и здоровье пациента под угрозу.

• в обязанности обвиняемого как врача входило выяснение гинекологического и акушерского анамнеза, что сделано не было.

  Такие действия привели к проведению операции при наличии противопоказаний, что создавало опасность развития аритмии, кровотечения и т. д. Прочие доводы в части анамнеза суд посчитал несостоятельными.

Комментарий эксперта:
• основания вывода суда о реальной опасности допущенных нарушений не ясны, не указано, как именно, каким образом, каким путем, посредством какого механизма отсутствие анестезиолога в операционной и проведение операции во время менструации может привести к причинению тяжкого вреда здоровью или смерти пациентки.

Несостоявшийся сговор с неосторожной смертью. Дело №22-3619/2021

Фабула: заведующий акушерским обсервационным отделением (акушер-гинеколог) и заместитель главного врача по медицинской части обвинялись по п. «а», «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ за сговор и смерть по неосторожности. Мотивом преступления названо нежелание выполнять излишнюю работу.

Заведующий неоправданно, не проведя ряд обследований, игнорируя клинические проявления, не определил показания к срочной операции кесарева сечения. Заместитель главного врача по медчасти, зная, что заведующий не исполняет свои обязанности, также участвовал в оказании медпомощи пациенту и принимал необоснованные решения, игнорируя свои обязанности.

Оба медработника совместно приняли решение о проведении родоразрешения через естественные родовые пути. У пациента случился разрыв шейки матки, открылось обильное кровотечение – принято решение об операции кесарева сечения. Был извлечен мертвый плод. Пациент впал в кому и, не приходя в сознание, скончался.

Позиция суда:

Медработники осуждены по п. «а», «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ на 2 года лишения свободы с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима и лишены права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года. Затем приговор изменен, исключено осуждение по п. «а» ч. 2 ст. 238 УК РФ (предварительный сговор). Наказания смягчены обоим – 1 год 9 месяцев лишения свободы, 1 год 6 месяцев лишения права заниматься врачебной деятельностью.

• не доказано, что осужденные вступили в предварительный сговор;

  То обстоятельство, что принимались и одобрялись совместные решения, совместно оказывалась медпомощь, само по себе не свидетельствует, что действия совершены во исполнение предварительной договоренности на оказание небезопасных услуг.

• осужденные умышленно оказали медуслуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья, что повлекло по неосторожности смерть пациента.

  Эксперты отметили, что своевременное оперативное родоразрешение (которое не было выполнено) исключило бы разрыв шейки матки и кровотечение, приведшие к смерти пациента. А в случае своевременной диагностики отслойки плаценты возможно было избежать гибель плода.

  Суд отметил, что осужденные имели многолетний стаж работы и явные основания предвидеть негативные последствия, однако без достаточных оснований самонадеянно рассчитывали на их предотвращение.

Комментарий эксперта:
• формы вины определены судом как прямой умысел + легкомыслие, при этом произошла подмена понятия опасности, исходящей от медицинской услуги, опасностью, предопределенной физиологическим и патологическим состояниями матери и плода;
• апелляционная инстанция не опровергла вывод суда первой инстанции о том, что рекомендации дежурных врачей были обязательными для лечащего врача, что не согласуется со ст. 70 федерального закона №323-ФЗ, так как лечащий врач вправе самостоятельно определять тактику лечения пациента;
• вопреки правовой позиции ВС РФ судом сделан вывод о том, что наличие лицензии для проведения СМЭ по материалам дела не является обязательным. Действительно, носителем специальных знаний является эксперт, а не экспертное учреждение, при этом лицензионных требований к СМЭ по материалам дела не существует, а сам этот вид СМЭ – по материалам дел – не упоминается в законодательстве. Тем не менее в последнее время после апелляционного определения ВС РФ от 30.05.2019 по делу №АПЛ19-158 судебная практика в целом склонялась к признанию данного вида СМЭ подлежащим обязательному лицензированию.

Ранение легкого при пластике носа. Дело №10-14702/2021

Фабула: врач – пластический хирург обвинялся по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ за небезопасные услуги, повлекшее по неосторожности тяжкий вред здоровью.

В ходе пластической операции носа пациенту было нанесено ранение легкого, что признано тяжким вредом здоровью. Согласно показаниям свидетелей ранение образовалось при соскальзывании у пластического хирурга инструмента во время забора реберного хряща. СМЭ установила, что повреждение легкого явилось следствием некачественно проведенной операции по взятию реберного трансплантата.

Позиция суда:

Осужден по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ на лишение свободы сроком на 3 года 6 месяцев с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима.

• врачом была создана реальная угроза причинения вреда жизни и здоровью;

  У клиники отсутствовала лицензия на оказание медпомощи в стационарных условиях по профилю «пластическая хирургия». Суд обратил внимание, что врач, имея высшее медицинское образование и опыт работы, обязан знать и руководствоваться в своей деятельности действующими нормативно-правовыми актами. Однако он проигнорировал лицензионные требования, чем создал реальную угрозу причинения вреда жизни и здоровью.

Комментарий эксперта:
• суд вменил в вину врачу нарушение лицензионных требований. Данный вывод суда вызывает сомнения, так как лицензии на медицинскую деятельность в РФ врачам не выдаются, а в программы медицинских вузов изучение вопросов лицензирования в сфере здравоохранения обычно не входит.
• доказана вина врача.

  Вина подтверждается заключением СМЭ. Проникающее ранение груди квалифицируется как тяжкий вред здоровью. Между некачественно проведенной манипуляцией и развитием опасного для жизни состояния установлена прямая причинно-следственная связь.

Дефекты ведения родов. Дело №22-2322/2017

Фабула: врач – акушер-гинеколог обвинялся по ч. 1 ст. 238 УК РФ за дефекты и некачественную медпомощь при родовспоможении, что повлекло гибель плода и расстройство адаптации у роженицы.

СМЭ пришла к выводу, что врачом были допущены дефекты ведения родов, которые находятся в прямой причинно-следственной связи с гибелью плода. Потерпевшая перенесла расстройство адаптации с признаками смешанной тревожно-депрессивной реакции, что находится в прямой причинно-следственной связи с гибелью новорожденного.

Позиция суда:

Осужден по ч. 1 ст. 238 УК РФ и приговорен к наказанию в виде обязательных работ на срок 230 часов. В апелляции освобожден от наказания в связи с истечением срока давности уголовного преследования.

• врачом были оказаны медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья.

  Суд отметил, что требования к услуге для обеспечения безопасности жизни и здоровья потребителей определены рядом нормативно-правовых актов, к числу которых относятся: национальное руководство «Акушерство», клинические рекомендации, базовый протокол ведения родов. Данными документами, а также должностной инструкцией акушера-гинеколога регламентированы действия врача по оказанию медпомощи по родовспоможению и должностные обязанности, которые обвиняемым исполнены не были.

Комментарий эксперта:
• несмотря на гибель плода и развитие у матери психического расстройства (являющегося признаком тяжкого вреда здоровью), обвинение предъявлено по ч. 1, а не ч. 2 ст. 238 УК РФ. По всей видимости, по причине того, что гибель плода выпадает из-под уголовно-правовой квалификации, так как право на охрану жизни и здоровья приобретается после рождения;
• в приговоре не разграничены опасность, исходящая от оказываемой услуги, и опасность, предопределенная заболеваниями и патологическими состояниями матери и плода.

Установка стентов с истекшим сроком годности. Дело №77-412/2021

Фабула: заведующий отделения сосудистой хирургии обвинялся по ч. 1 ст. 238 УК РФ и ч. 3 ст. 237 УК РФ за проведение 13 операций с установкой системы имплантации саморассасывающихся сосудных каркасов с истекшим сроком годности и использование заведомо подложного документа (сертификата по специальности «сердечно-сосудистая хирургия»).

По мнению обвинения, факт установки стентов с заведомо известным истекшим сроком представлял реальную опасность. Однако адвокат обвиняемого настаивал, что отсутствуют доказательства реальной опасности, так как состояние здоровья пациентов, которым установили просроченные стенты, не исследовано, а преступление считается оконченным с момента предоставления услуги, а не наступления последствий.

СМЭ отметила, что использование стентов с истекшим сроком годности не рекомендовано, так как они могут изменить свои свойства. Их имплантация повышает риск возникновения осложнений, поэтому представляет опасность. Производитель стентов также указал на недопустимость их использования.

Позиция суда:

Изначально по делу вынесен оправдательный приговор. Однако суд кассационной инстанции отменил оправдательный приговор и направил дело на новое рассмотрение (повторно был вынесен обвинительный приговор).

• выводы нижестоящих судов об отсутствии реальной опасности не соответствуют материалам дела.

  Поставив под сомнение вывод экспертов о повышенном риске лечения при использовании стентов за сроком их годности, суд указал на неисследованную медицинскую документацию каждого из 13 пациентов. Тем самым суд признал это обстоятельство влияющим на вывод о риске возникновения осложнений. Однако посчитал, что эксперты не ответили на вопрос, требующий специального познания, поскольку все потерпевшие имели разную степень заболевания сердца, что в каждом конкретном случае влияет на степень риска их жизни и здоровью.

Комментарий эксперта:
• суд отметил повышение риска развития осложнений медицинского вмешательства при использовании просроченных имплантатов, т. е. следует иметь в виду, что повышение изначально существующего риска, если оно обусловлено нарушением обязательных требований, может быть расценено как оказание «небезопасных» услуг.

Семь причин для ст. 238 УК РФ

Конечно, краткое изложение приговоров не дает полноценной картины всего юридического, медицинского и фактического безумия, которое творится в подобных делах. Однако это не мешает сделать выводы, подтверждающие, что ст. 238 УК РФ едва ли применима к медицинским делам, а текущая практика ее использования неадекватна по целому ряду причин:

1. Кто во что горазд

   Ни оправдательные, ни обвинительные приговоры не демонстрируют общность и целость подхода. В одном деле суд может счесть различную медицинскую литературу лишь вероятностно-предположительной, а в другом – чуть ли не приравнять к нормативным правовым актам. При этом критериев безопасности нет ни в первом, ни во втором случае.

2. Каша-малаша

   Об отсутствии критериев безопасности в медицине всем давно известно. Однако проблема продолжает существовать, кочуя из приговора в приговор. Где-то под небезопасность услуг подводят нарушение порядков и стандартов медпомощи, где-то нарушение лицензионных требований. Хотя ни то, ни другое доподлинно таковым не является, а законодатель не спешит урегулировать этот понятийный вопрос.

3. Ты виноват уж тем, что хочется мне кушать

   Во множестве случаев привлечение к уголовной ответственности осуществляется без установления вины, так как «прямое» (читаем как антоним) разъяснение ВС РФ дает возможность привлекать медиков по ст. 238 УК РФ без доказательств прямого умысла. А под косвенный умысел подводится любое нарушение профессиональных норм, так как их знание входит в обязанности медицинского работника. Следовательно, их несоблюдение трактуется как осознанное действие, при совершении которого врач не может не предвидеть возможность наступления общественно опасных последствий.

4. Подозрительный субъект

   Тема того, что медицинские работники являются субъектом уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ давно собирает оживленные дискуссии. Камень преткновения – тот факт, что медик не оказывает медицинскую услугу, ее оказывает медицинская организация, которой выдана соответствующая лицензия. Но так как по УК РФ клинику не наказать, ибо юрлицо, то ищутся виноватые врачи и (или) директора. А разделение понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» подливает в споры еще больше масла.

5. Как свинья в апельсинах

   Порой даже СМЭ не помогает правоприменителям быть корректными в терминологии и медицинских нюансах. Например, могут перепутать методику с техникой медицинского вмешательства, когда это принципиально важно. Или же, что еще хуже, поставить знак равенства между качеством и безопасностью медицинских услуг.

6. Угроза на глазок

   Как уже упоминалось, должна быть доказана реальная опасность наступления тяжкого вреда здоровью либо смерти. Т. е., во-первых, не просто вреда, а именно тяжкого. Во-вторых, это должно определяться не следователем, а СМЭ. Этот вопрос должен быть поставлен перед экспертами. Нередко это так не происходит.

7. Антиномический монодуализм

   Уголовные дела показывают нам практически философскую тенденцию. Одно и то же обстоятельство в одном случае может сыграть за, в другом – против. Например, высокая квалификация врача и большой опыт работы могут быть оценены и как подтверждение вины, и как опровержение.

Как бы там ни было, философские тенденции привели к вполне нефилософским результатам практики вменения медицинским работникам тяжкого состава преступления, имеющего в отличие от классических, и по сути идентичных, медицинских составов (ч. 2 ст. 118 УК РФ, ч. 2 ст. 109 УК РФ) срок давности не 2 года, а 10 лет с момента совершения преступления. Безусловно, такой временной разбег потенцирует применение состава преступления, дырявого фактически по всем своим элементам.

Комментарий эксперта:
• на данный момент квалификация ятрогенных преступлений по ст. 238 УК РФ является исключением из общего правила, по которому квалификация дается по ст. 109, 118 УК РФ и в отдельных случаях по ст. 293 УК РФ – в отношении должностных лиц. При этом имеются основания предполагать в дальнейшем расширение следственной и судебной практики по ст. 238 УК РФ, так как никаких непреодолимых препятствий к этому не имеется.

Неумолимо идет время, но все описанные выше проблемы и пробелы по-прежнему на местах. А ведь неоднократно звучали громкие инициативы исправить, поправить, пролить свет, устранить, исключить. Инициативы потонули, Пленум ВС ждет коррективов, лучшие юридические умы России кивают в такт, жизнь идет своим чередом, а медики полным ходом шагают по ст. 238 УК РФ.

Материалы и комментарии экспертов для данной статьи любезно предоставлены экспертно-юридической группой MEDICA PROOF.