logo
 
logo
24 июля 2019

Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар и применение принудительных мер медицинского характера (сравнительное правовое исследование)

logo
Автор:
  • 865
  • 0
Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар и применение принудительных мер медицинского характера (сравнительное правовое исследование)

В статье представлено сравнительное правовое исследование институтов недобровольной госпитализации в психиатрический стационар и принудительных мер медицинского характера.

Статья опубликована в журнале «Юридический мир», 2019, №4

Введение

По общему правилу лечение лиц, страдающих психическими расстройствами (далее – ПР), осуществляется только при наличии их (или их законных представителей) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Указанное следует из ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 323), а также из ч. 1 ст. 11 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон № 3185-1).

При этом исключительные случаи, при которых лечение лиц, страдающих ПР, может проводиться без согласия, установлены императивно в ч. 4 ст. 11 Закона № 3185-1 и являются следующими:

  • когда лечение проводится при применении принудительных мер медицинского характера (далее — ПММХ) по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РФ (далее — УК РФ);
  • когда лечение осуществляется при госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке (далее — недобровольная психиатрическая госпитализация или НПГ) по основаниям, установленным в ст. 29 Закона № 3185-1.

Отметим, что указанные исключительные случаи корреспондируют нормам ч. 9 ст. 20 ФЗ № 323, в которой установлено, что медицинское вмешательство без согласия гражданина (его законного представителя) допускается:

  • в отношении лиц, страдающих тяжелыми ПР (в отношении данной категории лиц осуществляется НПГ);
  • в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления) (в отношении данной категории лиц применяются ПММХ).

В силу своей природы и НПГ, и ПММХ предполагают оказание медицинской помощи лицам, страдающим ПР, помимо их воли. Однако при этом категории лиц, к которым применяются данные механизмы, цели, основания и порядки их применения/прекращения являются различными.

Так, применение ПММХ осуществляется в рамках уголовного судопроизводства и исключительно в отношении лиц с ПР, которыми совершены общественно опасные деяния (преступления). А НПГ осуществляется в рамках административного судопроизводства и в отношении лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, которые не совершали общественно опасных деяний (преступлений) (конечно же, при наличии определенных оснований).

Ниже в настоящей статье авторами произведено сравнительное правовое исследование механизмов НПГ и применения ПММХ и обозначен ряд наиболее актуальных правовых проблем, возникающих в рамках их реализации.

О видах и основаниях применения ПММХ

ПММХ представляют собой меры уголовно-правового характера (п. 2 Постановления Пленума ВС РФ от 07.04.2011 № 6 «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера» (далее — ПП ВС № 6)).

В связи с этим их применение осуществляется в рамках уголовного судопроизводства в соответствии с УК РФ и Уголовно-процессуальным кодексом РФ (далее — УПК РФ).

Основания и порядок, по которым осуществляется применение ПММХ, а также виды ПММХ установлены в УК РФ и УПК РФ.

Так, ПММХ могут быть назначены в отношении определенной группы лиц при условии, что их ПР связаны с возможностью причинения ими иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (ч. 2 ст. 97 УК РФ). Категории данных лиц, а также соответствующие им виды ПММХ представлены в наглядной таблице ниже (далее — Таблица о ПММХ).

Лица, к которым ПММХ могут быть примененыВиды ПММХ, которые могут быть примененыПримечания
1. Лица, совершившие предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости
  • Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях (ч. 1 ст. 99, ст. 100 УК РФ)
    (может быть назначено, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях);
  • принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях (ч. 2 ст. 99, ст. 101 УК РФ)
    (может быть назначено, если характер ПР лица требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях).
Примечание: стационарное принудительное лечение может быть назначено в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в:
  • стационарных условиях общего типа;
  • стационарных условиях специализированного типа;
  • стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Указанные лица не подлежат уголовной ответственности на основании ч. 1 ст. 21 УК РФ (в связи с невменяемостью).
ПММХ в отношении названных лиц осуществляются в психиатрических медицинских организациях, подведомственных органам здравоохранения.
2. Лица, у которых после совершения преступления наступило ПР, делающее невозможным назначение или исполнение наказания
Указанные лица освобождаются судом от наказания либо от дальнейшего его отбывания (ч. 1 ст. 81 УК РФ). При этом в случае выздоровления они могут подлежать уголовной ответственности и наказанию, если не истекли сроки давности, предусмотренные ст. 78 и 83 УК РФ.
ПММХ в отношении названных лиц осуществляются в психиатрических медицинских организациях, подведомственных органам здравоохранения.
3. Лица, совершившие преступление и страдающие ПР, не исключающими вменяемости
  • Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях (ч. 2 ст. 99, ст. 100 УК РФ)
    (может быть назначено, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях (ст. 100 УК РФ).
Указанные лица подлежат уголовной ответственности.
Суд может назначить им ПММХ наряду с наказанием (ч. 2 ст. 99 УК РФ).
ПММХ в отношении названных лиц, если они отбывают наказание в виде лишения свободы, осуществляются по месту отбывания лишения свободы (в учреждениях уголовно-исполнительной системы врачами, являющимися сотрудниками ФСИН Минюста России).
А в отношении лиц, осужденных к иным видам наказаний (т. е. к наказаниям, не связанным с лишением свободы), — в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь в амбулаторных условиях (ч. 1 ст. 104 УК РФ).
4. Лица, совершившие в возрасте старше 18 лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающие расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости

Как следует из представленной в таблице информации, ПММХ могут быть применены к психически больным лицам как вменяемым, так и невменяемым.

Для назначения ПММХ судом должно быть установлено одновременное наличие следующих трех оснований:

  • лицом совершено общественно опасное деяние (преступление);
  • указанное лицо страдает ПР (которое могло как существовать на момент совершения преступления, так и возникнуть после);
  • ПР лица связано с возможностью причинения им иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.

Правоприменительная практика свидетельствует о том, что при назначении ПММХ ключевое значение имеет последнее из представленных выше оснований (об опасности лица), поскольку если лицо не представляет опасности по своему психическому состоянию, то ПММХ не назначаются (ч. 2 ст. 443 УПК РФ).

При этом на основании ч. 4 ст. 97 УК РФ в отношении лиц, указанных под номерами 1—3 в Таблице о ПММХ, которые не представляют опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы в федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения или орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения для решения вопроса о лечении указанных лиц в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь, или направлении указанных лиц в стационарные учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья.

Примечание: обращаем внимание на то, что совершенно не ясно, каким именно образом орган исполнительной власти в сфере здравоохранения может решать вопрос о лечении в психиатрических больницах в соответствии с законодательством в сфере здравоохранения, если в указанном законодательстве не предусмотрено таких полномочий для названных органов. Напомним, что психиатрическая помощь (вне рамок применения ПММХ) может предоставляться либо добровольно — на основании информированного добровольного согласия самого больного (его законного представителя), либо в рамках недобровольной психиатрической госпитализации — на основании решения суда (но не органа исполнительной власти в сфере здравоохранения).

О проблеме установления опасности лица в контексте применения к нему ПММХ

На сегодняшний день в законодательстве не установлено, что именно следует понимать под критерием наличия опасности. В связи с этим, по мнению представителей профессионального сообщества, суды при определении общественной опасности лица, страдающего ПР, должны исходить из медицинских показателей, характеризующих форму ПР, его глубину, стойкость и динамику, поскольку даже в случае совершения малозначительных деяний больные с бредом преследования, воздействия или отравления способны совершить тяжкие и особо тяжкие деяния против личности и общества, в силу чего нуждаются в принудительном лечении1.

А такие медицинские показатели могут быть определены только компетентными специалистами с необходимыми медицинскими познаниями в рамках судебно-психиатрической экспертизы (отметим, что проведение такой экспертизы является обязательным по всем делам, связанным с применением ПММХ).

Отметим, что Верховный суд РФ указал на то, что об опасности лица для себя или других либо о возможности причинения этим лицом иного существенного вреда могут, в частности, свидетельствовать, такие обстоятельства, как характер ПР, подтвержденный выводами судебно-психиатрической экспертизы, склонность лица к совершению насильственных действий в отношении других лиц или причинению вреда самому себе, физическое состояние лица, с учетом которого оценивается возможность реализации им своих общественно опасных намерений (п. 17 ПП ВС № 6)).

Судебная практика подтверждает, что суды при разрешении вопроса о наличии критерия опасности основываются в первую очередь на заключении судебно-психиатрической экспертизы, которая прямо отвечает на вопрос о том, опасно ли лицо для себя или для других и существует ли возможность причинения этим лицом иного существенного вреда (Апелляционное постановление Московского городского суда от 30.01.2018 по делу № 10-96/2018).

Об основаниях НПГ

Согласно ст. 29 и 33 Закона № 3185-1 НПГ применяется в отношении психически больного гражданина при одновременном наличии следующих оснований:

  1. Обследование или лечение больного возможно только в стационарных условиях.
  2. ПР является тяжелым.
  3. ПР обусловливает одно или несколько следующих состояний:
    • a) непосредственную опасность больного для себя или окружающих;
    • b) беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
    • c) существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.

При этом обращаем внимание, что в действующем законодательстве не определено, при каких именно заболеваниях и состояниях обследование и лечение возможны только в условиях стационара. Также отсутствуют понятия тяжелого ПР, опасности больного для себя и окружающих (о чем нами говорилось выше в рамках проблем применения ПММХ), основных жизненных потребностей и существенного вреда здоровью.

Отметим, что в связи с отсутствием законодательного регулирования указанных категорий на практике существует мнение, что положения Закона № 3185-1, регламентирующие основания для НПГ, носят слишком неопределенный характер и являются недостаточно точными для того, чтобы соответствовать принципу правовой определенности, закрепленному в Конвенции о защите прав человека и основных свобод (заключена в г. Риме 04.11.1950).

Однако Европейский суд по правам человека (далее — ЕСПЧ) не согласен с подобной позицией. Так, в своем Постановлении от 28.10.2003 «Дело „Ракевич (Rakevich) против Российской Федерации“» (жалоба № 58973/00) ЕСПЧ указывал на то, что законодатель не обязан исчерпывающим образом разъяснять понятие «опасность», поскольку вряд ли возможно охватить в законе все разнообразие состояний, которые включают в себя психиатрические риски. Также в обоснование своей позиции ЕСПЧ привел довод о том, что законом предусмотрено требование об обязательности проверки судами всех дел о недобровольном помещении в психиатрический стационар на основании медицинских данных, что является важной гарантией от произвола.

Отметим, что российские суды согласны с обозначенной позицией ЕСПЧ и при принятии решений о наличии представленных выше оснований для НПГ в первую (и в главную) очередь основываются на заключении комиссии врачей-психиатров (а точнее, судами такое медицинское заключение «обоснованно принимается во внимание», см., например, Апелляционное определение Московского городского суда от 14.01.2015 по делу № 33-0444).

Из указанного следует вывод о том, что несмотря на то, что юридически решение о НПГ принимается судом, фактически данное решение (как и решение о применении ПММХ) принимается медицинскими работниками, поскольку получается, что именно они определяют наличие или отсутствие названных в Законе № 3185-1 оснований для недобровольной госпитализации (а суд лишь кладет выводы врачей в основу своего решения).

О порядках применения ПММХ и НПГ

О порядке применения ПММХ

Применение к лицу ПММХ допускается исключительно на основании решения суда.

Судебное производство по делам о применении ПММХ осуществляется в порядке, установленном УПК РФ, с изъятиями (т. е. с особенностями), предусмотренными главой 51 УПК РФ.

К примерам таких особенностей относятся, в частности, следующие:

  • производство предварительного следствия по делам указанной категории является обязательным (ч. 1 ст. 434 УПК РФ);
  • судебное следствие начинается с изложения прокурором доводов о необходимости применения к лицу, которое признано невменяемым или у которого наступило ПР, ПММХ (ч. 2 ст. 441).

При этом, указанные изъятия распространяются только на производства о применении ПММХ в отношении лиц, указанных под номерами 1 и 2 в Таблице о ПММХ.

На лиц же, указанных в Таблице о ПММХ под номерами 3 и 4 изъятия, установленные главой 51 УПК РФ, не распространяются (к данным лицам ПММХ применяются при постановлении приговора и исполняются в порядке, установленном Уголовно-исполнительным кодексом РФ) (указанное следует из ст. 433 УПК РФ).

О порядке осуществления НПГ

Решение вопроса о НПГ также отнесено законодателем к прерогативе суда. В то же время из совокупного анализа норм Закона № 3185-1 и КАС РФ следует, что процедура НПГ предполагает ее осуществление на определенном этапе и лишь по решению врача-психиатра (т. е. без судебной санкции), но, конечно же, на определенный ограниченный срок.

Так, из обозначенных нормативных правовых актов следует, что процедура НПГ состоит из следующих пяти этапов:

Наименование этапа НПГ Характеристика этапа НПГ
1. Психиатрическое освидетельствование больного врачом-психиатром
Психиатрическое освидетельствование лица проводится врачом-психиатром для определения того, страдает ли лицо ПР, нуждается ли оно в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи (и, соответственно, для принятия решения о необходимости НПГ).
Основная сложность при реализации данного этапа связана с тем, что по общему правилу психиатрическое освидетельствование проводится при наличии информированного добровольного согласия обследуемого. Однако ч. 4 ст. 23 Закона № 3185-1 предусмотрено, что освидетельствование лица может быть проведено и помимо его воли в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого ПР, которое обусловливает:
  • a) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
  • b) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
  • c) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
При этом важно учитывать, что без судебной санкции врач-психиатр вправе провести недобровольное психиатрическое освидетельствование только при состоянии a (когда лицо является опасным для себя или окружающих). В остальных же случаях для проведения психиатрического освидетельствования необходимо разрешение суда (ст. 25 Закона № 3185-1).
2. Недобровольная досудебная госпитализация лица в психиатрический стационар, осуществляемая на основании решения врача-психиатра Если по результатам проведенного психиатрического освидетельствования врачом-психиатром установлено одновременное наличие у больного всех трех оснований НПГ, то данный врач-психиатр самостоятельно принимает решение о НПГ (ст. 29 Закона № 3185-1) и, соответственно, такая госпитализация осуществляется.
3. Психиатрическое освидетельствование госпитализированного комиссией врачей-психиатров для принятия решения об обоснованности НПГ Недобровольно госпитализированное лицо подлежит обязательному психиатрическому освидетельствованию комиссией врачей-психиатров медицинской организации в течение 48 часов с момента госпитализации. На основании произведенного освидетельствования комиссия врачей-психиатров принимает решение об обоснованности или необоснованности произведенной НПГ (ч. 1 ст. 32 Закона № 3185-1)
4. Обращение в суд с административным исковым заявлением о НПГ
В случае если комиссией врачей-психиатров госпитализация была признана обоснованной, то ее положительное мотивированное заключение (вместе с административным исковым заявлением о НПГ и рядом иных документов) направляется в суд по месту нахождения психиатрического стационара, для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в ней (п. 2 ст. 32, ст. 33 Закона № 3185-1).
Примечание: если госпитализация была признана необоснованной и госпитализированный не выразил желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке (п. 1 ст. 32 Закона № 3185-1).
Субъектами, которые вправе обратиться в суд с иском о НПГ, могут являться (п. 2 ст. 33 Закона № 3185-1, ч. 1 ст. 275 КАС РФ):
  • либо представитель медицинской организации, в которой находится больной;
  • либо прокурор.
Примечание: прокуроры были официально наделены правом подавать административные иски о НПГ лишь с 30.07.2018 на основании внесения соответствующих изменений в Закон № 3185-1 и КАС РФ Федеральным законом от 19.07.2018 № 213-ФЗ. Ранее такое право было предоставлено лишь представителям медицинской организации. С введением права прокурора обращаться в суд с иском о НПГ профессиональное сообщество разделилось на две противоположные стороны относительно позиции о возможных рисках и последствиях данной новеллы2,3,4.
Обращаем внимание, что в настоящее время существует неясность относительно такого важного вопроса, как срок подачи иска о НПГ (между нормами КАС РФ и Закона № 3185-1 существует коллизия относительно обозначенного срока).
Так, по КАС РФ иск о НПГ подлежит подаче в суд течении 48 часов с момента помещения лица в психиатрический стационар (ч. 1 ст. 276 КАС РФ). А согласно Закону № 3185-1 – в течение 72 часов (48 часов выделено на проведение освидетельствования больного и еще 24 часа - на направление вынесенного по его результатам заключения в суд (а соответственно, и на обращение в суд)).
Отметим, что оба названных нормативных правовых акта имеют примерно равную юридическую силу. Однако, по нашему мнению, иск о НПГ все-таки должен быть подан в течение 48 часов, поскольку такой срок является более соответствующим ст. 22 Конституции РФ (такой же позиции придерживается и Конституционный суд РФ (см. Определение Конституционного суда от 05.03.2009 № 544-ОП).
5. Судебное производство по административному делу о НПГ
Порядок производства по делам о НПГ регламентирован ст. 277, 278 и 279 КАС РФ.
Административные дела указанной категории подлежат рассмотрению в течение 5 дней со дня принятия искового заявления к производству суда (ч. 1 ст. 277 КАС РФ). А мотивированное решение по таким делам подлежит изготовлению в день принятия такого решения (ч. 4 ст. 279 КАС РФ).
Примечание: обращаем внимание на то, что фактически на весь период с момента начала досудебной госпитализации больного и до вынесения судом решения по вопросу о госпитализации лицо принудительно удерживается в психиатрической больнице и оказывается лишенным своих прав на свободу и личную неприкосновенность, на свободу передвижения, на отказ от медицинского вмешательства и пр. лишь на основании решения медицинских работников, а не компетентного государственного органа. Кроме того, в отношении лица в указанный период может быть осуществлено и медицинское вмешательство, в т. ч. введение лекарственных препаратов, без его согласия (и, соответственно, без получения на это судебного разрешения).
До вынесения судом решения о НПГ все правовые риски, связанные с осуществлением недобровольной психиатрической госпитализации, ложатся на медицинских работников, принявших решение о ее осуществлении, и на медицинскую организацию, в которую пациент был помещен.
За незаконную госпитализацию в психиатрический стационар УК РФ предусмотрена уголовная ответственность (ст. 128 УК РФ). Также пациент вправе подать гражданский иск в отношении медицинской организации, если посчитает, что госпитализация была незаконной и, соответственно, его права были нарушены.

О порядках прекращения применения ПММХ и НПГ

Решение о прекращении применения ПММХ может быть принято исключительно судом (как и решение о применении ПММХ). При этом порядок принятия такого решения имеет ряд особенностей.

Так, в частности, решение о прекращении применения ПММХ, осуществляемого в отношении лиц с ПР, исключающими возможность возложения ответственности и/или наказания (речь идет о категориях лиц, указанных под номерами 1 и 2 в Таблице о ПММХ), принимается судом по представлению администрации медицинской организации, осуществляющей принудительное лечение, или уголовно-исполнительной инспекции, контролирующей применение ПММХ, на основании заключения комиссии врачей-психиатров (ч. 1 ст. 102 УК РФ).

А прекращение применения ПММХ, соединенных с исполнением наказания, производится судом по представлению органа, исполняющего наказание (при этом также на основании заключения комиссии врачей-психиатров) (ч. 4 ст. 104 УК РФ) (применение ПММХ, соединенных с исполнением наказания, осуществляется в отношении лиц, указанных под номерами 3 и 4 в Таблице о ПММХ).

Основанием для принятия судом решения о прекращении применения ПММХ является наступление такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенных ПММХ (ч. 3 ст. 102 УК РФ).

Что же касается порядка выписки «недобровольного» пациента из психиатрического стационара, то из ч. 1 ст. 40 Закона № 3185-1 следует, что основанием для выписки пациента из психиатрического стационара является выздоровление последнего или улучшение состояния его психического здоровья, при котором дальнейшее лечение в стационарных условиях не требуется.

При этом, согласно ч. 3 ст. 40 названного закона, выписка «недобровольного» пациента может быть осуществлена без получения на это судебной санкции: решение принимается комиссией врачей-психиатров.

Однако если представителем медицинской организации или прокурором был подан иск о продлении НПГ, а суд в таком продлении отказал, то выписка из психиатрического стационара осуществляется по постановлению судьи об отказе в продлении НПГ (ч. 3 ст. 40 Закона № 3185-1).

  1. 1Назаренко Г. В. Принудительные меры медицинского воздействия: раздел «Меры общественной безопасности» // Lex russica. 2017. № 8. С. 101—111.
  2. 2Статья Факультета Медицинского Права «Государственная дума приняла законопроект, позволяющий прокурорам обращаться в суд с исками о недобровольной госпитализации некоторых категорий граждан»;
  3. 3Статья в Адвокатской газете «Прокурор сможет отправлять на принудительное лечение в психбольницу»;
  4. 4Статья в Новой газете«И вышло такое дышло. Госдума приняла законопроект, дающий право прокурорам подавать в суд иски о принудительной госпитализации психически нестабильных граждан. Что это изменит?».
Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Вам также будет интересно
23514
1
Правила оказания медицинских услуг
Право пациента на получение медицинской документации
4363
0
Правила оказания медицинских услуг
Законные интересы пациента
4048
0
Правила оказания медицинских услуг
Право пациента на качественную медицинскую помощь
Комментарии