logo
14 мая 2021

Телемедицина: движение по «судебной» дороге, дорожные знаки и происшествия

logo
Автор:
  • 1070
  • 0
Телемедицина: движение по «судебной» дороге, дорожные знаки и происшествия

Судебная практика о телемедицине

Спустя почти 3 года с введения в законодательство об охране здоровья положений о применении телемедицинских технологий можно поговорить и о некоторых судебных выводах. Их немного и все они в области административной ответственности. Далее рассказываем о том, можно ли с точки зрения российского правоприменителя заочно консультировать пациентов или проводить медосмотры онлайн. Или оказывать телемедицинские консультации, привлекая другие клиники с лицензией.

Телемедицинские технологии (далее - ТМТ), вошли в нашу жизнь осторожной, но уверенной поступью на основании федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» и на правах Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утв. Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н (далее - Приказ № 965н), наконец дошли и до судебной системы.

Правда, движение пока осуществляется лишь по одной стороне улицы и несложно догадаться по какой. Далее рассказываем о «происшествиях на дороге» административной ответственности и особенно о «дорожных знаках», встречающихся на пути телемедицины. А если серьезно, то речь пойдет о новых судебных позициях, сформированных в 2018-2020 гг. применительно к использованию ТМТ в области медицинской деятельности. 22 вопроса и ответа о телемедицине на «русском языке», или FAQ (почти во всех смыслах этого слова) доступны здесь.

Дорожная карта административной ответственности

Сформировавшаяся за три года судебная практика пока обозначила лишь два направления движения по дороге административной ответственности:

  1. Привлечение к административной ответственности по ст. 12.31.1 КоАП РФ (нарушение требований о проведении предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров водителей транспортных средств),
  2. Привлечение к административной ответственности по ст. 19.20 КоАП РФ (осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения/лицензии).

Медосмотры водителей: телемедицине «въезд» запрещен

Наибольшее количество судебных «происшествий» случилось в рамках ст. 12.31.1 КоАП РФ, регулирующей ответственность за нарушение требований обеспечения безопасности перевозок пассажиров и багажа, грузов автомобильным транспортом и городским наземным электрическим транспортом. Напомним, что согласно ч. 2 этой статьи осуществление транспортных перевозок пассажиров и багажа с нарушением требований о проведении предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров водителей транспортных средств влечет наложение административного штрафа на граждан в размере 3 000 (трех тысяч) рублей; на должностных лиц - 5 000 (пяти тысяч) рублей; на юридических лиц - 30 000 (тридцати тысяч) рублей.

Обстоятельства «происшествий» обычно выглядят так: предрейсовый медосмотр водителя проведен с использованием ТМТ, например, через специализированную программу «Телемедик». Рекламных предложений такого рода в Интернете много: http://tvmedic.ru, https://telemedic.one и проч. Водителю выдан на руки путевой лист или другой документ с наклейкой (штампом) о прохождении медосмотра, удостоверенный электронно-цифровой подписью медицинского работника.

Контролирующий орган, несмотря на наличие данного документа, привлек организацию или водителя к административной ответственности за нарушение требований предрейсовых медосмотров, указав на то, что проведение предрейсовых медосмотров в удаленном (он-лайн) режиме незаконно.

Интересно то, что суды всецело поддерживают такой подход и, в свою очередь, разъясняют следующее.

Прохождение предрейсового медицинского осмотра для водителей транспортных средств обязательно. Это следует из положений ст. ст. 5, 23 Федерального закона от 10.12.1995 № 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения» (далее - ФЗ № 196) и Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 № 835н, которым утвержден Порядок проведения предсменных, предрейсовых и послесменных, послерейсовых медицинских осмотров (далее - Приказ Минздрава РФ № 835н). Правильная организация проведения предрейсовых медицинских осмотров является одним из ключевых этапов профилактики дорожно-транспортных происшествий.

ТМТ представляют собой информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента (п. 22 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее - ФЗ № 323).

Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением ТМТ, предусмотрены ст. 36.2 ФЗ № 323 и Приказом № 965н, в которых установлена возможность предоставления медицинской организацией консультаций, осуществления коррекции ранее назначенного лечения, дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента, а также документирования информации. То есть варианты применения ТМТ в медицинской деятельности, на сегодняшний день, ограничены. Более того, в силу п. 1 ст. 36.2 ФЗ №323 медицинская помощь с применением ТМТ организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи.

Возможность применения ТМТ при проведении предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров Приказом Минздрава РФ № 835н, ФЗ № 196, ФЗ № 323 не предусмотрена. Наоборот п. 10 Порядка проведения предсменных, предрейсовых и послесменных, послерейсовых медицинских осмотров, утв. Приказом Минздрава РФ № 835н, предполагает непосредственное взаимодействие медицинского работника с водителем, в том числе при проведении визуального осмотра, осмотра видимых слизистых и кожных покровов, определении наличия психоактивных веществ в моче при наличии признаков опьянения и отрицательных результатах исследования выдыхаемого воздуха на алкоголь.

Таким образом, в отсутствие прямых норм, предусматривающих применение ТМТ при проведении предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров, учитывая то, что правильная организация предрейсовых медицинских осмотров является одним из этапов профилактики дорожно-транспортных происшествий, дистанционное наблюдение за состоянием здоровья водителей недопустимо и образует состав правонарушения по ч. 2 ст. 12.31.1 КоАП РФ.

Острые подробности «происшествий» ищите в судебных актах (приведены в таблице ниже).

Судебный акт Штраф (руб)
Постановление Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 18.09.2020 № 16-2978/2020 30 000
Решение Кемеровского областного суда от 18.05.2020 по делу № 21-301/2020 3 000
Решение Челябинского областного суда от 06.03.2019 по делу № 7-297/2019 3 000
Постановление Сахалинского областного суда от 19.12.2018 по делу № 4а-497/2018 3 000

Можно ли избежать штрафов за ТМТ при медосмотрах водителей?

Из таблицы выше видно, что за движение «под кирпич» обычно штрафуют по максимуму: организации - на 30 000 (тридцать тысяч) руб., водителей - на 3 000 (три тысячи) руб. Справедливости ради приведем один судебный акт, повстречавшийся на нашем исследовательском пути, в котором государственное унитарное предприятие (ГУП), проводившее медосмотры водителей посредством ТМТ, не оштрафовали, а ограничились выдачей предписания. Это случилось в феврале 2019 года и зафиксировано в Постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 21.02.2019 по делу № А59-3632/2018.

При рассмотрении этого дела суд установил, что ГУП заключило договор с медорганизацией на осуществление медицинской деятельности, во исполнение которого водители предприятия стали проходить медицинский осмотр с применением аппаратно-программного комплекса «Телемедик». Выявив данный факт, отделение ГИБДД выдало ГУП предписание об устранении нарушений требований законодательства РФ в части проведения медицинских осмотров водителей.

Арбитражный суд, поддерживая законность и обоснованность предписания отделения ГИБДД, указал на то, что в силу ч. 7 ст. 23 ФЗ № 196 обязательные предрейсовые (предсменные) медицинские осмотры водителей проводятся либо привлекаемыми медицинскими работниками, либо в порядке и на условиях, предусмотренных ч. 4 ст. 24 ФЗ № 323. В свою очередь, ч. 4 ст. 24 ФЗ № 323 установлено, что в целях охраны здоровья работодатели вправе вводить в штат должности медицинских работников и создавать подразделения (кабинет врача, здравпункт, медицинский кабинет, медицинскую часть и другие подразделения), оказывающие медицинскую помощь работникам организации. Порядок организации деятельности таких подразделений и медицинских работников устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Учитывая отсутствие прямых норм, предусматривающих возможность применения ТМТ при проведении предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров, как в ФЗ № 196, так и в ФЗ № 323, притом что Порядок № 835н предполагает непосредственное взаимодействие медицинского работника с водителем, суд пришел к выводу о неприменении к спорным правоотношениям положений о дистанционном наблюдении за состоянием здоровья пациента.

К сожалению, суды не разъяснили, в каких случаях органы ГИБДД могут вынести предписание, а в каких оштрафовать. На практике при положительном раскладе, при первичном выявлении факта нарушения обычно выносят предписание, но, если предписание не исполнено, могут наложить и штраф.

«Регулирование движения»: позиция Госдумы РФ

15.06.2020 года разрулить ситуацию с применением ТМТ при медосмотрах водителей попыталась Госдума РФ, на рассмотрение которой был внесен проект Федерального закона № 972386-7 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части совершенствования законодательства о медицинском обеспечении безопасности дорожного движения с применением телемедицинских технологий» (далее - законопроект).

Согласно пояснительной записке, законопроект направлен на развитие применения информационных технологий в сфере здравоохранения и допускает проведение медицинских осмотров водителей транспортных средств, включая индивидуальных предпринимателей (ИП), физических лиц, применяющих специальный налоговый режим «Налог на профессиональный доход» дистанционно с применением ТМТ.

Законопроектом вносятся изменения в ФЗ № 323, устанавливающие порядок проведения медицинского осмотра с применением ТМТ работников, индивидуальных предпринимателей, самозанятых граждан. Устанавливается, что предрейсовый, предсменный, послерейсовый, послесменный медицинский осмотр с применением ТМТ работников, ИП, самозанятых граждан проводится перед началом рабочего дня (смены, рейса) и по окончании рабочего дня (смены, рейса). При выявлении отклонений в параметрах состояния здоровья, признаков употребления алкоголя и (или) наркотических средств, психотропных веществ, их метаболитов, такое лицо направляется на медицинский осмотр с проведением химико-токсикологического исследования. Законопроект закрепляет обязанность работников, ИП, самозанятых граждан, которым проводятся медицинский осмотр с применением ТМТ, проходить один раз в шесть месяцев профилактический медицинский осмотр, включающий химико-токсикологические исследования наличия в организме наркотических средств и психотропных веществ и их метаболитов.

В ст. 23 ФЗ № 196 предлагается внести поправки, допускающие проведение предрейсового, предсменного, послерейсового, послесменного медицинского осмотра с применением ТМТ.

При этом право выбирать порядок проведения медицинского осмотра (очно или с применением ТМТ) оставлено на усмотрение работодателя. В случае выбора дистанционного прохождения осмотра дополнительным средством контроля могут послужить выборочный очный осмотр.

Однако ни Правительство РФ, ни Комитет Госдумы РФ по охране здоровья проект не поддержали. По их мнению, он нуждается в значительной доработке. Учитывая, что сегодня законопроект все еще находится на стадии первого чтения, «регулировщик» задумался и похоже серьезно. «Движение» встало.

Телемедицинская консультация: без лицензии как без прав

Второе направление движения ТМТ - лицензионные требования. И здесь действует правило: есть лицензия - есть ТМТ, нет лицензии - нет ТМТ.

Перечень видов деятельности, на которые требуются лицензии, содержится в ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - ФЗ № 99), согласно п. 46 ч. 1 которой лицензированию подлежит, в частности, медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Согласно ч. 1 ст. 19.20 КоАП РФ осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет наложение административного штрафа на организацию в размере от 170 000 (ста семидесяти тысяч) до 250 000 (двухсот пятидесяти тысяч) руб. или административное приостановление деятельности на срок до 90 (девяносто) суток.

Интересное «дорожное происшествие» попало на рассмотрение Третьего кассационного суда.

Территориальный орган Росздравнадзора (далее - ТО РЗН) в ходе внеплановой документарной проверки установил, что пациенту, находящемуся на стационарном лечении в инфекционной больнице, было проведено заочное консультирование, в результате которого получено заключение врача сторонней медицинской организации (нефролога), привлеченного для проведения консультации по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, даны рекомендации относительно прогноза и тактики медицинского обследования и лечения. То есть пациенту в инфекционной больнице была оказана медицинская помощь с применением телемедицинских технологий по профилю «нефрология». В связи с тем, что инфекционная больница не имела лицензии на оказание медицинской помощи по профилю «нефрология», ТО РЗН посчитал, что медицинская помощь была оказана без лицензии. В итоге инфекционную больницу признали виновной в совершении правонарушения по ч. 1 ст. 19.20 КоАП РФ и подвергли административному наказанию в виде штрафа в размере 170 000 (ста семидесяти тысяч) руб.

Принимая решение о привлечении инфекционной больницы к административной ответственности, суды исходили из того, что оказание медицинской помощи с применением ТМТ не является отдельным видом медицинской деятельности, и ТМТ используются как технологическая составляющая при выполнении работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.

Медицинская организация оказывает медицинскую помощь с применением ТМТ по видам работ (услуг), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности (п. 4 Приказа № 965н). На основании этого суд посчитал, что поскольку при дистанционном взаимодействии медицинских работников получено заключение врача сторонней медицинской организации (нефролога), то пациенту фактически оказана медицинская помощь с применением ТМТ по профилю «нефрология», которая должна осуществляться при наличии лицензии на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по нефрологии. В связи с отсутствием у лечащей пациента инфекционной больницы такой лицензии, суд пришел к выводу о наличии в действиях больницы состава правонарушения по ч. 1 ст. 19.20 КоАП РФ.

Правовые и фактические подробности «происшествия» ищите в Постановлении Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 04.02.2021 № 16-678/2021-(16-6562/2020).

О том, что оказание медицинской помощи с применением ТМТ не является отдельным видом медицинской деятельности, и телемедицинские технологии используются как технологическая составляющая при выполнении работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее писал Минздрав РФ (см. Письмо от 9 апреля 2018 г. № 18-2/0579). Мы же, со своей стороны, обращаем внимание читателей на то, что ст. 19.20 КоАП РФ относится к бюджетным медицинским учреждениям, однако ее неприменение к медицинским организациям частной системы здравоохранения не означает, что последние без присмотра. Административная ответственность за осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (такая лицензия) обязательно (обязательна), предусмотрена ст. 14.1 КоАП РФ. Поэтому рекомендуем и коммерческим медорганизациям иметь в виду, что ТМТ применяются только в рамках и на условиях имеющихся лицензий.

Заключение

Итак, видимо не зря говорят, что в России две проблемы: «Дураки и дороги». Движение или продвижение телемедицинских технологий лишний раз это подчеркивает. На дороге есть «запрещающие знаки», регулировщик спит, «права» проверяют и исправно штрафуют. Все, как всегда. Хотя может это и к лучшему.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комментарии0
Есть вопросы? Задайте их юристу!
Комментарии