Об изменениях в правилах обязательного медицинского страхования

Факультет Медицинского Права представляет читателям и подписчикам еще одну заметку, посвященную обязательному медицинскому страхованию.

«16» мая 2016 года вступили в силу новые изменения, внесенные в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н). Изменения внесены Приказом Минздрава России от 25.03.2016 № 192н (далее – Приказ № 192н).

Немного напомним, что обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим ФЗ № 326 случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее – ФЗ № 326).

Говоря более простым языком, обязательное медицинское страхование – это социальная защита граждан в сфере здравоохранения.

Уведомление страховой медицинской организации об изменении персональных данных

С «16» мая 2016 года несколько упростилась обязанность застрахованных лиц по уведомлению страховой медицинской организации в случае изменения персональных данных (пункт 52 Правил № 158н).

Теперь, застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении:

• фамилии, имени, отчества;
• места жительства.

Уведомить страховую медицинскую организацию необходимо в течение 1 месяца со дня, когда эти изменения произошли.

При этом, в случае если застрахованное лицо меняет фамилию, имя, отчество осуществляется переоформление полиса.

Отметим, что ранее застрахованные лица должны были уведомлять страховую медицинскую организацию также и в случаях изменения данных документа, удостоверяющего личность (паспорта).

Кроме того, ранее помимо изменения фамилии, имени, отчества, изменение данных документа, удостоверяющего личность, автоматически вело к переоформлению полиса.

Информация о порядке информационного сопровождения

С «16» мая 2016 года введено положение о том, что страховые медицинские организации обязаны предоставлять застрахованным лицам информацию, в том числе и о порядке информационного сопровождения на всех этапах оказания им медицинской помощи (пункт 65 Правил № 168н).

Такая информация должна предоставляться застрахованному лицу одновременно с полисом, а также с:

• информацией о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;
• контактными телефонами территориального фонда и страховой медицинской организации, выдавшей полис, которая может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.

Кроме этого, важно знать, что страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с:

• Правилами № 158н;
• базовой программой обязательного медицинского страхования;
• территориальной программой обязательного медицинского страхования;
• перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ.

Сведения о медицинской организации

С «16» мая 2016 года перечень сведений, которые должны быть указаны в уведомлении медицинской организации о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) был дополнен следующими данными: (подпункты 10-14 пункта 92 Правил № 158н):

• Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей;
• Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов;
• Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп (далее – КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования);
• Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп);
• Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению.

Напомним, что помимо нововведенных требуемых сведений медицинские организации должны предоставлять следующие данные:

• полное наименование медицинской организации/ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;
• краткое наименование медицинской организации;
• адрес (место) нахождения медицинской организации/ адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;
• КПП;
• ИНН;
• организационно-правовая форма медицинской организации;
• фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты/ номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;
• наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность;
• виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы.

Расчеты между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями

С «16» мая 2016 расширен перечень информации, указываемой в ежемесячном акте сверки расчетов, составляемом медицинской и страховой медицинской организацией в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи (пункт 132 Правил № 158н).

Согласно новой редакции указанный акт должен включать так же сведения о сумме средств, сформированной за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:

• По результатам медико-экономического контроля;
• По результатам медико-экономической экспертизы;
• По результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Факультет Медицинского Права напоминает, что тема обязательного медицинского страхования уже была освящена в «О новых изменениях в порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» и др.