О новой Номенклатуре медицинских услуг

08 ноября 2017 года в официальных правовых источниках был опубликован еще один важный и интересный нормативный акт Минздрава России - Номенклатура медицинских услуг (утверждена Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н) (далее – Номенклатура № 804н). Изменения коснулись всех отраслей медицины, по каждому из которых перечень медицинских услуг был значительно расширен.

Реалии сегодняшнего дня давно требовали пересмотреть действующую Номенклатуру (утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н (далее – Номенклатура № 1664н), что и было сделано. Однако «свежеиспеченный» акт вызвал не только положительные эмоции, но и оставил за собой ряд вопросов. К слову, Новая номенклатура медицинских услуг вступает в законную силу 1 января 2018 года.

О роли номенклатуры медицинских услуг в области здравоохранения

Прежде чем провести небольшой правовой анализ новой Номенклатуры медицинских услуг, разберемся для начала с ее ролью в области здравоохранения.

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – ФЗ № 323) положения о номенклатуре медицинских услуг обозначены в привязке к стандартам медицинской помощи. Так, частью 4 статьи 37 ФЗ № 323 предусмотрено, что стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг. Более ФЗ № 323 не содержит никаких упоминаний о данном документе.

Несмотря на это, именно Номенклатура медицинских услуг позволяет во многих случаях определить юридический статус медицинской услуги (законную природу медицинской услуги, отделить медицинскую услугу от иной услуги (например, бытовой)). Так, к примеру, Номенклатура №1664н включает в себя медицинскую услугу «Проведение эпиляции» с кодом услуги А14.01.013, а также «Проведение эпиляции» с кодом услуги А14.01.12. Вместе с тем, услуги «восковая эпиляция», «сахарная эпиляция (шугаринг)» в данном документе отсутствуют, таким образом законодатель позволяет отнести данные услуги к бытовым.

Кроме того, Номенклатура медицинских услуг нередко определяет правовой статус многих медицинских вмешательств, а также отвечает за их корреляцию с медицинской специальностью. Например, блок класса «В» «Анестезиологическое пособие (включая ранее послеоперационное ведение)» содержит медицинские услуги, буквенно-цифровой шифр подразделов которых, однозначно относят их к медицинской специальности «анестезиология и реаниматология», а соответственно, указанные вмешательства осуществляются врачом – анестезиологом – реаниматологом.

Более того, цели указанного документа изложены в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной заместителем Министра здравоохранения и социального развития России В.И. Стародубовым 12.07.2004 (данный акт до сих пор действует и не отменен). Так, согласно Общих положений документа Номенклатура медицинских услуг обеспечивает развитие и функционирование системы классификации и кодирования в здравоохранении, взаимодействие между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи, а также единую систему оценки экономических характеристик медицинских услуг; формирует единые подходы к созданию прейскурантов медицинских услуг в системе обязательного и добровольного медицинского страхования.

Исходя из данных положений следует, что Номенклатура медицинских услуг важна при разработке единых протоколов лечения, при формировании тарифов в рамках программы ОМС и т.д.

Стоит отметить, что на практике органы надзора, позицию которых частенько поддерживают суды, требуют от медицинских организаций (особенно частной системы здравоохранения), соответствия «прайс - листа» номенклатуре медицинских услуг и штрафуют последних за несоответствие.

Однако, во – первых, подобное требование вообще отсутствует в действующем законодательстве РФ (такого положения нет ни в ФЗ № 323, ни в иных актах). Во - вторых, такое требование возможно применить лишь к медицинским организациям - участникам обязательного медицинского страхования, да и то скорее только теоретически.

Обращаем внимание на то, что отсутствие в Номенклатуре медицинских услуг того или иного медицинского вмешательства не свидетельствует о том, что медицинская услуга не может быть оказана в принципе, подобное положение лишь усложняет ситуацию с определением ее правового статуса (например, кем она может осуществляться, в каких условиях, является ли она новой медицинской технологией и т.д.).

Об Общих положениях новой Номенклатуры медицинских услуг

В новой Номенклатуре медицинские услуги классифицированы аналогично Номенклатуре 1664н, изменения коснулись лишь терминологического аппарата. Так, новый перечень медицинских услуг разделен на два раздела – «А» и «В», ранее именуемые классами.

Раздел «А» включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение.

Раздел «В» включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

В свою очередь, раздел «А» включает в себя тип медицинской услуги (с 1 по 27), и класс медицинской услуги (от 01 до 31 обозначают анатомо- функциональную область) (ранее – подраздел класса «А»). Что касается раздела «В», то в него включается, как и ранее определенный тип медицинской услуги (с 01 по 05), и классы раздела «В» (от 001 до 070) (обозначают перечень медицинских специальностей).

Также в разделах «А» и «В» вид медицинской услуги (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение, а подвид медицинской услуги (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги в зависимости от способов (методик) их выполнения. Часть медицинских услуг может не содержать подвиды услуг.

Что изменилось

В первую очередь устранены несоответствия некоторых положений Номенклатуры медицинских услуг № 1664н.

Так, в классе «А» (в Новой номенклатуре раздел «А») Общих положений обозначен тип медицинской услуги 25 - микробиологические исследования основных возбудителей инфекционных заболеваний. Однако под этим кодом в самой Номенклатуре № 1664н идут медицинские услуги, никак не связанные с данными исследованиями, а являются консервативными методами лечения. В тоже время услуги по микробиологическим исследованиям перечислены с кодом «26», который вовсе отсутствует в Общих положениях.

В Номенклатуре № 804н данное противоречие между Общими положениями и текстом Номенклатуры медицинских услуг устранено.

Также в разделе «А» генетические исследования были выведены в отдельный тип медицинской услуги «27» с соответствующим перечнем услуг (более 100 видов МУ). Ранее небольшое количество медицинских услуг, связанных с генетическими исследованиями, присутствовали в Номенклатуре № 1664н, однако были отнесены к иным типам медицинских услуг – 08 (морфологические исследования тканей), 12 (исследования функций органов и тканей с использованием специальных процедур, приспособлений и методик).

Кроме того, тип медицинской услуги «21» «лечение с помощью простых физических воздействий на пациента» уточнен (введена остеопатия).

Что касается класса раздела «А» (ранее подраздел класса «А») «анатомо- функциональная область», то здесь никаких изменений не произошло.

В разделе «В» был изменен тип медицинской услуги «04»: из данного цифрового шифра исключено диспансерное наблюдение, а также медицинские физкультурно – оздоровительные мероприятия, вместо этого медицинские услуги по профилактике уточнены в части включения в них профилактического приема (осмотра, консультации) врача - специалиста, индивидуального и группового профилактического консультирования.

Кроме того, в классе раздела «В» (ранее подраздел класса «В»), который обозначает перечень медицинских специальностей, введена медицинская специальность «остеопатия» - «069», также уточнена медицинская специальность под номером «065» - «стоматология терапевтическая» изменена на «стоматологию терапевтическую и стоматологию общей практики». Отметим, что ранее медицинские услуги «прием (осмотр, консультация) врача- остеопата первичный», «прием (осмотр, консультация) врача- остеопата повторный» включались в подраздел класса «В», однако, были отнесены к прочим медицинским специальностям (в Новой номенклатуре № 804н прочие медицинские специальности обозначены под кодом «070»).

О введении новых медицинских услуг по остеопатии

В связи с приобретением официального статуса медицинской специальностью «остеопатия» (введением ее в Номенклатуру специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденную Приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н, а также установлением квалификационных требований к данной специальности на основании Приказа Минздрава России от 08.10.2015 № 707н) законодателем в новую Номенклатуру услуг введено значительное количество медицинских услуг в области остеопатии, что несомненно радует. Так к ним отнесены:

• услуги по функциональному обследованию без использования приспособлений и/или приборов и выполняемое непосредственно медицинскими работниками (А01.30.028 Сбор анамнеза и жалоб остеопатический, А01.30.029 Визуальный осмотр остеопатический, А01.30.030 Пальпация остеопатическая и др.);
• услуги по функциональному обследованию с использованием простых приспособлений, приборов, не требующих специальных навыков и помощи ассистента (А02.02.009 Определение дисфункций мышц и фасций в остеопатии, А02.04.006 Пружинирование в остеопатии, и др.);
• услуги по лечению с помощью простых физических воздействий на пациента (массаж, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, остеопатия) (А21.30.008 Остеопатическая коррекция соматический дисфункций, А21.30.008.001 Остеопатическая коррекция соматических дисфункций глобальных биомеханических и др.).

Об услугах по паллиативной помощи

Впервые в Номенклатуру медицинских услуг введены услуги по приему (осмотру, консультации) врача по паллиативной медицинской помощи (первичный (В01.070.006) и повторный (В01.070.007)). Кроме того, в разделе «А» введена медицинская услуга по назначению диетического питания при оказании паллиативной помощи (А25.30.017).

Мы приветствуем подобное отношение законодателя к услугам в рамках паллиативной медицинской помощи, однако отметим, что на сегодняшний день должность врача по паллиативной медицинской помощи не имеет соответствующей ей медицинской специальности. Так, об этой должности упоминается в Порядке оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению (утвержден Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 187н), в Порядке оказания паллиативной медицинской помощи детям (утвержден Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 193н), а также в Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н. Однако данная должность не упомянута ни в Квалификационных требованиях к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденных Приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н, ни в Едином квалификационном справочнике, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н, ни в одном из принятых на сегодня профессиональных стандартов врачей. Кроме того, в Перечне специальностей и направлений подготовки высшего образования, утвержденном Приказом Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 отсутствует квалификация «врач по паллиативной медицине». На наш взгляд, данные пробелы нуждаются в законодательном урегулировании, что даст большую возможность развивать эту социально значимую область медицины.

Об иных услугах и услугах, оставшихся «за бортом»

Кроме вышеназванных услуг, в Номенклатуру № 804н вошли следующие новые медицинские услуги: имплантация подкожной венозной порт – системы (А11.12.001.002), непрерывное введение лекарственных средств в перидуральное пространство (А11.23.003.001), имплантация интратектальной помпы (А11.23.007.0013) и другие интервенционные методы лечения боли.

Также в новой Номенклатуре законодатель выделил различные вариации (подвиды) медицинских услуг в области стоматологии, кардиологии и других. Например, удаление зуба (А16.07.001) разделено на 3 подвида - удаление временного зуба (А16.07.001.001), удаление постоянного зуба (А16.07.001.002), удаление зуба сложное с разъединением корней (А16.07.001.003). Также вариации подверглись следующие услуги:

• «восстановление зуба пломбой» (А16.07.002) (на 12 подвидов услуг);
• «пломбирование корневого канала зуба» (А16.07.008.001) (на 3 подвида услуг);
• «инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала» (А16.07.030) (на 3 подвида услуг).
• и другие.

Несмотря на то, что большое количество медицинских услуг было включено в Номенклатуру 804н, все - таки многие услуги остались «за бортом». К ним, в частности, относятся, профилактическая мастэктомия, эпидуроскопия, имплантация эпидуральной порт- системы, невротомия с использованием нейролитических агентов (нейролизис) и многие другие.

Отдельно об услугах паталого-анатомического бюро и услугах врача – патологоанатома

В связи с вступлением в законную силу 29 апреля 2016 года Правил паталого- анатомических исследований, утвержденных Приказом Минздрава России от 24.03.2016 № 179н (далее – Правила № 179н), в Номенклатуру № 804н было включено множество услуг, связанных с проведением прижизненных патолого - анатомических исследований по биопсийному (операционному) материалу. Из данных Правил следует, что данными исследованиями занимается врач - патологоанатом.

Также, как и прежде, в новую Номенклатуру медицинских услуг была включена услуга по осмотру (консультации) врача - патологоанатома (В01.030.001). С одной стороны, это вполне логично, поскольку данный медицинский работник участвует в прижизненных патолого- анатомических исследованиях и на практике участвует в определенных консультациях (осмотре). С другой стороны, подобные функции врача- патологоанатома не закреплены ни в одном нормативном правовом акте в области патологонатомии. Так, в Правилах № 179н обозначено, что врач - патологоанатом проводит прижизненное патолого-анатомические исследование, но не указано, что он участвует в консультациях (осмотре). Более того, данные Правила № 179н предполагают участие в консультации некого иного врача – специалиста, что вытекает из пункта 21 Правил. Также подобные функции врача- патологоанатома отсутствуют в Едином квалификационном справочнике, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н. Нет на сегодняшний день и профессионального стандарта врача- патологоанатома. Поскольку данные функции не закреплены на законодательном уровне, следовательно, не вполне законно (да и как-то вообще вряд ли возможно) и оказание услуги по осмотру (консультации) врача-патологоанатома.