vk target
 
logo
28 июня 2022

Немного о новой номенклатуре медицинских услуг

logo
Автор:
  • 931
  • 0
проект номенклатуры медуслуг номенклатура медуслуг
Немного о новой номенклатуре медицинских услуг

Номенклатура медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н) довольно прочно вошла в жизнь медорганизаций. Роспотребнадзор и Росздравнадзор продолжают требовать, чтобы прейскурант клиник соответствовал ей. Иное, по их мнению, нарушает действующее законодательство. Используя номенклатуру, суды придают той или иной услуге статус медицинской, что приводит к ответственности клиник по ряду административных статей. Хотя акт давно не отвечает медицинским реалиям и требует пересмотра. Недавно Минздрав попытался привести все в порядок и представил проект новой номенклатуры медицинских услуг. Какие в итоге проблемы он решает, рассмотрим далее.

Начнем с азов. Для чего нужна номенклатура?

В базовом Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ №323) Номенклатура упоминается в связи:

  • со стандартами медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с ней (ч. 14 ст. 37 ФЗ №323);
  • с клиническими рекомендациями, в которых указываются медицинские услуги, предусмотренные номенклатурой (ч. 3 ст. 37 ФЗ №323).

Согласно приказу Минздрава России от 13.10.2017 №804н (далее – приказ №804н, номенклатура №804н) номенклатура – это систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении. Прежний акт определял ее как перечень медицинских услуг (приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 №1664н).

Роль номенклатуры в работе медицинских организаций трудно переоценить. Опираясь на нее, суды признают ту или иную услугу медицинской и впоследствии привлекают клиники к административной ответственности.

  • постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 30.04.2021 №Ф01-1240/2021 по делу №А17-2568/2020. Суд поддержал антимонопольный орган, который привлек организацию к ответственности по ч. 5 ст. 14.3 КоАП РФ (заявитель распространял рекламу медицинских услуг, не соответствующую требованиям закона «О рекламе»). В рамках дела суд на основе Номенклатуры посчитал, что оказываемые услуги относятся к медицинским;
  • постановление Арбитражного суда Московского округа от 21.02.2022 №Ф05-32638/2021 по делу №А41-41181/2021. Суд встал на сторону надзорного органа, который просил привлечь организацию по ч. 2 ст. 14.1 КоАП РФ (осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии)). Используя номенклатуру медуслуг, суд сделал вывод о том, что организация оказывает медицинские услуги.

На сайте ЦЭККМП Минздрава России определены цели и предпосылки принятия нового проекта. Одна из важных целей – унифицировать и увязать медицинские услуги в клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи.

По мнению регулятора, проект новой номенклатуры позволит также:

  • применять дифференцированный подход к определению тарифов на медицинские услуги;
  • обеспечить полноценную оцифровку клинических рекомендаций и процессов стандартизации в рамках ВИМИС;
  • упростить поиск медицинских услуг на основе созданной системы классификационных признаков;
  • интегрировать медуслуги в информационные системы здравоохранения и т. д.

Предпосылки к созданию проекта:

  • невозможность включения в систему государственного финансирования ряда услуг, содержащихся в клинических рекомендациях, но при этом отсутствовавших в приказе №804н;
  • несоответствие приказа №804н и перечней ВМП–I и ВМП–II Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • невозможность в полной мере обеспечить выполнение задач по цифровой трансформации здравоохранения;
  • невозможность гармонизации текущей версии Номенклатуры медицинских услуг с международными классификаторами, одним из которых является Международная классификация медицинских вмешательств и т. д.

История отношений номенклатуры медуслуг и прейскуранта клиники

Несоответствие прейскуранта медицинской организации номенклатуре медуслуг продолжает рассматриваться как нарушение законодательства о защите прав потребителей, а также лицензионных требований, несмотря на то, что из действующего законодательства это прямо не следует. Данной позиции придерживается Роспотребнадзор, о чем мы подробно писали в статье «Соответствие прейскуранта номенклатуре медицинских услуг».
Такое же нарушение фиксирует и Росздравнадзор.

Отметим, что регулятор должен поставить точку в споре. Так, проект новых правил оказания платных медицинских услуг устанавливает: медицинская организация должна доводить до сведения потребителей перечень платных медуслуг в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной Минздравом России (п. б п. 15 проекта Правил). Таким образом, принятие проекта в указанной редакции де-юре закрепит необходимость соответствия медуслуг в прейскуранте клиники номенклатуре.

В 2018 году Минздрав разъяснил: Номенклатура содержит обобщенные наименования медуслуг, из-за чего их перечень не является исчерпывающим. Поэтому медорганизация может дополнительно конкретизировать предусмотренную Номенклатурой медуслугу в зависимости от особенностей ее исполнения, а также расширить перечень за счет медуслуг, не включенных в Номенклатуру (письмо Минздрава №17-2/10/2-4323 от 04.07.2018).

А теперь непосредственно о проекте

Что предлагает изменить проект?

Количество услуг в номенклатуре существенно увеличится – с 3,2 до 9,2 тыс.

Изменится и структура медуслуг – уходит привычное деление услуг на два раздела – А и В. Предлагается выделить 14 разделов медицинских услуг:

  • с 1-го по 11-й – виды вмешательств;
  • 12-й и 13-й – комплексы вмешательств;
  • 14-й – виды медицинских экспертиз.

01 раздел. Методы физического и функционального обследования без использования и с использованием приборов и приспособлений.

02 раздел. Лучевая диагностика.

03 раздел. Лабораторные исследования.

04 раздел. Патолого-анатомические исследования.

05 раздел. Иные диагностические и терапевтические манипуляции и процедуры.

06 раздел. Оперативные вмешательства, в том числе с помощью различных видов энергий и воздействий.

07 раздел. Лучевая терапия.

08 раздел. Стоматологические медицинские услуги.

09 раздел. Терапевтическое воздействие, основанное на применении физических факторов, лечебная физкультура, остеопатия и услуги по медицинской реабилитации.

10 раздел. Методы психотерапевтического и клинико-психологического воздействия.

11 раздел. Иные манипуляции сестринского ухода.

12 раздел. Лечебно-диагностические, профилактические приемы (консультации), наблюдение, медицинские осмотры.

13 раздел. Иные комплексы медицинских вмешательств.

14 раздел. Судебно-медицинская экспертиза, судебно-психиатрическая экспертиза.

Алгоритм кодирования медуслуги также изменится. Код будет состоять из следующих уровней:

  • раздел;
  • объект;
  • тип действия / метод исследования или воздействия / виды лабораторных исследований / / категория сложности / тип приема, (консультации), наблюдения специалиста / тип комплекса медицинского вмешательства / вид медицинской экспертизы;
  • вид услуги;
  • способ/подвид лучевой терапии / метод выполнения исследования / дополнительный метод / профиль койки / уточняющий признак.

Составляющие кода на примере услуги по удалению субдуральной гематомы.

В действующей номенклатуре она имеет код A16.23.028, где:

16 – обозначает определенный тип медицинской услуги в разделе «А» (к 16-му типу медицинской услуги отнесено оперативное лечение);

23 – класс раздела «А», обозначает анатомо-функциональную область (анатомо-функциональная область класса 23 – это центральная нервная система и головной мозг).

В проекте новой номенклатуры данная услуга имеет несколько вариантов:

06.AAD.07.002.001 Удаление субдуральной гематомы, открытым доступом
06.AAD.07.002.005 Удаление субдуральной гематомы, чрескожным доступом
06.AAD.07.002.011 Удаление субдуральной гематомы, комбинированным доступом, чрескожным эндоскопическим и открытым

где:

06 – означает раздел 06. Оперативные вмешательства, в том числе с помощью различных видов энергий и воздействий;

ААD – орган, связанные с ним структуры – внутричерепное пространство, в том числе субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное; субарахноидальные цистерны;

07 – тип действия – иссечение, локальное;

002 – вид медицинской услуги, содержащий ее порядковый номер в соответствии с классифицированными признаками, указанными в предыдущих разделах с кодовым обозначением;

001, 005, 011 – уточняющий признак: способ выполнения медицинского вмешательства: открытый доступ; чрескожный доступ; и комбинированный доступ, чрескожный эндоскопический и открытый.

Предлагается ввести и дополнительные коды расширения: в случаях необходимости использования дополнительного оборудования / метода / телемедицинских или лазерных технологий / топографической анатомии.

Немного о международном классификаторе

Согласно пояснительной записке к проекту он подготовлен с учетом принципов Международной классификации медицинских вмешательств (далее – МКМВ).

МКМВ, в отличие от номенклатуры №804н (где 12 символов и 5 уровней), содержит 7 знаков (букв), составляющих 3 уровня: цель или мишень вмешательства, действие и способ выполнения действия.

Действительно, при разработке авторы проекта переняли многие положения международного документа. В нем есть уровни типа действия и способа выполнения действия. Например, услуги по оперативным вмешательствам (раздел 06) содержат указание на тип действия, перечень которого установлен отдельно в таблице 4, а также способ выполнения вмешательства, перечень которых установлен в таблице 12.

Более подробно о сходствах и различиях номенклатуры и МКМВ вы можете узнать из статьи1.

В номенклатуре 804н есть услуги по комбинированным хирургическим методам лечения. В МКМВ они отсутствуют, в этом случае предлагается использовать многокомпонентное кодирование, а при необходимости указывать коды расширения. Разработчики проекта также исключили указанные услуги. Однако был упущен важный момент: в проект включены лишь положения о дополнительном коде (коде расширения), но возможности использования многокомпонентного кодирования не предусмотрены.

A16.28.030.003 Радикальная цистэктомия с ортотопической реконструкцией мочевого резервуара
A16.28.030.008 Радикальная цистэктомия с гетеротопической реконструкцией мочевого резервуара
A16.20.043.002 Мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой с различными вариантами кожно-мышечных лоскутов
A16.20.043.004 Мастэктомия расширенная модифицированная с пластическим закрытием дефекта грудной стенки
  1. 1И.В. Тюрина, М.В. Авксентьева. Сравнительный анализ номенклатуры медицинских услуг и международной классификации медицинских вмешательств Всемирной организации здравоохранения/ https://clck.ru/rRd6Z

Прорыв года

Важным прорывом проекта, на наш взгляд, является включение большого количества услуг по молекулярно-генетической диагностике (МГИ).

В отличие от номенклатуры №804н, в которой нет единого подхода к обозначению услуг МГИ, проект предусматривает указание и на метод исследования, и на исследуемый материал.

В ряде случаев описание МГИ содержит указание на метод исследования (биоматериал при этом конкретизирован не везде). В других описаниях МГИ в номенклатуре №804н конкретизируется только исследуемый материал без указания на метод исследования

В проект вошли услуги, касающиеся метода NGS (высокопроизводительного секвенирования).

03.C99.16.013.033 Определение мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, ATM в биопсийном (операционном) материале методом высокопроизводительного секвенирования
03.C99.16.014.033 Определение мутаций в генах BRAF, EGFR, KRAS, NRAS, KIT, PDGFRA в биопсийном (операционном) материале методом высокопроизводительного секвенирования
03.С99.16.998.033 Определение структурных вариантов других генов в биопсийном (операционном) материале неклассифицированные в других рубриках методом таргетного высокопроизводительного секвенирования
03.E02.16.008.033 Определение мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, ATM в крови методом высокопроизводительного секвенирования
03.E02.16.999.033 Определение структурных вариантов других генов в крови неклассифицированные в других рубриках методом таргетного высокопроизводительного секвенирования

Также включены услуги, касающиеся метода по Сенгеру.

03.C99.16.003.031 Определение мутаций в гене TP53 в биопсийном (операционном) материале методом секвенирования по Сенгеру
03.C99.16.006.031 Определение мутаций в гене RB1 в биопсийном (операционном) материале методом секвенирования по Сенгеру
03.С99.16.999.031 Определение мутаций отдельных фрагментов других генов в биопсийном (операционном) материале неклассифицированные в других рубриках методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.16.020.031 Определение мутации V617F в гене JAK2 в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.16.999.031 Определение мутаций отдельных фрагментов других генов в крови неклассифицированные в других рубриках методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.001.031 Определение мутаций в гене GLA в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.001.039 Определение мутаций в гене GLA в крови методом ПЦР
03.E02.17.002.031 Определение носительства семейной мутации в гене GLA в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.003.031 Определение мутаций в гене IDUA в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.004.031 Определение носительства семейной мутации в гене IDUA в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.006.031 Определение мутаций в гене IDS в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.007.031 Определение носительства семейной мутации в гене IDS в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.008.031 Определение мутаций в гене ARSB в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.009.031 Определение носительства семейной мутации в гене ARSB в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.010.031 Определение частой мутации с.454C>T (p.Arg152Trp) в гене ARSB в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.011.031 Определение мутаций в гене NPC1 в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.012.031 Определение носительства семейной мутации в гене NPC1 в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.013.031 Определение мутаций в гене GAA в крови методом секвенирования по Сенгеру
03.E02.17.014.031 Определение носительства семейной мутации в гене GAA в крови методом секвенирования по Сенгеру

За бортом: каких медуслуг нет в новой номенклатуре

Несмотря на существенное расширение номенклатуры, некоторые важные медуслуги в документ не попали.

Проект не разрешил дилемму с профилактической мастэктомией. Данное вмешательство, совершаемое с профилактической целью, осталось за рамками проекта.

Профилактическая мастэктомия, несмотря на то что предусмотрена клиническими рекомендациями, остается вне правового поля. В соответствии с ФЗ №323 профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья. Указанное определение не включает медицинские вмешательства. Поэтому медицинские вмешательства с профилактическими целями (профилактическая мастэктомия, профилактическая овариэктомия) нуждаются в дополнительном регулировании.

Кроме того, в номенклатуре №804н услуги по мастэктомии не делятся согласно ее показаниям (лечебная и профилактическая), а определены по методике ее проведения (в зависимости от типа хирургического вмешательства). В действующем приказе есть указание на лечебную мастэктомию, но услуги по профилактической мастэктомии нет. Проект номенклатуры дилемму также не разрешил: в него включены только услуги по мастэктомии в зависимости от методики проведения оперативного вмешательства.

06.NNA.09.001.001 Подкожная мастэктомия, открытым доступом
06.NNA.09.002.001 Кожесохраняющая мастэктомия, открытым доступом
06.NNA.09.003.001 Капсулэктомия молочной железы, открытым способом
06.NNA.10.001.001 Радикальная резекция молочной железы, открытым доступом
06.NNA.10.002.001 Радикальная мастэктомия, открытым доступом
06.NNA.10.003.001 Радикальная подкожная мастэктомия, открытым доступом
06.NNA.10.004.001 Радикальная кожесохраняющая мастэктомия, открытым доступом
06.NNA.10.005.001 Радикальная субтотальная резекция молочной железы, открытым доступом
06.NNA.10.006.001 Радикальная модифицированная мастэктомия, открытым доступом

Что не так с колоноскопией

Проект включил ряд услуг по колоноскопии в раздел 05 – Иные диагностические и терапевтические манипуляции и процедуры:

05.KBY.01.001.004 Колоноскопия
05.KBY.01.002.004 Эндосонография толстой кишки
05.KBY.01.003.004 Толстокишечная эндоскопия видеокапсульная
05.KBY.01.004.004 Эндоскопическое исследование тонкокишечного резервуара (резервуароскопия)

Также несколько разновидностей данной методики вошли в раздел 02 по лучевой диагностике:

02.KBY.08.001.000 Компьютерная томография прямой и ободочной кишок с ретроградным контрастированием (виртуальная КТ-колоноскопия)
02.KBY.08.002.000 Компьютерная томография прямой и ободочной кишок с ретроградным контрастированием (виртуальная КТ-колоноскопия) и внутривенным контрастированием
02.KBY.09.001.000 Магнитно-резонансная томография прямой и ободочной кишки (МР-колоноскопия)
02.KBY.10.001.000 Магнитно-резонансная томография прямой и ободочной кишки (МР-колоноскопия) с внутривенным контрастированием

При этом МР-колоноскопия и резервуароскопия впервые включены в проект.

Отметим, что колоноскопия в клинической практике включает и такие диагностические методики: колоноскопия с хромэндоскопией и флуоресцентной диагностикой, с увеличительной эндоскопией, с узкоспектральной эндоскопией. Но в новую номенклатуру они не вошли.

Аналогичная история с тазовой лимфаденэктомией: в проекте выделена тазовая расширенная лимфаденэктомия (06.DFD.10.001.001, 06.DFD.10.001.002). Однако места для ограниченной тазовой лимфаденэктомии не нашлось.

Действующие клинические рекомендации по раку простаты выделяют три основных вида тазовой лимфаденэктомии: ограниченную, стандартную и расширенную. В номенклатуре расширенной тазовой лимфаденэктомии и ограниченной тазовой лимфаденэктомии как самостоятельных услуг нет.

Немного об индустрии красоты

Регулятор решил порадовать индустрию красоты и исключил из проекта услугу по проведению депиляции. Сейчас она находится в номенклатуре медуслуг (A14.01.012), хотя и не является медицинской.

Это относится и к услуге по проведению эпиляции (А14.01.013), находящейся в номенклатуре. Из-за этого многие услуги по эпиляции на практике считали медицинскими, хотя по сути они бытовые (например, шугаринг – сахарная эпиляция). Поэтому законодатель наконец-то конкретизировал услуги по эпиляции с «медицинским статусом»:

05.LBZ.99.001.008 Электроэпиляция
05.LBZ.99.002.008 Фотоэпиляция
05.LBZ.99.003.008 Эпиляция лазерная

Мезоректумэктомия может кануть в лету

По непонятным причинам в проект не вошла услуга по мезоректумэктомии (ее код в действующей номенклатуре – A16.19.027). Для мобилизации прямой кишки в ряде случаев выполняется тотальная или частичная мезоректумэктомия с сохранением тазовых вегетативных нервов. Однако регулятор вместо разделения услуги на тотальную или частичную мезоректумэктомию решил ее просто исключить.

И в заключение

Несомненно, большим плюсом является увеличение количества медицинских услуг, однако по-прежнему многие услуги остаются неучтенными. В настоящее время проект номенклатуры медицинских услуг получил множество замечаний и отправлен на доработку. Надеемся, в ближайшем будущем узнаем, какой в итоге получится документ.

Полный текст материала доступен только
по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
4 990 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
9 990 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
1 990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Есть вопросы? Задайте их юристу!
Задать вопрос