Номенклатура медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н) довольно прочно вошла в жизнь медорганизаций. Роспотребнадзор и Росздравнадзор продолжают требовать, чтобы прейскурант клиник соответствовал ей. Иное, по их мнению, нарушает действующее законодательство. Используя номенклатуру, суды придают той или иной услуге статус медицинской, что приводит к ответственности клиник по ряду административных статей. Хотя акт давно не отвечает медицинским реалиям и требует пересмотра. Недавно Минздрав попытался привести все в порядок и представил проект новой номенклатуры медицинских услуг. Какие в итоге проблемы он решает, рассмотрим далее.
Начнем с азов. Для чего нужна номенклатура?
В базовом Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ №323) Номенклатура упоминается в связи:
- со стандартами медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с ней (ч. 14 ст. 37 ФЗ №323);
- с клиническими рекомендациями, в которых указываются медицинские услуги, предусмотренные номенклатурой (ч. 3 ст. 37 ФЗ №323).
Согласно приказу Минздрава России от 13.10.2017 №804н (далее – приказ №804н, номенклатура №804н) номенклатура – это систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении. Прежний акт определял ее как перечень медицинских услуг (приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 №1664н).
Роль номенклатуры в работе медицинских организаций трудно переоценить. Опираясь на нее, суды признают ту или иную услугу медицинской и впоследствии привлекают клиники к административной ответственности.
- постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 30.04.2021 №Ф01-1240/2021 по делу №А17-2568/2020. Суд поддержал антимонопольный орган, который привлек организацию к ответственности по ч. 5 ст. 14.3 КоАП РФ (заявитель распространял рекламу медицинских услуг, не соответствующую требованиям закона «О рекламе»). В рамках дела суд на основе Номенклатуры посчитал, что оказываемые услуги относятся к медицинским;
- постановление Арбитражного суда Московского округа от 21.02.2022 №Ф05-32638/2021 по делу №А41-41181/2021. Суд встал на сторону надзорного органа, который просил привлечь организацию по ч. 2 ст. 14.1 КоАП РФ (осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии)). Используя номенклатуру медуслуг, суд сделал вывод о том, что организация оказывает медицинские услуги.
На сайте ЦЭККМП Минздрава России определены цели и предпосылки принятия нового проекта. Одна из важных целей – унифицировать и увязать медицинские услуги в клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи.
По мнению регулятора, проект новой номенклатуры позволит также:
- применять дифференцированный подход к определению тарифов на медицинские услуги;
- обеспечить полноценную оцифровку клинических рекомендаций и процессов стандартизации в рамках ВИМИС;
- упростить поиск медицинских услуг на основе созданной системы классификационных признаков;
- интегрировать медуслуги в информационные системы здравоохранения и т. д.
Предпосылки к созданию проекта:
- невозможность включения в систему государственного финансирования ряда услуг, содержащихся в клинических рекомендациях, но при этом отсутствовавших в приказе №804н;
- несоответствие приказа №804н и перечней ВМП–I и ВМП–II Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- невозможность в полной мере обеспечить выполнение задач по цифровой трансформации здравоохранения;
- невозможность гармонизации текущей версии Номенклатуры медицинских услуг с международными классификаторами, одним из которых является Международная классификация медицинских вмешательств и т. д.
История отношений номенклатуры медуслуг и прейскуранта клиники
Несоответствие прейскуранта медицинской организации номенклатуре медуслуг продолжает рассматриваться как нарушение законодательства о защите прав потребителей, а также лицензионных требований, несмотря на то, что из действующего законодательства это прямо не следует. Данной позиции придерживается Роспотребнадзор, о чем мы подробно писали в статье «Соответствие прейскуранта номенклатуре медицинских услуг».
Такое же нарушение фиксирует и Росздравнадзор.
Отметим, что регулятор должен поставить точку в споре. Так, проект новых правил оказания платных медицинских услуг устанавливает: медицинская организация должна доводить до сведения потребителей перечень платных медуслуг в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной Минздравом России (п. б п. 15 проекта Правил). Таким образом, принятие проекта в указанной редакции де-юре закрепит необходимость соответствия медуслуг в прейскуранте клиники номенклатуре.
А теперь непосредственно о проекте
Что предлагает изменить проект?
Количество услуг в номенклатуре существенно увеличится – с 3,2 до 9,2 тыс.
Изменится и структура медуслуг – уходит привычное деление услуг на два раздела – А и В. Предлагается выделить 14 разделов медицинских услуг:
- с 1-го по 11-й – виды вмешательств;
- 12-й и 13-й – комплексы вмешательств;
- 14-й – виды медицинских экспертиз.
01 раздел. Методы физического и функционального обследования без использования и с использованием приборов и приспособлений.
02 раздел. Лучевая диагностика.
03 раздел. Лабораторные исследования.
04 раздел. Патолого-анатомические исследования.
05 раздел. Иные диагностические и терапевтические манипуляции и процедуры.
06 раздел. Оперативные вмешательства, в том числе с помощью различных видов энергий и воздействий.
07 раздел. Лучевая терапия.
08 раздел. Стоматологические медицинские услуги.
09 раздел. Терапевтическое воздействие, основанное на применении физических факторов, лечебная физкультура, остеопатия и услуги по медицинской реабилитации.
10 раздел. Методы психотерапевтического и клинико-психологического воздействия.
11 раздел. Иные манипуляции сестринского ухода.
12 раздел. Лечебно-диагностические, профилактические приемы (консультации), наблюдение, медицинские осмотры.
13 раздел. Иные комплексы медицинских вмешательств.
14 раздел. Судебно-медицинская экспертиза, судебно-психиатрическая экспертиза.
Алгоритм кодирования медуслуги также изменится. Код будет состоять из следующих уровней:
- раздел;
- объект;
- тип действия / метод исследования или воздействия / виды лабораторных исследований / / категория сложности / тип приема, (консультации), наблюдения специалиста / тип комплекса медицинского вмешательства / вид медицинской экспертизы;
- вид услуги;
- способ/подвид лучевой терапии / метод выполнения исследования / дополнительный метод / профиль койки / уточняющий признак.
Составляющие кода на примере услуги по удалению субдуральной гематомы.
В действующей номенклатуре она имеет код A16.23.028, где:
16 – обозначает определенный тип медицинской услуги в разделе «А» (к 16-му типу медицинской услуги отнесено оперативное лечение);
23 – класс раздела «А», обозначает анатомо-функциональную область (анатомо-функциональная область класса 23 – это центральная нервная система и головной мозг).
В проекте новой номенклатуры данная услуга имеет несколько вариантов:
| 06.AAD.07.002.001 | Удаление субдуральной гематомы, открытым доступом |
| 06.AAD.07.002.005 | Удаление субдуральной гематомы, чрескожным доступом |
| 06.AAD.07.002.011 | Удаление субдуральной гематомы, комбинированным доступом, чрескожным эндоскопическим и открытым |
где:
06 – означает раздел 06. Оперативные вмешательства, в том числе с помощью различных видов энергий и воздействий;
ААD – орган, связанные с ним структуры – внутричерепное пространство, в том числе субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное; субарахноидальные цистерны;
07 – тип действия – иссечение, локальное;
002 – вид медицинской услуги, содержащий ее порядковый номер в соответствии с классифицированными признаками, указанными в предыдущих разделах с кодовым обозначением;
001, 005, 011 – уточняющий признак: способ выполнения медицинского вмешательства: открытый доступ; чрескожный доступ; и комбинированный доступ, чрескожный эндоскопический и открытый.
Предлагается ввести и дополнительные коды расширения: в случаях необходимости использования дополнительного оборудования / метода / телемедицинских или лазерных технологий / топографической анатомии.
Немного о международном классификаторе
Согласно пояснительной записке к проекту он подготовлен с учетом принципов Международной классификации медицинских вмешательств (далее – МКМВ).
МКМВ, в отличие от номенклатуры №804н (где 12 символов и 5 уровней), содержит 7 знаков (букв), составляющих 3 уровня: цель или мишень вмешательства, действие и способ выполнения действия.
Действительно, при разработке авторы проекта переняли многие положения международного документа. В нем есть уровни типа действия и способа выполнения действия. Например, услуги по оперативным вмешательствам (раздел 06) содержат указание на тип действия, перечень которого установлен отдельно в таблице 4, а также способ выполнения вмешательства, перечень которых установлен в таблице 12.
Более подробно о сходствах и различиях номенклатуры и МКМВ вы можете узнать из статьи1.
В номенклатуре 804н есть услуги по комбинированным хирургическим методам лечения. В МКМВ они отсутствуют, в этом случае предлагается использовать многокомпонентное кодирование, а при необходимости указывать коды расширения. Разработчики проекта также исключили указанные услуги. Однако был упущен важный момент: в проект включены лишь положения о дополнительном коде (коде расширения), но возможности использования многокомпонентного кодирования не предусмотрены.
| A16.28.030.003 | Радикальная цистэктомия с ортотопической реконструкцией мочевого резервуара |
| A16.28.030.008 | Радикальная цистэктомия с гетеротопической реконструкцией мочевого резервуара |
| A16.20.043.002 | Мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой с различными вариантами кожно-мышечных лоскутов |
| A16.20.043.004 | Мастэктомия расширенная модифицированная с пластическим закрытием дефекта грудной стенки |
- 1И.В. Тюрина, М.В. Авксентьева. Сравнительный анализ номенклатуры медицинских услуг и международной классификации медицинских вмешательств Всемирной организации здравоохранения/ https://clck.ru/rRd6Z
Прорыв года
Важным прорывом проекта, на наш взгляд, является включение большого количества услуг по молекулярно-генетической диагностике (МГИ).
В отличие от номенклатуры №804н, в которой нет единого подхода к обозначению услуг МГИ, проект предусматривает указание и на метод исследования, и на исследуемый материал.
В ряде случаев описание МГИ содержит указание на метод исследования (биоматериал при этом конкретизирован не везде). В других описаниях МГИ в номенклатуре №804н конкретизируется только исследуемый материал без указания на метод исследования
В проект вошли услуги, касающиеся метода NGS (высокопроизводительного секвенирования).
| 03.C99.16.013.033 | Определение мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, ATM в биопсийном (операционном) материале методом высокопроизводительного секвенирования |
| 03.C99.16.014.033 | Определение мутаций в генах BRAF, EGFR, KRAS, NRAS, KIT, PDGFRA в биопсийном (операционном) материале методом высокопроизводительного секвенирования |
| 03.С99.16.998.033 | Определение структурных вариантов других генов в биопсийном (операционном) материале неклассифицированные в других рубриках методом таргетного высокопроизводительного секвенирования |
| 03.E02.16.008.033 | Определение мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, ATM в крови методом высокопроизводительного секвенирования |
| 03.E02.16.999.033 | Определение структурных вариантов других генов в крови неклассифицированные в других рубриках методом таргетного высокопроизводительного секвенирования |
Также включены услуги, касающиеся метода по Сенгеру.
| 03.C99.16.003.031 | Определение мутаций в гене TP53 в биопсийном (операционном) материале методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.C99.16.006.031 | Определение мутаций в гене RB1 в биопсийном (операционном) материале методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.С99.16.999.031 | Определение мутаций отдельных фрагментов других генов в биопсийном (операционном) материале неклассифицированные в других рубриках методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.16.020.031 | Определение мутации V617F в гене JAK2 в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.16.999.031 | Определение мутаций отдельных фрагментов других генов в крови неклассифицированные в других рубриках методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.001.031 | Определение мутаций в гене GLA в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.001.039 | Определение мутаций в гене GLA в крови методом ПЦР |
| 03.E02.17.002.031 | Определение носительства семейной мутации в гене GLA в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.003.031 | Определение мутаций в гене IDUA в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.004.031 | Определение носительства семейной мутации в гене IDUA в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.006.031 | Определение мутаций в гене IDS в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.007.031 | Определение носительства семейной мутации в гене IDS в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.008.031 | Определение мутаций в гене ARSB в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.009.031 | Определение носительства семейной мутации в гене ARSB в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.010.031 | Определение частой мутации с.454C>T (p.Arg152Trp) в гене ARSB в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.011.031 | Определение мутаций в гене NPC1 в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.012.031 | Определение носительства семейной мутации в гене NPC1 в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.013.031 | Определение мутаций в гене GAA в крови методом секвенирования по Сенгеру |
| 03.E02.17.014.031 | Определение носительства семейной мутации в гене GAA в крови методом секвенирования по Сенгеру |
За бортом: каких медуслуг нет в новой номенклатуре
Несмотря на существенное расширение номенклатуры, некоторые важные медуслуги в документ не попали.
Проект не разрешил дилемму с профилактической мастэктомией. Данное вмешательство, совершаемое с профилактической целью, осталось за рамками проекта.
Профилактическая мастэктомия, несмотря на то что предусмотрена клиническими рекомендациями, остается вне правового поля. В соответствии с ФЗ №323 профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья. Указанное определение не включает медицинские вмешательства. Поэтому медицинские вмешательства с профилактическими целями (профилактическая мастэктомия, профилактическая овариэктомия) нуждаются в дополнительном регулировании.
Кроме того, в номенклатуре №804н услуги по мастэктомии не делятся согласно ее показаниям (лечебная и профилактическая), а определены по методике ее проведения (в зависимости от типа хирургического вмешательства). В действующем приказе есть указание на лечебную мастэктомию, но услуги по профилактической мастэктомии нет. Проект номенклатуры дилемму также не разрешил: в него включены только услуги по мастэктомии в зависимости от методики проведения оперативного вмешательства.
| 06.NNA.09.001.001 | Подкожная мастэктомия, открытым доступом |
| 06.NNA.09.002.001 | Кожесохраняющая мастэктомия, открытым доступом |
| 06.NNA.09.003.001 | Капсулэктомия молочной железы, открытым способом |
| 06.NNA.10.001.001 | Радикальная резекция молочной железы, открытым доступом |
| 06.NNA.10.002.001 | Радикальная мастэктомия, открытым доступом |
| 06.NNA.10.003.001 | Радикальная подкожная мастэктомия, открытым доступом |
| 06.NNA.10.004.001 | Радикальная кожесохраняющая мастэктомия, открытым доступом |
| 06.NNA.10.005.001 | Радикальная субтотальная резекция молочной железы, открытым доступом |
| 06.NNA.10.006.001 | Радикальная модифицированная мастэктомия, открытым доступом |
Что не так с колоноскопией
Проект включил ряд услуг по колоноскопии в раздел 05 – Иные диагностические и терапевтические манипуляции и процедуры:
| 05.KBY.01.001.004 | Колоноскопия |
| 05.KBY.01.002.004 | Эндосонография толстой кишки |
| 05.KBY.01.003.004 | Толстокишечная эндоскопия видеокапсульная |
| 05.KBY.01.004.004 | Эндоскопическое исследование тонкокишечного резервуара (резервуароскопия) |
Также несколько разновидностей данной методики вошли в раздел 02 по лучевой диагностике:
| 02.KBY.08.001.000 | Компьютерная томография прямой и ободочной кишок с ретроградным контрастированием (виртуальная КТ-колоноскопия) |
| 02.KBY.08.002.000 | Компьютерная томография прямой и ободочной кишок с ретроградным контрастированием (виртуальная КТ-колоноскопия) и внутривенным контрастированием |
| 02.KBY.09.001.000 | Магнитно-резонансная томография прямой и ободочной кишки (МР-колоноскопия) |
| 02.KBY.10.001.000 | Магнитно-резонансная томография прямой и ободочной кишки (МР-колоноскопия) с внутривенным контрастированием |
При этом МР-колоноскопия и резервуароскопия впервые включены в проект.
Отметим, что колоноскопия в клинической практике включает и такие диагностические методики: колоноскопия с хромэндоскопией и флуоресцентной диагностикой, с увеличительной эндоскопией, с узкоспектральной эндоскопией. Но в новую номенклатуру они не вошли.
Аналогичная история с тазовой лимфаденэктомией: в проекте выделена тазовая расширенная лимфаденэктомия (06.DFD.10.001.001, 06.DFD.10.001.002). Однако места для ограниченной тазовой лимфаденэктомии не нашлось.
Действующие клинические рекомендации по раку простаты выделяют три основных вида тазовой лимфаденэктомии: ограниченную, стандартную и расширенную. В номенклатуре расширенной тазовой лимфаденэктомии и ограниченной тазовой лимфаденэктомии как самостоятельных услуг нет.
Немного об индустрии красоты
Регулятор решил порадовать индустрию красоты и исключил из проекта услугу по проведению депиляции. Сейчас она находится в номенклатуре медуслуг (A14.01.012), хотя и не является медицинской.
Это относится и к услуге по проведению эпиляции (А14.01.013), находящейся в номенклатуре. Из-за этого многие услуги по эпиляции на практике считали медицинскими, хотя по сути они бытовые (например, шугаринг – сахарная эпиляция). Поэтому законодатель наконец-то конкретизировал услуги по эпиляции с «медицинским статусом»:
| 05.LBZ.99.001.008 | Электроэпиляция |
| 05.LBZ.99.002.008 | Фотоэпиляция |
| 05.LBZ.99.003.008 | Эпиляция лазерная |
Мезоректумэктомия может кануть в лету
По непонятным причинам в проект не вошла услуга по мезоректумэктомии (ее код в действующей номенклатуре – A16.19.027). Для мобилизации прямой кишки в ряде случаев выполняется тотальная или частичная мезоректумэктомия с сохранением тазовых вегетативных нервов. Однако регулятор вместо разделения услуги на тотальную или частичную мезоректумэктомию решил ее просто исключить.
И в заключение
Несомненно, большим плюсом является увеличение количества медицинских услуг, однако по-прежнему многие услуги остаются неучтенными. В настоящее время проект номенклатуры медицинских услуг получил множество замечаний и отправлен на доработку. Надеемся, в ближайшем будущем узнаем, какой в итоге получится документ.
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения