Трансплантация органов и тканей: оформление, платные трансплантации, услуги иностранцам, ответственность

В настоящей статье рассмотрены проблемы правового регулирования трансплантации органов и тканей в России. Внимание будет обращено на возможность (или невозможность) оказания бесплатной медицинской помощи с применением трансплантации иностранным гражданам, постоянно или временно проживающим на территории нашей страны, в том числе застрахованным в системе ОМС. Также будет рассмотрен вопрос законности проведения платных трансплантаций указанной категории лиц и риски квалификации деяния в качестве продажи органов и ткани. Описаны правила и сложности ведения листа ожидания на трансплантацию.

Понятие трансплантации

В действующем законодательстве не установлено четкого определения трансплантации органов. При этом уже не первый год к принятию готовится новый закон о трансплантации, в проекте которого (по состоянию на 05.06.2020) трансплантация (пересадка) органов определена, как метод лечения, основанный на полном или частичном замещении органа при его необратимом, угрожающем жизни человека поражении в связи с утратой характерной для него функции аналогичным донорским органом в целях возмещения утраченной функции.

Действующая номенклатура медицинских услуг, утвержденная Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (далее – Номенклатура № 804н) указывает на то, что трансплантация является медицинской услугой. К примеру, Номенклатура № 804н содержит такие виды трансплантаций:

• A16.09.002 - Трансплантация легкого;
• A16.09.002.001 - Трансплантация легочно-сердечного комплекса;
• A16.10.013 - Трансплантация сердца;
• A16.14.033 - Трансплантация печени;
• A16.15.013 - Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы;
• A16.28.005 - Пересадка почки;
• A16.30.056 - Трансплантация комплекса сердце-легкие.

Статус иностранных лиц с РВП и ВНЖ

Нередко можно встретить мнение о том, что иностранные граждане, получившие разрешение на временное проживание или вид на жительство, наделяются полным спектром прав и обязанностей, которыми обладают граждане РФ, в том числе и правом на оказание бесплатной медицинской помощи. В этой связи хочется обратить внимание на следующее.

Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»:

• разрешение на временное проживание - подтверждение права иностранного гражданина или лица без гражданства временно проживать в Российской Федерации до получения вида на жительство, оформленное в виде отметки в документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина или лица без гражданства, либо в виде документа установленной формы, выдаваемого в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность.
• вид на жительство - документ, выданный иностранному гражданину или лицу без гражданства в подтверждение их права на постоянное проживание в Российской Федерации, а также их права на свободный выезд из Российской Федерации и въезд в Российскую Федерацию. Вид на жительство, выданный лицу без гражданства, является одновременно и документом, удостоверяющим его личность. Вид на жительство не может быть выдан в форме электронного документа.

Таким образом, можно говорить о том, что самое основное право, которое дают указанные документы (разрешение на временное проживание и вид на жительство) – это право легального проживания на территории России. Данные документы, конечно же, не приравнивают иностранных граждан к гражданам РФ. То есть до тех пор, пока не получено гражданство РФ, иностранный гражданин так и будет оставаться иностранцем и его права на бесплатное медицинское обеспечение в России имеют свою специфику и ограничения.

Бесплатная медицинская помощь иностранным гражданам

Согласно статье 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326), постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане могут быть застрахованы в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

При этом пунктом 4 Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 06.03.2013 № 186, определено, что иностранные граждане, являющиеся застрахованными лицами в соответствии с ФЗ № 326, имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках ОМС. Забегая вперед, отметим, что не вся медицинская помощь, которая в России оказывается бесплатно, входит в систему ОМС, поэтому и иностранные граждане имеют ограничения в этой сфере, несмотря на, казалось бы, наличие страховки.

Из вышеназванных Правил следует, что по общему правилу медицинская помощь может оказываться иностранным гражданам в соответствии с договорами о предоставлении платных медицинских услуг либо договорами добровольного медицинского страхования, а также договорами в сфере ОМС (то есть на основании действующего полиса ОМС). С данной темой более подробно можно ознакомиться в нашей статье «Оказание медицинской помощи в России иностранным гражданам – право или обязанность?».

Возвращаясь к вопросу трансплантации органов иностранным лицам в РФ, стоит отметить, что данный вид помощи осуществляется бесплатно только для лиц, являющихся гражданами РФ. Связано это со следующим.

Бесплатная трансплантация только для граждан России

Право на получение бесплатной медицинской помощи реализуется посредством программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее – ПГГ). Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 утверждена ПГГ на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов.

Одной из важных частей ПГГ выступает базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС). Как определено статьей 35 ФЗ № 326, базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования.

Такое медицинское вмешательство, как трансплантация органа, включено в ПГГ на 2020 год, однако подобные операции отнесены к Перечню видов высокотехнологичной медицинской Помощи (далее также ВМП), не включенных в базовую программу ОМС (раздел II перечня видов ВМП, приложение к ПГГ).

Одновременно с этим в ПГГ отмечается, что застрахованным лицам оказывается ВМП, включенная в раздел I перечней видов ВМП (финансирование за счет средств ОМС), а гражданам РФ оказывается также медицинская помощь, входящая в раздел II перечня видов ВМП, финансирование которой осуществляется за счет бюджета Федерального фонда ОМС. Аналогичная норма отражена в статье 50.1 ФЗ № 326.

Дополнительно отметим, что иностранные граждане не выделены в отдельную категорию ни в ПГГ, ни в ФЗ № 326. Это говорит о том, что данные лица, имеющие полис ОМС, относятся в контексте указанных нормативных актов к застрахованным лицам.

Вышеназванные положения законодательства дают основание сделать вывод о том, что в связи с тем, что трансплантация не входит в базовую программу ОМС, то ее оказание иностранным гражданам не может быть осуществлено в рамках медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС.

Дополнительно стоит отметить, что каждый субъект РФ утверждает свою территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. При этом, территориальная программа ОМС может быть значительно шире базовой программы ОМС.

Для примера рассмотрим территориальную ПГГ в г. Москве на 2020 год, которая утверждена Постановлением Правительства Москвы от 24.12.2019 № 1822-ПП. Так, пунктом 4.7 территориальной ПГГ Москвы предусмотрено, что в дополнение к базовой программе ОМС, осуществляются некоторые виды ВМП, финансируемые за счет бюджета г. Москвы, однако трансплантация органов в такой территориальный перечень не вошла.

Таким образом, положения действующего законодательства указывают на то, что трансплантация органов является бесплатной только для пациентов - граждан России.

Платные трансплантации

Основные условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека определены в Законе РФ от 22.12.1992 № 4180-1 (далее – Закон о трансплантации). В статье 1 данного Закона определено, что органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Также оговорено, что купля-продажа органов и (или) тканей человека влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ, однако вопрос уголовной ответственности будет рассмотрен чуть позже.

В статье 15 Закона о трансплантации дополнительно уточняется, что учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу.

При этом, в различных открытых источниках информации указывается, что платные трансплантации запрещены законом, например, об этом заявляет заведующая Московским координационным центром органного донорства (МКЦОД) на базе Боткинской больницы Марина Геннадьевна Минина. В интервьюГотье Сергея Владимировича (академик РАН, д.м.н., профессор, главный трансплантолог Минздрава России) также говорится о безвозмездных трансплантациях (в контексте оказания медицинской помощи гражданам РФ).

При этом, на наш взгляд, стоит разграничивать куплю-продажу органов человека (платное донорство) и оказание платных медицинских услуг по пересадке органов.

Исходя из норм статьи 454 ГК РФ, в первом случае в качестве предмета договора будет выступать непосредственно орган человека (почка, сердце и т.д.). В случае же платной трансплантации (пересадки), речь идет об оказании платной медицинской услуги на возмездной основе (ст. 779 ГК РФ), в рамках которой реципиенту имплантируется донорский орган. При этом, пациент (реципиент) не оплачивает стоимость самого органа, речи об этом не идет ввиду прямого запрета законодательства.

Однако в настоящий момент услуги по платной трансплантации (услуги, оплачиваемые пациентами) практически не проводятся в России. Для этого имеется ряд оснований.

В частности, действующее законодательство хоть и не содержит четкого запрета на возмездное оказание медицинских услуг по трансплантации, однако и не предоставляет механизмов реализации таких услуг. Например, не установлено особенностей ведения листа ожидания для лиц, нуждающихся в трансплантации, но изъявивших желание провести операцию за счет собственных средств (например, иностранные граждане). Будут ли это отдельные листы ожидания, то есть отдельные от пациентов, получающих медицинские услуги за счет бюджетных средств? Или допустимо вести общий лист ожидания?

Для примера приведем Белоруссию. По данным из открытых источников у белорусских граждан и иностранцев отдельные листы ожидания на трансплантацию. И если орган не подходит ни одному белорусу, кто находится в очереди на пересадку, его могут отдать иностранному пациенту. При этом соблюдается лимит — не более 10 процентов от проводимых операций. При этом стоит обратить внимание, что в соседнем государстве также не идет речи о купле-продаже самих органов. Оплате подлежат именно медицинские вмешательства, связанные с пересадкой органа пациенту.

Платные трансплантации: да или нет

Как уже было отмечено выше, платные медицинские услуги могут оказываться иностранным гражданам на возмездной основе. Таким образом, трансплантация органов, которую можно и нужно квалифицировать как медицинскую услугу на основании номенклатуры № 804н, с юридической точки зрения может быть предоставлена иностранным гражданам за плату. Каких-либо препятствий со стороны закона в настоящее время нет. Отметим, что на сайтах некоторых государственных медицинских организаций можно найти прейскуранты с указанием стоимости таких услуг.

Однако также стоит отметить, что например, на сайте ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» (главный трансплантологический центр Российской Федерации) заявляется о проведении иностранным лицам исключительно родственной трансплантации. Трупная трансплантация, по информации медицинской организации, иностранным гражданам не осуществляется.

Анализ нормативных правовых актов не позволил нам дать юридического объяснения подобной позиции. Вероятно, она связана с опасениями медицинского сообщества о возможной квалификации подобных операций в качестве купли-продажи органа и (или) тканей. Ярким примером является «дело московских трансплантологов» 2003 года, которое затормозило, а скорее отбросило развитие трансплантологии в России на много лет назад. Конечно же, это не могло не повлиять на оказание платных медицинских услуг по трансплантации органов.

Направление пациента на трансплантацию

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)» утвержден Приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 567н (далее – Порядок № 567н). Пунктом 8 указанного порядка определено, что при наличии у пациента медицинских показаний (состояний), требующих консультации по вопросу оказания медицинской помощи по трансплантации, медицинская организация, выявившая соответствующие показания у пациента (например, поликлиника), направляет его с выпиской из медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного) в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по трансплантации.

Таким образом, первоначально пациент может быть направлен на консультацию в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по трансплантации, что и происходит в подавляющем большинстве случаев, так как данная категория пациентов очевидно нуждается в узкоспециализированной консультации.

Так как трансплантация относится к ВМП, то организация данного вида медицинской помощи должна осуществляться в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Минздрава России от 02.10.2019 № 824н (далее – Порядок оказания ВМП).

В случае наличия показаний к трансплантации, врачу медицинской организации, в которой пациент проходил диагностику и лечение*, необходимо приступить к оформлению документов, необходимых для проведения операции по трансплантации. При этом стоит отметить, что в соответствии с пунктом 11 Порядка оказания ВМП, наличие показаний к оказанию ВМП подтверждается решением врачебной комиссии направляющей медицинской организации, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Из пунктов 14 и 15 Порядка оказания ВМП следует, что «направляющему» врачу необходимо оформить направление на госпитализацию для оказания ВМП, а также подготовить комплект документов пациента, включая выписку из медицинской документации, содержащую диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Указанные документы направляются в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения (ОУЗ), который в дальнейшем оформляет Талон на оказание ВМП.

Далее врачебная комиссия принимающей медицинской организации в семидневный срок со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП должна принять решение о наличии или отсутствии у пациента показаний к проведению трансплантации. Указанное решение врачебной комиссии будет являться основанием для госпитализации (пункт 20 Порядка оказания ВМП).

С другой стороны, сроков госпитализации пациента для оказания ему ВМП действующим законодательством не установлено. При этом пунктом 15 Порядка 567н определено, что госпитализация пациента для оказания медицинской помощи по трансплантации осуществляется при поступлении в медицинскую организацию, осуществляющую оказание медицинской помощи по трансплантации, информации о наличии донорского органа и (или) ткани. То есть срок ожидания операции по пересадке органа зависит от того как скоро будет подобран донорский орган для пациента, включенного в лист ожидания донорского органа.

Рассогласованность нормативных актов

Стоит отметить, что в статье 5 Закона о трансплантации указывается, что медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека выдается консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения (прим: речь идет о медицинских организациях, осуществляющих трансплантацию) в составе лечащего врача, хирурга, анестезиолога, а при необходимости врачей других специальностей на основании инструкции Минздрава.

При этом в пункте 9 Порядка 567н установлено, что решение о необходимости трансплантации органа и (или) ткани и о включении пациента в лист ожидания трансплантации трупного органа и (или) ткани принимается врачебной комиссией (речь идет о «принимающей» медицинской организации) в аналогичном составе на основании проведения очной консультации, а при необходимости - дополнительного обследования на основе установленных стандартов медицинской помощи.

Стоит обратить внимание на некоторое противоречие в нормативных документах в части полномочий принятия подобных решений. Так, Закон о трансплантации говорит о врачебном консилиуме, а Порядок № 567н – о врачебной комиссии.

Однако, по нашему мнению, данная несогласованность законодательства вызвана отсутствием своевременного апдейта нормативных актов. Решение о необходимости трансплантации должна принимать врачебная комиссия, т.к. подобное положение будет соответствовать функциям врачебной комиссии, закрепленным в Приказе Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н. Также это корреспондирует пункту 20 Порядка оказания ВМП. В дополнение отметим, что законопроект о донорстве органов и трансплантации (по состоянию на 05.06.2020) возлагает принятие подобных решений на врачебную комиссию медицинской организации, в которой осуществляется трансплантация. То есть по всей видимости, в скором будущем данный пробел законодательства будет ликвидирован.

Ведение листа ожидания трансплантации трупного органа

В Порядке № 567н четко не определен момент внесения пациента в лист ожидания. Мало того, данное событие законодательно никак не связано с фактом направления пациента для оказания ВМП и моментом получения талона на ВМП. Указывается лишь то, что внесение данных в лист ожидания осуществляется на основании решения врачебной комиссии той медицинской организации, в которой будет осуществляться трансплантация. Подобная формулировка может трактоваться как возможность внесения в лист ожидания донорского органа еще до оформления талона на ВМП.

Как уже было отмечено выше, срок ожидания трансплантации зависит от срока ожидания донорского органа, т.е. от срока нахождения реципиента в листе ожидания донорского органа. Как правило, операцию по трансплантации органа делают не позднее 6-8 часов с момента изъятия органа у донора. Мало того, по смыслу порядка № 567н, пациенты из листа ожидания донорского органа считаются ожидающими пересадку органа, т.е. ВМП. При этом из пп. 11-13 Порядка № 567н следует, что пациентам оказывается специальные виды исследований, направленных на подбор донорского органа (типирование пациентов по антигенам HLA) в медицинских организациях, оказывающих ВМП.

Учитывая сведения, изложенные выше, нам представляется, что наиболее корректно включать пациента в лист ожидания донорского органа после процедуры оформления направления на ВМП (т.е. после получения талона на ВМП)*.

Также стоит отметить, что на наш взгляд, процедура включения пациента в лист ожидания донорского органа (в части момента и срока) должна быть более прозрачно установлена действующим законодательством.

Правила ведения листа ожидания трансплантации

Пунктом 10 Порядка № 567н определены правила ведения листа ожидания. Установлено, что лист ожидания трансплантации трупного органа и (или) ткани ведет врач медицинской организации, осуществляющей трансплантацию (в том числе включение в него пациентов, исключение из него оперированных и умерших пациентов).

С письменного согласия пациента в лист ожидания вносятся данные о пациенте, в т.ч. его гражданство, а также медицинские сведения, необходимые для подбора трансплантата и определения срока ожидания оказания медицинской помощи по трансплантации (например, основной диагноз, сведения о HLA-несовместимостях и пр.).

То есть на этапе внесения информации в лист ожидания медицинская организацию обязана проверить гражданство пациента.

Однако не все так просто и, к сожалению, стоит отметить, что региональное законодательство может не предусматривать «графы» о гражданстве в листе ожидания (например, Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 19.10.2017 № 737, в т.ч. приложение № 5 к указанному приказу).

На наш взгляд, данное обстоятельство является упущением со стороны регионального, в данном случае московского, законодательства. Отсутствие информации о гражданстве реципиента может привести к ошибочному включению пациента в лист ожидания, а следовательно, к ошибочному проведению операции по трансплантации за счет бюджетных средств той категории пациентов, финансирование оказания медицинской помощи которым не предусмотрено действующим законодательством.

Согласно пункту 10 Порядка № 567н, в медицинской организации, осуществляющей трансплантацию, должен быть назначен врач, ответственный за ведение листа ожидания. При этом указывается, что контроль за надлежащим ведением листа ожидания осуществляет по мере необходимости, но не реже 1 раза в квартал заведующий отделением хирургического профиля, в котором осуществляется трансплантация органов и (или) тканей, и руководитель медицинской организации. Отметим, что аналогичные нормы предусмотрены, например, Приказом ДЗМ от 19.10.2017 № 737.

С другой стороны, в России не существует запрета на проведение платных трансплантаций иностранцам. Однако для полноценной реализации данной возможности, должен вестись строгий учет пациентов, нуждающихся в пересадке органов, а также должна быть предусмотрена дифференциация потоков пациентов и источников оплаты подобных операций.

По нашему мнению, допустимо ведение единого листа ожидания органов, однако критерии, учитываемые при распределении донорских органов, ни в коем случае не должны быть ориентированы на финансовую сторону вопроса. Наиболее правильно, на наш взгляд, использовать устоявшиеся критерии, в том числе медицинские (степень совместимости пары донор-реципиент; ургентность (неотложность) ситуации; сроки ожидания каждого больного). Однако еще раз обращаем внимание, что для реализации такой возможности законодательная система должна быть доработана, в том числе она должна предусматривать четкое разделение потоков пациентов в зависимости от источников финансирования.

Уголовная ответственность за платную трансплантацию

Несмотря на ст. 1 Закона о трансплантации, УК РФ не предусматривает ответственность за осуществление действий, которые квалифицируются как купля-продажи органов или тканей. Однако УК РФ устанавливает ответственность за ряд деяний, имеющих отношение к трансплантации органов или тканей человека. Перечислим их:

• пункт «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ - убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего;
• пункт «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ - умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, совершенное в целях использования органов или тканей потерпевшего;
• ст. 120 УК РФ - принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации;
• пункт «ж» ч. 2 ст. 127.1 УК РФ - торговля людьми в целях изъятия у потерпевшего органов или тканей.

На наш взгляд, одним из самых узких моментов является изъятие органов у трупа. Крайне важное значение имеет процедура фиксации факта смерти. Например, в статье 9 Закона о трансплантации, органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга).

Порядок установления диагноза смерти мозга человека установлен Приказом Минздрава России от 25.12.2014 № 908н. Пунктом 13 названного порядка определено, что установление диагноза смерти мозга человека оформляется протоколом, каждая страница которого подписывается участниками консилиума врачей. Протокол вносится в медицинскую документацию пациента. К протоколу прилагаются результаты ЭЭГ-исследования, контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

На наш взгляд, действия по подготовке к изъятию органа у пациента, у которого имеются признаки смерти мозга, однако смерть которого не была зафиксирована должным образом, могут быть квалифицированы правоохранительными органами в качестве покушения на убийство с целью использования органа потерпевшего (пункт «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ). Мало того, подобные примеры существуют, в частности, речь идет о «деле московских трансплантологов» 2003 года, в рамках которого врачи городской больницы обвинялись в покушении на убийство потенциального донора, при этом должностным лицам медицинской организации вменялась также ст. 285 ч. 1 УК РФ (злоупотребление должностными полномочиями).

Именно в этой связи медицинским работникам, регистрирующим факт смерти, стоит обращать пристальное внимание на правильность и своевременность заполнения необходимых документов, ведь именно данные документы в дальнейшем будут доказывать тот факт, что изъятие органов происходило у действительно умершего человека.

Хочется отметить, что возбуждение уголовных дел по п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ в отношении медиков не является рутинной работой правоохранителей, а «дело московских трансплантологов» имеет исключительный характер. При этом, по названному делу в итоге были вынесены оправдательные приговоры (Определение Верховного Суда РФ от 21.12.2006 по делу № 5-о06-179).

В завершение отметим, что не видим юридических оснований для квалификации платных трансплантаций, в том числе трансплантаций, проводимым иностранным гражданам, в качестве противоправного деяния. Здесь важно понимать, что иностранцы даже при наличии вида на жительства (или разрешения на временное проживание) и полиса ОМС по общему правилу не имеют право на бесплатную трансплантацию. Помимо этого, оказание им данного вида помощи должно сопровождаться оформлением всей документации, необходимой для включения его в лист ожидания донорского органа (выписки из медицинской документации, заключение о необходимости трансплантации и пр.), за исключением документации, необходимой для получения разрешения от ОУЗ на оказание ВМП из раздела II соответствующего перечня. Однако законодательство в данной сфере безусловно требует большей четкости и прозрачности.