15 июля 2021 года опубликован приказ Минздрава России от 10 июня 2021 года № 629н (далее – приказ Минздрава № 629н), утверждающий порядок диспансерного наблюдения детей с онко- и гематологическими заболеваниями (рубрики C00–D89 Международной статистической классификации болезней).
Наблюдение организуется и проводится участковым педиатром, врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), детским онкологом-гематологом, детским онкологом и врачом-гематологом.
Новшество в том, что с 1 сентября 2022 года диспансерное наблюдение детей с гематологическими заболеваниями будет осуществлять детский онколог-гематолог, а не врач-гематолог и детский онколог. Также с 1 сентября 2022 года начнет действовать приказ Минздрава России от 5 февраля 2021 г. № 55н, которым утвержден новый порядок оказания медицинской помощи по профилю детская онкология и гематология (о нем мы писали ранее), по которому на 100 тыс. детского населения положен по штату один детский онколог-гематолог.
Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 5 рабочих дней с даты постановки диагноза и получения информированного добровольного согласия законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей) на медицинское вмешательство. На наш взгляд, порядок допускает некоторую некорректность, поскольку согласно ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее –ФЗ № 323) пациент по общей норме самостоятельно дает согласие на медвмешательство, начиная с 15-летнего возраста.
Разночтения в периодичности и объеме диспансерного наблюдения: чем руководствоваться врачу
В приказе Минздрава № 629н устанавливается периодичность и объем диспансерного наблюдения детей с указанными заболеваниями. Следует обратить внимание (таблица №1), что новый порядок обходит стороной вопрос пятого года диспансерного наблюдения. На шестой год и далее прописана периодичность наблюдения – один раз в год. Кроме того, для сравнения в таблице приведены сроки и периодичность диспансерного наблюдения по злокачественным новообразованиям (С00 – С97), установленные ныне действующим Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология», который утвержден приказом Минздрава России от 31.10.2012 г. № 560н. Он предусматривает пожизненное диспансерное наблюдение детей с такими заболеваниями. В то время как по новому порядку пожизненное наблюдение устанавливается лишь при повторных рецидивах и резистентных заболеваниях в течение диспансерного наблюдения.
Таблица №1
| Диспансерное наблюдение (ДН) по приказу Минздрава России от 31.10.2012 г. № 560н | Диспансерное наблюдение (ДН) по приказу Минздрава России от 10.06.2021 г. № 629н | |
|---|---|---|
|
Злокачественные новообразования С00-С97 Пожизненное ДН. Если не требуется изменения тактики ведения детей, диспансерные осмотры после лечения осуществляются: |
Злокачественные новообразования С00-С80 ДН прекращается:
При рецидиве вновь устанавливается ДН. При повторных рецидивах и резистентных заболеваниях в течение ДН устанавливается пожизненное ДН. Пациент по достижении 18 лет направляется в медорганизацию, осуществляющую ДН взрослых. |
Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С81-С96 ДН прекращается:
При рецидиве вновь устанавливается ДН. При повторных рецидивах и резистентных заболеваниях в течение ДН устанавливается пожизненное ДН. Пациент по достижении 18 лет направляется в медорганизацию, осуществляющую ДН взрослых. |
|
ДН в течение первых 5 лет:
|
ДН в течение первых 5 лет:
|
|
|
|
|
|
|
Поэтому до вступления в силу нового порядка регулятору необходимо гармонизировать его положения с уже действующими актами.
Новый порядок также имеет разночтения с клиническими рекомендациями по отдельным болезням в части установления срока диспансерного наблюдения.
К примеру, согласно клиническим рекомендациям по лечению лимфомы Ходжкина (2020 года разработки), клинический осмотр с необходимыми исследованиями должен проводиться на пятый год – два раза в год, а на шестой год – индивидуально. Новый порядок при данном заболевании не предусматривает периодичность для пятого года диспансерного наблюдения. А для шестого года срок установлен один раз в год без индивидуального подхода. В этой связи остается открытым вопрос, чем следует руководствоваться врачу с 1 марта 2022 года, новым порядком или клиническими рекомендациями*?
Однако, согласно принятому в июне 2021 года закону клинические рекомендации будут внедрять поэтапно до 2024 года, порядок такого перехода установит Правительство РФ. Возможно, эта поэтапность не коснется клинреков по онкологическим нозологиям ввиду их преимущественной готовности, но пока можно строить лишь предположения.
За гематологическими заболеваниями в наследственных формах диспансерное наблюдение осуществляется в течение всей жизни. А за приобретенными формами заболеваний – в течение пяти лет. При иммунной тромбоцитопении диспансерное наблюдение установят в течение года от момента полной нормализации количества тромбоцитов. По отдельным заболеваниям длительность наблюдения пациентов также зависит от показателей по заболеванию, с возможностью направления после совершеннолетия для диспансерного наблюдения в медорганизацию для взрослых.
Отметим, что Минздрав впервые закрепил в акте периодичность диспансерного наблюдения по:
- новообразованиям in situ (D00-D09) (только после радикального лечения) – один раз в год;
- доброкачественным новообразованиям (D10-D36) (только после хирургического и комбинированного лечения) – через 3, 6 и 12 месяцев после выписки из медорганизации;
- иным новообразованиям, попадающим в рубрики МКБ -10 D37-D48 (после хирургического или комбинированного лечения) – один раз в год.
Однако по отдельным гематологическим заболеваниям такая периодичность не установлена. При этом каких-либо оговорок, исключений или ссылок на клинические рекомендации в приказе № 629н нет. Так, для заболевания «наследственный ангиоотёк» (D84.1) вообще не прописаны сроки и периодичность диспансерного наблюдения. В то время как в клинических рекомендациях по лечению этого заболевания указано, что пациент с установленным диагнозом должен находиться под диспансерным наблюдением врача по месту жительства и проходить контроль терапии один раз в три месяца. В данной ситуации также очевидны возникающие у врачей вопросы при применении нового порядка.
Какие исследования будут проводить для каждого заболевания
Диспансерное наблюдение по новому порядку включает в себя осмотры, консультации, профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия, обеспечивает преемственность оказания медпомощи ребенку в амбулаторных условиях, при прогрессировании заболевания – направление несовершеннолетнего пациента в специализированную медорганизацию для проведения обследования и лечения в стационарных условиях, а в случае медицинских показаний – к врачам-специалистам. Предусмотрена и консультация врача кабинета детской онкологии и гематологии с применением телемедицинских технологий.
Также диспансерное наблюдение предусматривает разработку индивидуального плана наблюдения ребенка. Законные представители будут извещаться о порядке, объеме и периодичности наблюдения.
Для каждого года диспансерного наблюдения за конкретным заболеванием прописан определенный перечень проводимых исследований.
Например, при злокачественном новообразовании лимфоидной, кроветворной и родственных тканей помимо постоянного на протяжении всего наблюдения осмотра врачом, общего анализа крови, УЗИ, ЭКГ, КТ или МРТ соответствующего органа, на первом году наблюдения по показаниям полагаются миелограмма с иммунофенотипированием, УЗИ сердца, консультации детского врача-эндокринолога, детского врача-невролога и по необходимости – иных специалистов.
А при агранулоцитозе – первые три месяца ежемесячно, а затем один раз в два месяца – помимо осмотра врача подлежат назначению общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, биохимический анализ крови, анализ мочи, миелограмма, иммунограмма, молекулярно-генетическое исследование, УЗИ брюшной полости, рентген грудной клетки, ЭКГ.
Сведения о диспансерном наблюдении и оказанной помощи ребенку должны быть размещены в ГИС в сфере здравоохранения субъекта РФ.
Напомним, проект приказа о новом порядке диспансерного наблюдения детей с онко- и гематологическими заболеваниями был вынесен Минздравом на обсуждение специалистами в марте 2021 года. Документ вступает в силу с 1 марта 2022 года и будет действовать до 1 марта 2028 года.
по подписке
* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения