О Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «остеопатия»

Уважаемые читатели! Работа законодателя по введению в медицинскую деятельность специальности «остеопатия» близится к завершению.

В декабре 2016 года услуга «остеопатия» была включена в Положение о лицензировании медицинской деятельности (ПП РФ от 16.04.2012 № 291).

Далее изменения претерпел Приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121н, согласно которым были конкретно определены виды и условия медицинской помощи по остеопатии (первичная специализированная медико – санитарная помощь в амбулаторных условиях, специализированная медицинская помощь, за исключением высокотехнологичной в стационарных условиях, медицинская помощь при санаторно- курортном лечении).

Затем значительное количество медицинских услуг в области остеопатии было внесено в новую Номенклатуру медицинских услуг, которая утверждена Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н.

Еще ранее

Ранее, до всех вышеуказанных изменений, должность врача – остеопата была предусмотрена Номенклатурой должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н.

Также, в Приказе Минобрнауки от 12.09.2013 № 1061 была предусмотрена ординатура по остеопатии (специальность 31.08.52), а с 10.04.2017 на основании Приказа Минобрнауки № 320 предусмотрен специалитет по остеопатии (специальность 31.05.04).

Кроме всего прочего, более официальный статус медицинская специальность «остеопатия» приобрела при ее введении в Номенклатуру специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденную Приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н, а также установлением квалификационных требований к данной специальности на основании Приказа Минздрава России от 08.10.2015 № 707н.

Фактически единственным препятствием к полноценному вхождению «остеопатии» в правовое поле был соответствующий порядок оказания медицинской помощи.

И вот 07 февраля 2018 года на официальном портале правовой информации был опубликован Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «остеопатия», утвержденный Приказом Минздрава России от 19.01.2018 № 21н (зарегистрирован в Минюсте России от 06.02.2018 № 49923) (далее – Порядок, Приказ № 21н).

О медицинской помощи по остеопатии в разрезе Приказа № 21н

В первую очередь, законодатель попытался разъяснить с чем связана медицинская помощь по остеопатии. Так, из пункта 1 Порядка следует, что данный документ устанавливает правила организации оказания медицинской помощи населению по профилю остеопатия при соматических дисфункциях (обратимых структурно – функциональных нарушениях соединительной ткани), которые могут выступать как в виде самостоятельной нозологической формы, так и сопровождаться острыми и хроническими заболеваниями терапевтического, неврологического, педиатрического, стоматологического профиля (за исключением острой хирургической патологии), а также травматических повреждениях.

Полагаем, что фактически данное определение «остеопатии» крайне неопределенно и нуждается в доработке. Так, из закрепленного положения непонятно, что такое «нарушения» соединительной ткани и каковы критерии того, что является нормальным состоянием соединительной ткани, а что – нарушением. Более корректно говорить о «патологиях и патологических состояниях» соединительной ткани. Исходя из определения, остеопатия не распространяется на необратимые поражения соединительной ткани. Вместе с тем, непонятно, на основании каких критериев будет рассматриваться критерий обратимости/необратимости поражений. Обращаем внимание на то, что остеопатия применима исключительно при нарушениях соединительной ткани и не применяется в случае нарушений функционирования эпителиальной, нервной и мышечной ткани. Все это отдельные виды тканей, не имеющие никакого отношения к соединительной ткани. Определение дает возможность применения остеопатии в случае травматических повреждений, в том числе и при повреждениях, угрожающих жизни. На наш взгляд, должно быть конкретизировано, что остеопатия применима в случае травматических повреждений исключительно в период реабилитации. Также неопределенным остается возможность применения остеопатии при хронических хирургических патологиях. С одной стороны, слова «за исключением острой хирургической патологии» свидетельствуют о возможности применять остеопатию при хронической хирургической патологии. С другой стороны, определение содержит исчерпывающий перечень хронических заболеваний (терапевтического, неврологического, педиатрического, стоматологического профиля) при которых возможно применение остеопатии. Исходя из данного перечня, любые хирургические патологии (включая хронические) исключают применение остеопатии.

О некоторых положениях Порядка оказания медицинской помощи по остеопатии

Согласно Порядку медицинская помощь по остеопатии оказывается по некоторым видам (первичная специализированная медико – санитарная помощь, специализированная, за исключением высокотехнологичной, при санаторно – курортном лечении), условиям (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно), и формам (плановая, неотложная) медицинской помощи.

Обращаем внимание на возникшую коллизию между Приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н, в котором оказание медицинской помощи по остеопатии в дневном стационаре не фигурирует, и Порядком по остеопатии, в котором данное условие предусмотрено при оказании специализированной МП, за исключением высокотехнологичной. Полагаем, что пробел в Приказе № 121н будет являться основанием для отказа в выдаче лицензии на медицинскую услугу по остеопатии в дневном стационаре в рамках специализированной МП, за исключением высокотехнологичной, несмотря на положения Приказа № 21н.

В соответствии с пунктом 7 Порядка медицинская помощь населению по профилю «остеопатия» оказывается врачами – остеопатами на принципах преемственности и во взаимодействии с врачами – терапевтами, врачами –терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами – педиатрами участковыми, врачами мануальной терапии, иными врачами специалистами.

Если принцип преемственности в Порядке расшифрован (пунктом 9 предусмотрено, что при направлении к врачу – остеопату пациенту предоставляется выписка из медицинской документации с определенными данными, и приложенными результатами исследований), то в чем заключается принцип взаимодействия, Порядок не разъясняет. Предполагаем, что взаимодействие между медицинскими специалистами сводится лишь к выдаче направлений, что указано в пунктах 8, 11 Порядка.

Порядком также установлено, что пациент направляется на оказание специализированной медицинской помощи по остеопатии в случае невозможности ее оказания в рамках первичной специализированной медико – санитарной помощи и при наличии медицинских показаний. Причем эту функцию осуществляют врач- терапевт, врач- терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач – педиатр участковый, врач мануальной терапии, фельдшер (пункт 11 Порядка). Из этого списка по непонятным задумкам законодателя выпал врач-остеопат, оказывающий первичную специализированную медико – санитарную помощь населению.

Также, пациент может быть направлен для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно – курортные организации при наличии медицинских показаний (пункт 14 Порядка).

Структурные единицы медицинской организации, осуществляющей медицинскую помощь по остеопатии

Приказом 21н предусмотрено три вида структурных единиц медицинской и иной организации по оказанию медицинской помощи по остеопатии:

• кабинет врача - остеопата;
• отделение остеопатии;
• центр остеопатии.

Отметим, что для каждой из вышеперечисленных структурных единиц установлены Правила организации, рекомендуемые штатные нормативы, а также стандарты оснащения.

Отдельно о требованиях к медицинским специалистам по остеопатии

При решении вопроса о требованиях к медицинским специалистам, участвующим в оказании медицинской помощи по остеопатии, Приказ № 21н ссылается на соответствующие квалификационные требования к специалистам, а именно:

• для лиц с высшим образованием - на Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденные приказом Минздрава России от 08.10. 2015 № 707н (далее – Квалификационные требования № 707н);
• для лиц со средним профессиональным образованием - на Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием, утвержденным Приказом Минздрава России от 10.02.2016 № 83н (далее - Квалификационные требования № 83н).

Ниже приведена таблица с требованиями к медицинским специалистам, осуществляющим деятельность в области остеопатии в соответствии с Приказом № 21н.

Определяя функции структурных подразделений, Приказ № 21н никак не разграничивает функционал между врачом – остеопатом и средним медицинским персоналом (медицинским сестрами). Возможно, указанная неясность будет устранена профессиональными стандартами, но на сегодняшний день такие акты законодателем не приняты.

Напомним о некоторых вопросах к специальности «остеопатия», о которых мы ранее писали в статье «Все смешалось в доме Облонских или о новых квалификационных требованиях к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием».

Так, с 10.04.2017 в Приказе Минобрнауки от 12.09.2013 № 1061 предусмотрен специалитет по остеопатии (специальность 31.05.04). Согласно Приказу Минздраву России от 08.10. 2015 № 707н, с учетом изменений, внесенных Приказом от 15.06.2017 № 328н, выпускник, окончивший специалитет по остеопатии, не имеет ни права работать по специальности (и Приказ от 08.10.2015 № 707н, и Приказ от 12.09.2013 № 1061 предполагают обязательное окончание ординатуры по остеопатии), ни права поступать в ординатуру по остеопатии (согласно Приказу 08.10. 2015 № 707н (в ред. от 15.06.2017 № 328н)), так как ординатура по остеопатии предназначена для специалистов по «лечебному делу», «педиатрии», и даже «стоматологии», но не предназначена для лиц, имеющих диплом по «остеопатии»).

Напоследок

Остеопатия уже много лет ждала своего часа и дождалась, однако это случилось в силу колоссальной работы профассоциации и специалистов этой области. Надеемся, что имеющиеся проблемы и недостатки в некоторых законодательных актах, регулирующих оказание услуг по остеопатии, не создадут существенных препятствий для медицинских работников и медицинских организаций при осуществлении медицинской деятельности в данной области.