Сколько стоит ударить врача

По следам круглого стола на тему «Медицина и право. Врач и пациент», прошедшего в стенах Государственной думы 18 февраля 2019 года. Проводил заседание председатель комитета Государственной думы по охране здоровья, депутат фракции «Единая Россия» Дмитрий Анатольевич Морозов. В заседании приняли участие депутат Государственной думы Владимир Жириновский, заместитель министра здравоохранения РФ Олег Салагай, директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль и многие другие. Основной фокус внимания был сосредоточен на таких вопросах, как: правовые основы и культура отношений врача и пациента; медицинская этика и деонтология; права, обязанности и ответственность пациентов; страхование риска профессиональной ответственности врачей и другие. Мой доклад был посвящен механизмам правовой защиты медицинских работников от нападений. Однако желающих выступить было много, время докладов сильно ограничено, поднятая тема крайне актуальна, поэтому продолжу ее в настоящей заметке.

Оскорбление и нападение на врачей становятся заурядным явлением

С каждым днем в нашем обществе все сильнее крепнет довольно-таки пренебрежительное отношение к врачам и другим медработникам. Еще 15-20 лет назад профессия врача была одной из самых уважаемых, её окутывал ореол благородства и романтики. Врачи в представлении большинства принадлежали к особо элитной касте людей, интеллигенции, поднять руку на которых было чем-то из ряда вон выходящим. В наше же время случаи грубости, унижения человеческого и профессионального достоинства медицинских работников становятся заурядным явлением. Причем в последние годы появилась еще более опасная тенденция — физическое насилие по отношению к врачам.

Сообщения о подобных инцидентах можно найти в новостной ленте чуть ли не ежедневно. Пациенту может не понравиться то, что врач принимал его слишком быстро (якобы не уделив достаточно времени) или, наоборот, слишком долго; то, что был поставлен не устраивающий пациента диагноз, или, наоборот, то, что точный диагноз не удалось установить. 24 января этого года в Новосибирске произошел безобразный случай, когда врач-травматолог был избит (причем так, что после нападения остались вмятины на стене) за то, что «слишком долго накладывал перевязку». Несколькими неделями раньше похожая история произошла в травмпункте в Севастополе: пациент во время осмотра напал на врача, последний получил вдавленный перелом глазницы. Что касается новосибирского случая, то он получил значительную огласку в прессе и даже был включен в новостную повестку ТАСС. Однако… смею предположить, что подобного печального события следовало ожидать.

Законодательные предпосылки для произвола

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для пациента предусмотрено «соблюдение этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации». Однако почему нравственность и этика в медицине должны быть односторонними? Разве пациент не должен соблюдать какие-то нормы по отношению к врачу? Тем не менее в том же самом ФЗ № 323, в статье 27 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья», мы не находим ничего подобного.

Максимум, что там есть, — это обязанность придерживаться правил поведения пациента в медицинских организациях. Однако какой-либо ответственности за их несоблюдение не предусмотрено. Не говоря уже о том, что с юридической точки зрения правила поведения пациента в медицинских организациях — это локальный акт, который может существовать в медицинской организации, а может и не существовать.

Это порождает странную и, я бы даже сказала, одиозную судебную практику. В качестве примера приведу одно дело, рассмотренное в том же самом Новосибирске областным судом двумя годами ранее — в 2016 году (определение от 22.11.2016 по делу № 33-11458/2016). Согласно обстоятельствам дела, пациентка вошла в кабинет врача-травматолога в верхней одежде и без бахил, без очереди, в то время как врач осматривал другого пациента, и потребовала проведения рентгенографии без очереди и направления. При таких обстоятельствах врач отказал в проведении рентгенографии. После чего сын пациентки (также в верхней одежде и без бахил) зашел в перевязочную, в нецензурной форме потребовав от врача прекратить манипуляцию с другим пациентам и сделать рентгенографию его матери. Получив отказ, сын пациентки пытался помешать врачу проводить инвазивные процедуры в перевязочной, не выходил из перевязочной, сломал гипсокартонную панель и даже пытался пройти в операционную, расстерилизовав ее. Прибывшими сотрудниками полиции был составлен протокол в связи с хулиганскими действиями посетителя. Тем не менее выговор был вынесен врачу. Новосибирский областной суд поддержал выговор, инкриминировав травматологу нарушение этических норм врача. По мнению суда, нарушение норм проявлялось в том, что врач применил физическую силу, не пропуская разбуянившегося посетителя в операционную (то, что таким образом защищались интересы других пациентов, было проигнорировано). Суд также обвинил врача в том, что он «не предпринял надлежащих мер для мирного урегулирования конфликтной ситуации», а также в ответ на нецензурную брань в свой адрес обратился к посетителю на «ты».

На первый взгляд такое решение похоже на театр абсурда, однако это горькая реальность. Прочитав подобные расширенные толкования этических норм, задаешься вопросом: не будет ли врач, отбивающийся от наркомана, который хочет завладеть укладкой с наркотиками, тоже признан виновным в нарушении этических норм? Ведь его также легко можно обвинить в том, что он «не предпринял надлежащих мер для мирного урегулирования конфликтной ситуации».

Такие нормы якобы этического и морального поведения «сидят» в Кодексе профессиональной этики врача Российской Федерации, который не является нормативным правовым актом (был принят съездом врачей). Несмотря на это, у нас крайне широко распространена судебная практика, когда врач привлекается к юридической ответственности за нарушение положений данного кодекса. Его нормы во-первых, трактуются, как нормы прямого действия, а во-вторых, совершенно формально, но ведь к морально-этическим нормам нельзя подходить с юридических позиций. А наши суды делают именно это. Вышеприведенный пример не единственный, есть и другие, например Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 22.03.2016 № 33-5660/2016 по делу № 2-2022/2015, Апелляционное определение Московского городского суда от 08.06.2018 по делу № 33-25162/2018 и так далее.

Совпадение или закономерность

Совпадение инцидентов в новосибирской травматологии, произошедших в 2016 году и в январе этого года, просто поражает. Совпало все — вплоть до проломленной гипсокартонной стенки. Не исключено, что нападавший знал о предыдущем судебном решении по аналогичному делу и о том, что виновным оказался именно врач. Возможно, он надеется (и небезосновательно), что так произойдет и сейчас. А ведь подобные судебные интерпретации закона ошибочны и крайне опасны по своим потенциальным последствиям. Наличие этических ограничений в профессиональной деятельности врача не должно приравниваться к приказу фактически «подставить левую щеку». Как медицинское, так и юридическое сообщество не должно выдавать индульгенцию тем, кто считает, что над врачами можно безнаказанно издеваться. Иначе об уважении к медицинской профессии скоро придется окончательно забыть.

Итак, медицинская этика сейчас рассматривается исключительно как перечень односторонних обязанностей врача. Более того, она становится оправданием для применения к нему физического насилия. И для исправления ситуации уже вряд ли можно ограничиться благожелательными увещеваниями.

Законодательный рецепт

На наш взгляд, необходимо, по крайней мере, дополнить нормы ФЗ № 323, касающиеся прав врачей (статью 71), новой частью 1.1 такого содержания:

«1.1. Медицинские работники имеют также право:

1. на уважительное отношение со стороны пациентов, включая соблюдение пациентами морально-этических норм при взаимодействии с медицинскими работниками;
2. требовать от граждан прекращения действий, препятствующих исполнению медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей;
3. приостанавливать выполнение своих профессиональных обязанностей, если граждане своими действиями умышленно создают угрозу для жизни и/или здоровья медицинского работника и/или других пациентов (до момента прекращения таких действий)».

Кроме того, крайне желательно внести изменения в статью 27 («Обязанности граждан в сфере охраны здоровья»). Ее целесообразно дополнить новой частью такого содержания:

«4. Граждане обязаны соблюдать этические нормы по отношению к медицинским работникам, исполняющим свои профессиональные обязанности. Граждане обязаны воздерживаться от действий, препятствующих медицинским работникам исполнять свои профессиональные обязанности. Граждане несут предусмотренную законодательством ответственность за воспрепятствование законной деятельности медицинского работника по оказанию медицинской помощи».

Уголовная ответственность за нападения на медицинских работников

Стоит, однако, отметить, что в настоящее время законодательство не предусматривает ответственности за воспрепятствование законной деятельности медицинского работника. Но некоторые сдвиги в данном направлении уже сделаны - группой депутатов в Государственную думу был внесен законопроект № 139439-7 «Об усилении уголовной ответственности за нападения на медицинских работников». В соответствии с ним предлагалось установить уголовную ответственность за воспрепятствование законной деятельности медицинского работника по оказанию медицинской помощи, а также за причинение легкого вреда здоровью медицинского работника и угрозу убийством в отношении медицинского работника.

Однако данный законопроект был внесен в Государственную думу еще в апреле 2017 года. В июне 2017 года законопроект практически единогласно принят в первом чтении, одобрен, но на окончательное голосование почему-то не выносится. Официально считается, что он находится «на доработке». Нужно признать, что некоторые его нормы и впрямь нуждаются в уточнении. Например, в проекте установлена ответственность за нанесение легкого вреда медицинскому работнику во время исполнения им служебных обязанностей. Но нет аналогичной нормы, касающейся побоев. А ведь согласно п. 9 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н), поверхностные повреждения, в том числе ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека. То есть перечисленные повреждения не расцениваются как вред здоровью, даже легкий.

Получается, что если врачу сломали нос — то да, за это будет предусмотрена уголовная ответственность (легкий вред), а вот если просто ударили кулаком в лицо, подбив, скажем, глаз — то это как бы и не преступление. Абсурд? Абсурд!

Поэтому доработка, на мой взгляд, нужна. Более того, она требуется как можно быстрее, ведь пока законопроект находится «на доработке», нападения на медицинских работников продолжаются. И это представляет угрозу не только для них, но и для пациентов. Насилие в отношении медицинских работников во время выполнения ими своих профессиональных обязанностей, несомненно, имеет повышенную общественную опасность. В первую очередь потому, что влияет на своевременность оказания медицинской помощи, снижая её доступность для других потенциальных пациентов. Ведь даже после попытки нападения на врача обычный распорядок оказания медицинской помощи будет нарушен, не говоря уже о тех инцидентах, когда врач получил повреждения и не смог работать в течение более-менее длительного времени. Далеко не всегда выбывшему врачу можно легко найти замену, особенно узкому специалисту.

Поэтому при доработке законопроекта я бы серьезно задумалась над квалифицированными составами преступлений. Так вполне можно предусмотреть и более тяжкое наказание в случае нападения на медицинского работника, который являлся единственным специалистом в населенном пункте (например единственный врач-офтальмолог в сельском населенном пункте).

Скоропомощники первые под угрозой

Отдельно хотелось бы выделить проблему нападений на медицинских работников выездных бригад скорой помощи. Необходимо понимать, что скоропомощникам, в силу специфики их специальности, очень часто приходится оказывать помощь лицам, находящимся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, выезжая в самые различные места, в том числе и социально неблагополучные. И, естественно, многие из таких пациентов, как и находящиеся рядом с ними лица, настроены агрессивно. Я уже не говорю о наркотических средствах в укладке, которые могут представлять особый интерес у подобных личностей.

К сожалению, бывают случаи, когда бригада представлена и вовсе одним медицинским работником (второй может быть в отпуске, на больничном, может иметь место банальный «кадровый голод» — когда выбор стоит между тем, чтобы сократить количество выездных бригад или согласиться на компромисс — неполную бригаду). Появление одинокого медицинского работника, прибывшего на вызов в безлюдное место, может послужить провоцирующим фактором для маргинальных личностей. Особенно если этот медицинский работник — женщина.

По информации Минздрава России, за последние годы произошло 1226 случаев нападения на сотрудников скорой помощи. Однако в такую статистику вошли лишь те случаи нападения, когда медицинских работников серьезно избивали. Напомню, что удар кулаком или ногой с точки зрения правоприменительной практики редко квалифицируется как преступление. Поэтому в лучшем случае такие действия будут квалифицированы как административный проступок — мелкое хулиганство. Как итог - заплати 500 рублей и упражняйся всласть! Мне представляется, что за удар, нанесенный сотруднику полиции, отделаться 500 рублями никак не получится.

Что делать

По моему мнению, для предотвращения подобных ситуаций возможен только один выход — приравнять нападение на медицинского работника к нападению на сотрудника полиции, с соответствующим возбуждением уголовных дел и с аналогичными санкциями. На мой взгляд, законодательство должно предусматривать ответственность за нападение на врачей — независимо от того, наступили ли негативные последствия.

Требования к поведению медицинских работников, вытекающие из медицинской этики, должны корреспондироваться с соответствующими нормами поведения для пациентов и их родственников. Если агрессивное поведение по отношению к врачу сопровождается физическим насилием, это должно приводить к уголовной ответственности посягнувшего. Почему-то никого не удивляют статьи Уголовного кодекса, посвященные ответственности за насилие в отношении судьи, сотрудника правоохранительного органа или даже просто «представителя власти». Вряд ли медицинские работники приносят обществу меньшую пользу чем «представители власти».

А если не пользы, - справедливо спросите вы. И действительно односторонний взгляд на проблему категорически недопустим. Поэтому не преминем откровенно признаться в возможном существовании объективных предпосылок для недовольства пациентов некоторыми врачами. Без лишних споров примем это за факт. Но тогда не меньшим фактом является и то, что найдутся причины и поводы для недовольства учителем школы, водителем автобуса, продавцом магазина, участковым района и даже отдельно взятым судьей. Однако сей факт нисколечко не переводит мордобой в плоскость допустимого формата коммуникации. Дуэльной кодекс и тот заглох на подступах к трибуне законодателя, фактически подтвердив неформат такого подхода в условиях нашего времени.

А ведь помимо общего агрессивного настроения пациентов и их родственником медицину «душат» и другие проблемы – нездоровый поток невнятной законодательной массы, бешеные нагрузки и недостаточное финансирование, попытки Следственного комитета РФ сделать из медиков особую касту преступников и другие. Смею предположить, что эти общие недоработки системы бьют рикошетом и по самим пациентам, которые сублимируя свое недовольство современным здравоохранением, предпочитают набить морду более доступному врачу. Тем более, что грех не воспользоваться такой возможностью всего-навсего за 500 рублей.

Игнорирование обсуждаемой проблемы приведет к тому, что желающих посвятить жизнь медицине будет становиться с все меньше и меньше. Но кто же тогда будет лечить? Действительно риторический вопрос. Поэтому я искренне надеюсь, что важность поднятой проблемы будет осознана властью, а тезисы, высказанные здесь, найдут свое отражение в виде соответствующих изменений и дополнений в законодательстве.