logo

Заявления в страховые организации

Факультет Медицинского Права готов предложить Вам помощь по оформлению отношений или защите Ваших интересов как застрахованного лица как в рамках ОМС, так и ДМС. Мы готовы ответить на Ваши вопросы, провести юридический анализ имеющейся проблемы, а также предложить и организовать возможные пути ее решения. Мы поможем оформить и подать все необходимые документы (обращения, заявления, пр.) при оказания Вам медицинских услуг в рамках ОМС или ДМС.

Узнать подробнее
Особенность услуги
 

Медицинское страхование в России, подразделяется на два вида: обязательное (государственное) медицинское страхование (ОМС) и добровольное (частное) медицинское страхование (ДМС).

Требования к ОМС установлены в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон об ОМС)

В России каждый гражданин обязан иметь медицинскую страховку ОМС.

В соответствие со ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют ряд прав, в частности, право на:

  • бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (ОМС);
    • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  • получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  • возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  • защиту прав и законных интересов в сфере ОМС, в том на проведение экспертизы качества медицинской помощи в результате подачи жалобы в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

Кроме того, на основании надлежащим образом оформленного заявления гражданин вправе осуществить выбор (замену) страховой медицинской организации, выбор (замену) медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, или выбор (замену) врача в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

ДМС – средство дополнительной гарантии медицинской помощи для граждан.

Отношения, связанные с ДМС после утраты силы Закона РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с 1 января 2011 года) регулируются только Гражданским кодексом РФ (далее - ГК РФ) и Законом РФ от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Договор ДМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования, а страхователь - своевременно выплачивать страховые взносы.

Добровольное медицинское страхование, являясь разновидностью личного страхования, существенно отличается от других видов личного страхования. Такая ситуация вызвана специфической целью медицинского страхования - страхователь или застрахованное лицо заинтересованы не в получении страховой суммы, как в остальных договорах, а в получении медицинской помощи. Договоры ДМС подразделяются на два вида: коллективные и индивидуальные.

Законом об ОМС на страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, возложена обязанность контролировать должный порядок и качество оказания медицинских услуг медицинскими организациями. Страховые медицинские организации, а также ТФОМС осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Пациент также может инициировать проведение экспертизы качества медицинской помощи оказанных ему медицинских услуг обратившись с соответствующим заявлением в страховую медицинскую организацию. Результаты проведённой экспертизы качества медицинской помощи могут явиться основой для получения пациентом возмещения за причиненный ему ущерб в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением медицинской организацией ее обязанностей по оказанию медицинской помощи.

С учетом выше сказанного пациент (застрахованное лицо) имеет достаточный ряд прав в сфере охраны здоровья, в том числе и при оказании ему бесплатной медицинской помощи. Но для реализации этих прав пациенту требуется совершить определенные действия, в частности, направить в СМО или ТФОМС соответствующие документы (заявления, обращения), содержащие не только юридически значимое описание ситуации, но и соответствующие требования пациента.

Наши преимущества
Медицинская специализация
Мы занимаемся только медицинским правом, хотя слово только здесь неуместно, так как медицинское право - это все-все-все и еще немножко.
Уникальность
Пожалуй, единственная общероссийская юридическая компания, предоставляющая столь широкий спектр услуг в области медицинского права.
Опыт и достижения
В нашем «портфолио» множество побед, сложнейших аналитических заключений и записок, сотни докладов и конференций, информационный портал с посещаемостью 5 тыс. человек в день.
Получите консультацию специалиста
Получить консультацию и заказать услугу
Имя Отчество
Телефон
E-mail
Профиль деятельности
Дополнительная информация
Мы не рассылаем спам! Ваш email и телефон будут использоваться только для обработки заявки. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.