Рекомендации EMCrit по ведению пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии

В связи с эпидемией коронавируса, редакция Medical Channel на базе самых свежих и лучших научных статей подготовили серьезный обзор, посвященный теме COVID-19.

Симптомы заболевания

Таблица симптомов, описываемых в различных исследованиях.

• COVID-19 может вызывать общие симптомы, симптомы со стороны верхних и нижних дыхательных путей, а также (реже) со стороны желудочно-кишечного тракта. У большинства пациентов наблюдаются общие симптомы и признаки поражения верхних дыхательных путей (например, лихорадка и кашель).
• Лихорадка:
  • Частота лихорадки отличается в разных исследованиях (в диапазоне от 43 % до 98 %, как описано в таблице выше). Это может быть связано с методологией, используемой в разных исследованиях, разными уровнями тяжести заболевания в разных когортах или же разными штаммами вируса, представленными в разных регионах. Кроме того, в некоторых исследованиях лихорадкой считалась любая температура выше 37,3 С (Zhou et al. 3/9/20).
  • Независимо от точности цифр отсутствие лихорадки не исключает COVID-19.
• Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: желудочно-кишечные симптомы могут быть первыми у 10 % пациентов (например, диарея, тошнота) и предшествовать лихорадке и затруднению дыхания (Wang et al. 2/7/20).
• «Тихая гипоксемия»: у некоторых пациентов может развиваться гипоксемия и дыхательная недостаточность без одышки (особенно у пожилых) (Xie et al. 2020).
• Физикальное обследование неспецифично. У 2 % пациентов могут отмечаться признаки фарингита и тонзиллита (Guan et al 2/28).

Типичное течение болезни

• Инкубационный период в среднем длится от 4 до 14 дней (межквартильный интервал от 2 до 7 дней) (Carlos del Rio 2/28).
• Тяжелая форма заболевания имеет типичное течение (основано на анализе многочисленных исследований, проведенном Arnold Forest)
• Диспноэ развивается спустя примерно 6 дней после контакта.
• Поступление в стационар спустя примерно 8 дней.
• Госпитализация в отделение интенсивной терапии/интубация спустя примерно 10 дней после контакта. Однако этот временной интервал может варьировать (некоторые пациенты остаются стабильными в течение нескольких дней после поступления, однако затем их состояние быстро ухудшается).

Лабораторное обследование

В таблице представлены обобщенные лабораторные результаты, описываемые в нескольких исследованиях.

Общий анализ крови

• Количество лейкоцитов остается нормальным.
• Лимфопения наблюдается у 80 % пациентов (Guan et al. 2/28, Yang et al. 2/21).
• Часто встречается тромбоцитопения легкой степени (но тромбоциты редко <100). Низкие показатели тромбоцитов — плохой прогностический признак (Ruan et al. 3/3).

Исследования коагуляции

• У поступающих коагуляция остается нормальной, хотя обычно наблюдается повышение Д-димера (таблица выше).
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание может развиться спустя некоторое время, и это напрямую связано с плохим прогнозом заболевания (рисунок ниже) (Tang et al. 2020).
• Показатели при ДВС у выживших и погибших представлены здесь.

Маркеры воспаления

• Прокальцитонин:
  • Прокальцитонин у больных COVID-19 не повышается. Например, было обнаружено, что показатели прокальцитонина у 95 % пациентов были менее 0,5 (Guan et al. 2/28).
  • При повышении прокальцитонина можно предположить альтернативный диагноз (например, бактериальную пневмонию). У пациентов, поступивших с COVID-19, возможно наслоение бактериальной инфекции.
• С-реактивный белок:
  • При COVID-19 повышается СРБ. Существует мнение, что это связано с тяжестью и прогнозом. У пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и нормальным СРБ чаще определяется не-COVID этиология (например, сердечная недостаточность).
  • Young et al. 3/3 выявили низкие уровни СРБ у пациентов, которые не нуждались в оксигенотерапии (в среднем 11 мг/л, межквартильный интервал 1-20 мг/л), в сравнении с пациентами, у которых развивалась гипоксемия (в среднем 66 мг/л, межквартильный интервал 48-98 мг/л).
  • Ruan et al. 3/3 обнаружили, что показатели СРБ соотносятся с риском смерти (у выживших пациентов средний уровень СРБ составлял около 40 мг/л с интервалом 10-60 мг/л, тогда как у погибших среднее значение составляло 125 мг/л с интервалом от 60 до 160 мг/л) (изображение представлено ниже, в разделе прогнозов).

Выявление сопутствующих диагнозов

• Может быть полезным проведение ПЦР для выявления вируса гриппа или других респираторных вирусов (например, РС-вируса). Обнаружение других респираторных вирусов не доказывает, что у пациента нет ко-инфекции COVID-19 (около 5 % пациентов могут быть коинфицированы как COVID-19, так и другими вирусами) (Wang et al0.). Однако наличие альтернативного объяснения симптомов у пациента значительно снижает настороженность в отношении COVID-19.
• Обычные вирусные панели, доступные в некоторых больницах для тестирования на «коронавирус»:
  • Эти тесты не работают в отношении COVID-19!
  • Этот ПЦР-тест на «коронавирусы» обычно используется для выявления четырех коронавирусов, вызывающих заболевание в легкой форме.
  • Иронично, но положительный тест на «коронавирусы» снижает вероятность того, что пациент инфицирован COVID-19.
• Посев крови должен проводиться при наличии стандартных показаний.

Специфическое тестирование на COVID-19

Материал

1. Должен быть отправлен мазок из носоглотки.
2. Если пациент был интубирован, необходим забор трахеального аспирата.
3. Бронхоальвеолярный лаваж или мокрота должны быть получены у неинтубированных пациентов. Однако при получении этих образцов значительно повышается риск передачи.

В случаях, когда эти тесты проводятся только для выявления коронавируса, их польза сомнительна (см. раздел о брохноскопии).

Ограничения в возможностях ОТ-ПЦР

• Существует несколько основных ограничений, затрудняющих точное количественное определение качества ОТ-ПЦР.
• ОТ-ПЦР, выполняемая на мазках из носа, зависит от получения глубокого образца. Плохая техника забора приведет к снижению эффективности ПЦР-исследования.
• COVID-19 — это целый спектр заболеваний. Больные с высокой вирусной нагрузкой с большей вероятностью будут иметь положительный результат. Аналогичным образом при отборе проб на ранних стадиях заболевания чувствительность метода будет ниже, чем на поздних.
• В большинстве современных исследований отсутствует золотой стандарт диагностики COVID-19. Например, до конца не ясно, больны ли пациенты с положительной картиной КТ и отрицательным результатом ОТ-ПЦР COVID-19 (ложноположительная КТ или ложноотрицательная ОТ-ПЦР?).

(Решением этой проблемы может стать проведение серологических исследований у выздоравливающих, но они пока недоступны).

Специфичность

Специфичность высока, однако из-за контаминации возможно получение ложноположительных результатов.

Чувствительность может быть невысокой

• Чувствительность по сравнению с КТ
  • В серии случаев, диагностируемых на основании клинических критериев и компьютерных томограмм, чувствительность ОТ-ПЦР составила лишь около 70 % (Kanne 2/28).
  • У пациентов с противоречивыми клиническими данными чувствительность вариабельна (между 66 и 80 %) (Ai et al.).
  • График анализа Ai et al чувствительности и специфичности ПЦР представлен здесь.
• Среди пациентов с подозрением на COVID-19 и отрицательной первоначальной ПЦР, повторная ПЦР была положительной у 15 из 64 пациентов (23 %). Это позволяет предположить, что чувствительность ПЦР составляет менее 80 %. Конверсия от отрицательной к положительной ПЦР обычно занимала несколько дней, но данные КТ зачастую позволяли заподозрить заболевание ранее, чем ПЦР становилась положительной (Ai et al.).
• Нижняя граница?
  • Кажется, что чувствительность ПЦР составляет около 75 %.
  • Одна отрицательная ОТ-ПЦР не исключает COVID-19 особенно, если это исследование носоглоточных смывов или оно проводилось на ранней стадии заболевания.
  • Если ОТ-ПЦР отрицательная, но подозрение на COVID-19 сохраняется, следует рассмотреть вопрос о продлении изоляции и повторном взятии проб через несколько дней.

Подробнее с материалом можно ознакомиться по ссылке.