logo
logo
02 июня 2017

Новые изменения порядка контроля за оказанием медицинской помощи по ОМС

logo

Новые изменения порядка контроля за оказанием медицинской помощи по ОМСС 16 мая 2017 года Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок), действует в измененном виде. Поправок к Порядку было достаточно большое количество, поэтому о них будет рассказано ниже.

Базовые положении о контроле в сфере ОМС

Отношения, которые возникают в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), урегулированы отдельным законом, а именно Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326).

Статьей 40 ФЗ № 326 установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком.

При этом контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС осуществляется путем проведения:

  • медико-экономического контроля;
  • медико-экономической экспертизы;
  • экспертизы качества медицинской помощи.

А экспертиза качества медицинской помощи подразумевает под собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 ФЗ № 326). Согласно п.23 Порядка экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

  • целевой экспертизы качества медицинской помощи;
  • плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Изменения в порядке и проведении контроля

Проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, посредством которой осуществляется экспертиза качества медицинской помощи, может проводиться теперь, в том числе, с использованием автоматизированной системы (п. 21 Порядка).

Установлено нововведение о том, что при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи медицинскую документацию в электронном виде при использовании электронной медицинской карты (п. 52 Порядка).

Помимо этого, п. 77 введено положение о том, что при несогласии территориального фонда ОМС по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, территориальные фонды ОМС согласовывают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.

Об актах медико-экономической экспертизы

Установлено, что в случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с Приложением 10 к Порядку. А в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с Приложением 3 к Порядку. Данные нововведения установлены теперь в п. 19 Порядка.

Кроме того, введено положение, в соответствии с которым при отсутствии дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Приложением 6 Порядку. А в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Приложением 5 к Порядку (п. 37 Порядка).

Введена норма о том, что медицинская организация должна уведомить территориальный фонд ОМС в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок (п. 57 Порядка) (примечание: в соответствии с п. 56 Порядка страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС ведут учет актов контроля. Результаты контроля в форме актов должны передаваться в медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней).

В п. 58 Порядка, которым определены положения, связанные с рассмотрением руководителем медицинской организации (или лицом, замещающим его) акта, составленного по результатам проведенной экспертизы введено дополнение о том, что страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

Изменение сроков проведения экспертиз

С 16 мая 2017 года установлены новые сроки для некоторых оснований осуществления целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. В новой редакции Порядка данные экспертизы проводятся в случае, если повторное обоснованное обращение по поводу одного и того же заболевания осуществлено в следующие сроки (пп. «а» п. 14, пп. «е» п. 25 Порядка):

  • в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (ранее было 30 дней);
  • в течение 30 дней - при повторной госпитализации (ранее было 90 дней);
  • в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи (указанный срок введен впервые).

При этом проведение целевой медико-экономической экспертизы с указанной даты невозможно по следующему основанию, указанному в пп. «б» п. 14 Порядка:

  • случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Что еще изменилось?

Превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме отнесено к числу дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи, связанных с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства РФ, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия) (п. 67 Порядка). Данный дефект медицинской помощи является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Помимо этого, указанные основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) претерпели следующие изменения:

  • К дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации отнесено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Отметим, что ранее дефектом считалось не отсутствие результатов обследований и определенных записей, а дефекты оформления первичной мед. документации, которые препятствовали проведению экспертизы.
  • Установлен такой дефект ведения первичной медицинской документации, как включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
  • Из дефектов медицинской помощи исключено неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). Это большой и очень важный шаг законодателя, обусловленный в первую очередь, некорректностью оценки качества медицинской помощи по ее результату.

Некоторые изменения внесены также в перечень документов и материалов, которые медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд ОМС в случае направления претензии (примечание: указанная претензия направляется в территориальный фонд ОМС если медицинская организация хочет реализовать свое право на обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации). В настоящее время вместе с претензией направлению в территориальный фонд ОМС подлежат

  • обоснование претензии;
  • перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
  • материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю;
  • результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии) (примечание: ранее материалы ведомственного контроля качества подлежали предоставлению в обязательном порядке, а согласно новой редакции – только в том случае, если такой контроль был осуществлен и, соответственно, его результаты были оформлены).
Будьте в курсе всех новостей.
Подписывайтесь на новости.
Комментарии 0
Самая широкая база знаний по медицинскому праву.
Еще более 1650 статей.
Комментарии