logo
logo
06 апреля 2020

COVID-19 и ОМС: утверждены особенности реализации базовой программы

logo
COVID-19 и ОМС: утверждены особенности реализации базовой программы

Правительством России утверждены особенности реализации базовой программы ОМС в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией. Указанные особенности утверждены Постановлением Правительства России от 03.04.2020 № 432 (далее – ПП РФ № 432) и будут действовать в период с 6 апреля по 31 декабря 2020 года.

Примечание: напомним, что действующая базовая программа ОМС предусмотрена Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утв. Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 (далее - Программа № 1610/2020).

Обращаем внимание, что особенности коснулись как непосредственно медицинской помощи, которая предоставляется в рамках ОМС (изменился объем такой помощи, основания ее предоставления и пр.), так и вопросов оплаты данной помощи, контроля качества ее предоставления и пр.

Об изменениях в части непосредственно медицинской помощи

К изменениям, коснувшимся непосредственно вопросов оказания медицинской помощи по ОМС, относятся следующие:

  • Приостанавливается проведение профилактических медицинских осмотров, а также диспансеризации в отношении взрослых граждан и детей;
  • Граждане смогут получать плановую медицинскую помощь в стационаре и дневном стационаре, а также проходить отдельные инструментальные и лабораторные исследования (КТ, МРТ и УЗИ сердечно-сосудистой системы) только по направлению врача поликлиники, к которой, прикреплен пациент, или по направлению органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья;
  • Определен перечень пациентов, которым медицинская помощь должна оказываться в полном объеме, а именно:
    • пациенты с онкологическими заболеваниями;
    • пациенты с болезнями сердечно-сосудистой системы;
    • пациенты с болезнями эндокринной системы;
    • пациенты, находящиеся на заместительной почечной терапии (диализ).
    Примечание: возникает логичный вопрос – неужели иным пациентам медицинская помощь может оказываться не в полном объеме? Если так, то кто и как должен определять такой сокращенный объем и нести ответственность за результат? Полагаем, что такой подход, тем более вплоть до конца 2020 года, несет потенциальную угрозу для жизни и здоровья россиян. Не нам судить, но такие правительственные разнарядки способны спровоцировать гораздо больше опасных последствий для здоровья граждан, чем коронавирус.
  • Установлено, что оказание следующей медицинской помощи должно осуществляться с учетом потребностей застрахованных лиц: первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной форме при острых респираторных вирусных заболеваниях, гриппе, пневмонии, COVID-19, а также медицинской помощи пациентам, нуждающимся в респираторной экстракорпоральной мембранной оксигенации.
    Примечание: к данному пункту, как и к предыдущему, возникает вопрос – а что с потребностями остальных пациентов – их потребности в том или ином медицинском вмешательстве могут/должны игнорироваться?
  • Сроки ожидания плановой медицинской помощи, установленные в территориальных программах ОМС, могут быть увеличены высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ.
    Примечание: напомним, что максимальные сроки ожидания ряда плановых медицинских услуг утверждены непосредственно Программой № 1610/2020, которые по общей норме не должны превышаться в территориальных программах. ПП РФ № 432 не конкретизирует границы возможного увеличения таких сроков ожидания.
  • Нормативы объема медицинской помощи при проведении лабораторных исследований, направленных на подтверждение COVID-19, а также нормативы финансовых затрат на одно исследование подлежат установлению в территориальной программе ОМС.

Указанные особенности будут действовать в территориальных программах ОМС напрямую (т.е. без внесения соответствующих изменений в территориальные программы) (пп. «л» п. 1 ПП РФ № 432).

Об особенностях оплаты медицинской помощи

Обращаем внимание, что особенности оплаты медицинской помощи, введенные ПП РФ № 432, также сформулированы весьма неоднозначно. В связи с этим, в профессиональном сообществе возникло диаметрально противоположное толкование нововведений.

Так, непосредственно в ПП РФ № 432 установлено, что оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется по подушевому нормативу финансирования медицинской организации на прикрепившихся лиц с учетом приостановления профилактических мероприятий (за исключением медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, а также в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, по перечню таких медицинских организаций, утверждаемому органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ).

Из представленного некоторые специалисты сделали вывод о том, что если у амбулаторной медицинской организации отсутствует прикрепленное население, а она сама не входит в специально утвержденный региональными властями список, или оказывает первичную медико-санитарную помощь иногородним пациентам (застрахованным в другом субъекте РФ), то такая медицинская помощь вообще не подлежит оплате в рамках ОМС 1.

Однако мы не согласны с указанной позицией. По нашему мнению, теперь только профилактические мероприятия не подлежат оплате, так как их осуществление должно быть приостановлено до 31 декабря 2020 года. Вся остальная помощь будет оплачиваться на прежних условиях.

Данный вывод основан на том, что в соответствии с разделом IV Программы № 1610/2020 оплата обозначенной амбулаторной первичной медико-санитарной помощи и раньше должна была осуществляться по подушевому нормативу за исключением случаев, когда такая помощь была оказана за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, а также в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц. В указанных исключительных случаях оплата медицинской помощи должна осуществляться, но иначе, т.е. не по подушевому нормативу, а за единицу объема медицинской помощи, как это установлено в Программе № 1610/2020. Поэтому полагаем, что в этой части каких-либо изменений не произошло.

О приостановлении проверок и прочих приятных изменениях

Немного о приятностях. Приостановлено проведения страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением:

  • медико-экономических экспертиз медицинской помощи при:
    • онкологических заболеваниях;
    • остром нарушении мозгового кровообращения;
    • остром коронарном синдроме;
  • медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц.

При этом, обращаем внимание, что в соответствии с ПП РФ № 432 медицинские организации вправе добровольно принять решение о предоставлении в страховую медицинскую организацию медицинской документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В завершение сообщаем о том, что до 31.12.2020 были продлены сроки действия выданных временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса ОМС.

  1. 1https://vademec.ru/news/2020/04/06/bazovaya-programma-oms-versiya-covid-19/?fbclid=IwAR1vKCewoWbcaurudIWV16ySBN90JjyUikos5fr4k7NG-726sgGrjRnSZ1w
Будьте в курсе всех новостей.
Подписывайтесь на новости.
Комментарии 0
Самая широкая база знаний по медицинскому праву.
Еще более 1650 статей.
Комментарии