logo
 
№67

Вопрос про оплату стоматологической помощи по ОМС в рамках договора со СМО

Мы уже задавали Вам ранее вопрос, но Ваш ответ нам кажется немного размытым. Как видим, Алтайский край Вы привели в качестве примера, а у Вас имеется наш Договор со СМО. Просим пояснить как все-таки происходит оплата стоматологической медицинской помощи по ОМС, оказываемой в амбулаторных условиях, (за посещение, обращение, законченный случай или иначе) с учетом анализа стандартного договора заключенного медицинской организацией со страховой компанией (СМО) на примере Алтайского края.
Ответ
Подготовлен: 11.12.2014 Внимание! Просим Вас обращать внимание на дату подготовки ответа, материл может быть не актуален частично или полностью на сегодняшний день.

Законодательство Алтайского края приведено не в качестве примера, как Вы пишите, а в качестве источника нормативной базы (помимо нормативов федерального значения), в соответствии с которым должна быть организована оплата помощи в рамках ОМС. Подробнее об этом будет сказано далее.

В Вашем договоре со СМО стоит совершенно классическая таблица (Приложение № 1 к договору), отражающая выделенный Вам объем медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и стоимость данной медицинской помощи (далее также МП) в зависимости от источника ее финансирования. Это стандартная таблица, выполненная на основе аналогичной таблицы «Утвержденная стоимость территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по условиям ее оказания», являющейся приложением к любой территориальной программе госгарнтий. В Вашем случае – это Приложение 2 к Постановлению Администрации края от 17 декабря 2013 г. № 655. Такие единицы объема медицинской помощи как «посещение», «обращение», «вызов», «койка-день» и другие используется для формирования нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи при реализации территориальных программ госгарнтий. Не стоит отождествлять понятие «единица объема медицинской помощи для целей формирования нормативов финансовых затрат», «способы оплаты медицинской помощи» и «единица объёма медицинской помощи в целях формирования тарифов на оплату медпомощи». Это в частности очевидно при анализе раздела «Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структура тарифов на оплату медицинской помощи», отраженного в федеральной программы госгарнтий (раздел VI Постановления Правительства РФ от 18.10.2013 № 932) и любой территориальной программы госгарантий (в Вашем случае – это раздел VII Постановления Администрации края от 17 декабря 2013 г. № 655).

Что касается способов оплаты и тарифов на оплату, то связанные с этим правила также отражены в вышеуказанных разделах программ (раздел VI и раздел VII соответственно). Об этом подробно рассказывалось в нашем первоначальном ответе на Ваш вопрос, но основополагающие моменты будет повторно обозначены ниже в связи с возникшем недопониманием с Вашей стороны.

На основании п. 3.1 Вашего договора Вы имеете права получать оплату за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами. В п. 4.1 указано, что СМО обязана оплачивать Вам оказанную медицинскую помощь в пределах выделенных Вам объемов с учетом результатов проведенного контроля качества МП в рамках ОМС на основании тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Такие тарифы как уже было сказано ранее устанавливаются соответствующим тарифным соглашением субъекта РФ. Таким образом, отраженные в Приложении № 1 к Вашему договору единицы объема МП, такие как «посещение» и «обращение» имеют отношение только к выделенным Вам объемам МП в рамках ОМС и к стоимости МП, однако они не имеют ровным счетом никакого отношения к тарифам на основании которых Вам эта помощь будет оплачиваться.

Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара происходит за законченный случай лечения заболевания, в то время как оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях происходит за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Согласно федеральной программе госгарнтий на 2014 год (Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 (ред. от 29.05.2014)) и территориальной программе госгрантий (Постановление Администрации края от 17 декабря 2013 г. № 655.) тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций. Тарифным соглашением, которое действует в Вашем субъекте РФ, является Тарифное соглашения (далее – ТС) в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2014 г. (в ред. от 30.04.2014, от 05.06.2014). Это тот норматив, который создан во исполнении федерального законодательства, а именно: Постановления Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 и на основании которого установлены тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС в Вашем субъекте. Еще раз подчеркиваем, что вряд ли такой норматив стоит называть «примером», это нормативная база как для Вас, так и для Ваших СМО и ТФОМС.

В разделе 3 Тарифного соглашения (далее – ТС) в пункте 3.2. закреплены способы и особенности оплаты стоматологической медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, а именно: указано, что оплата стоматологической медицинской помощи производится за 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ) стоматологического профиля. Оплата производится в соответствии с Классификатором основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ) (Приложение 6). Приложение № 6 к Тарифному соглашению в системе ОМС Алтайского края содержит "Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)", в котором обозначены медицинские услуги стоматологического профиля и соответствующая им УЕТ врача.

Таким образом, тарифы на оплату именно стоматологической медицинской помощи формируются в соответствии со способом оплаты «УЕТ в стоматологии». Единицей объема стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, является не 1 посещение или 1 обращение, а 1 УЕТ. Оказанная медицинской организации стоматологическая помощь в сфере ОМС, должна оплачиваться не за законченный cлучай лечения заболевания, а за единицу объема медицинской помощи – за за 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ) стоматологического профиля.

Полный текст материала доступен
только по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

У вас есть вопрос? Задайте его нашему специалисту
Имя Отчество
Телефон
E-mail
Профиль деятельности
Ваш вопрос
Мы не рассылаем спам! Ваш email и телефон будут использоваться только для обработки заявки. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.