logo
 
№58

Вопрос про оплату стоматологической помощи в рамках ОМС

Пациенты часто просят разделить работы и оплату за лечение зуба: эндодонтические мероприятия получить по программе ОМС, а пломбу поставить за свои деньги. Естественно, врач не вносит в реестр для оплаты по ОМС данную услугу (постановка пломбы). ТФОМС запрещает такое разделение – если пациент определенный зуб начал лечить по полису ОМС, то законченное лечение (пломбу) должен получить здесь же. Возможно ли такое разделение процедуры лечения?
Ответ
Подготовлен: 10.12.2014 Внимание! Просим Вас обращать внимание на дату подготовки ответа, материл может быть не актуален частично или полностью на сегодняшний день.

В соответствии с разделом VI. Постановления Правительства РФ от 18.10.2013

№ 932 (ред. от 29.05.2014) «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

  1. при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
    • по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
    • за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
    • по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);
  2. при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
  3. при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
  4. при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Постановлением Администрации Алтайского края от 17.12.2013 № 655 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, в которой обозначены точно такие же способы оплаты медицинской помощи в сфере ОМС, что и в федеральной программе госгарантий.

Таким образом, оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара происходит за законченный случай лечения заболевания, в то время как оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях происходит за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Особенности оплаты амбулаторной стоматологической медицинской помощи закреплены в ряде писем и рекомендаций Минздрава России и ФФОМС, в частности в Письме Минздрава России от 20.12.2012 № 14-6/10/2-5305 «О направлении рекомендаций "Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)» (вместе с "Рекомендациями для органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций "Способы...", утв. ФФОМС) говорится о том, что все основные стоматологические и лечебно-диагностические мероприятия и технологии выражаются в УЕТ, единых для всех медицинских стоматологических организаций. Также в данном письме указано, что при оплате амбулаторной стоматологической медицинской помощи рекомендуется учитывать УЕТ (условная единица труда), которая на протяжении многих лет используется в стоматологии для планирования учета оказываемых услуг, отчетности деятельности специалистов, оплаты их труда.

В письме предлагается использовать в работе «Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)», разработанный в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н. Такой Классификатор представлен в Приложении № 2 к Письму Минздрава России от 20.12.2012 № 14-6/10/2-5305.

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (ред. от 26.12.2013) утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования. Данным приказом внедрены различные классификаторы, используемые при организации информационного взаимодействия в сфере ОМС, в частности Классификатор способов оплаты медицинской помощи (V010). Данный классификатор содержит ряд способов оплаты медпомощи в рамках ОМС, среди которых можно выделить «УЕТ в стоматологии», что также свидетельствует об особенностях оплаты стоматологической медицинской помощи.

Согласно упомянутому выше Постановлению Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 (ред. от 29.05.2014) тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.

В разделе 3 Тарифного соглашения (далее – ТС) в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2014 г. (в ред. от 30.04.2014, от 05.06.2014) закреплены способы и особенности оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, а именно:

  • Пункт 3.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования.
  • Пункт 3.2. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи. Пункт 3.2. ТС содержит подпункт 3.2.1., в котором указано, что оплата стоматологической медицинской помощи производится за 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ) стоматологического профиля. Оплата производится в соответствии с Классификатором основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ) (Приложение 6).

Приложение № 6 к Тарифному соглашению в системе ОМС Алтайского края содержит "Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)", в котором обозначены медицинские услуги стоматологического профиля и соответствующая им УЕТ врача. Услуги перечислены на основании Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н, в частности:

Код услуги Наименование медицинской услуги УЕТ
врача
A16.07.002.001 Восстановление зуба пломбой без нарушения контактного пункта (I, V, VI класса Блэка) (включает подготовку полости по стандарту: снятие пломбы, трепанацию, закрытие перфорации, наложение пломбы, полировку) стеклоиномерными цементами: 1,75
A16.07.008.001 Пломбирование одного канала в одноканальном зубе 2
A16.07.084.001 Распломбировка корневого канала, ранее леченного гуттаперчей, пастой (1 канал) 2
A16.07.084.002 Распломбировка корневого канала, ранее леченного фосфат-цементом, резорцин-формальдегидным методом, термофилом (1 канал) 4

Подводя итоги выше сказанному, стоит отметить, что тарифы на оплату стоматологической медицинской помощи формируются в соответствии со способом оплаты «УЕТ в стоматологии». Единицей объема стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, является не 1 посещение или 1 обращение, а 1 УЕТ (норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача).

Таким образом, оказанная медицинской организации стоматологическая помощь в сфере ОМС, должна оплачиваться не за законченный cлучай лечения заболевания, а за единицу объема медицинской помощи – за за 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ) стоматологического профиля.

Полный текст материала доступен
только по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

У вас есть вопрос? Задайте его нашему специалисту
Имя Отчество
Телефон
E-mail
Профиль деятельности
Ваш вопрос
Мы не рассылаем спам! Ваш email и телефон будут использоваться только для обработки заявки. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.