Вопрос про полномочия врача-эндокринолога и врача-диабетолога в лечении диабета

Одним из важнейших лицензионных требований является соблюдение порядков оказания медицинской помощи (подпункт «а» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291).

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» утвержден Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 899н (далее – Порядок № 899н).

Основными положениями Порядка № 899н установлено следующее.

Согласно пункту 7 Порядка № 899н, первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и врачом-эндокринологом. При этом, в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-эндокринологи выполняют следующие функции:

• проводят диагностику с целью выявления эндокринных заболеваний, а также с целью определения риска развития эндокринных заболеваний и их осложнений;
• разрабатывают план мероприятий по профилактике эндокринных заболеваний и их осложнений;
• оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях на основе стандартов медицинской помощи;
• при наличии медицинских показаний направляют больных с риском развития эндокринных заболеваний и их осложнений на обследование к врачам-эндокринологам отделений эндокринологии или эндокринологического центра;
• ведут учет и отбор больных, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Положением пункта 14 Порядка № 899н определено, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-эндокринологами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Таким образом, непосредственно Порядок № 899н не указывает на то, что медицинская помощь по профилю эндокринология может оказываться врачами-диабетологами.

Однако в приложениях к Порядку № 899н имеется упоминание о врачах-диабетологах. Уточним, что врач-диабетолог может быть принят на работу в кабинет «Диабетической стопы», а также в кабинет «Школа для больных сахарным диабетом» (приложения 7 и 11 к Порядку № 899н соответственно).

Врач-диабетолог также может осуществлять деятельность в отделении эндокринологии, однако с учетом приложения № 5 к Порядку № 899н стоит говорить о том, что данную должность в отделении можно предусмотреть все в том же кабинете «Диабетической стопы» или кабинете «Школа для больных сахарным диабетом».

Стандарты медицинской помощи

Номенклатура медицинских услуг, утвержденная Приказом Минздрава России от 13.10.2017 №804н, предусматривает следующие медицинские услуги:

• A09.05.023.001 - Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования;
• A09.05.023.002 - Дистанционное наблюдение за показателями уровня глюкозы крови.

Услуга по исследованию уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования учтена в стандартах медицинской помощи, например:

• стандарт специализированной медицинской помощи при инсулинзависимом сахарном диабете, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1552н (плановая медицинская помощь).
• стандарт первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете, утвержденный Приказом Минздрава России от 28.12.2012 № 1581н (плановая медицинская помощь).

При этом стоит отметить, что в вышеназванных стандартах медицинской помощи не предусмотрено консультаций (приемов) врача-диабетолога, в нормативные акты вошли только консультации и приемы врача-эндокринолога, а также консультации врачей смежных специальностей (например, врача-офтальмолога, врача-нефролога).

Также стоит отметить, что Система суточного мониторирования гликемии предусмотрена в отделении эндокринологии (приложение № 6 к Порядку № 899н), однако данная Система не входит в стандарт оснащения кабинета «Диабетической стопы» или кабинета «Школа для больных сахарным диабетом», речь о которых шла выше.

Таким образом можно говорить о том, что действующим законодательством не установлено норм, указывающих на преимущественное право врачей-диабетологов выполнять мониторование уровня глюкозы в крови пациента.

Клинические рекомендации

Далее также обратимся к клиническим рекомендациям, применение которых с 2022 года будет являться обязательным условием осуществления и организации медицинской помощи (в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Федеральные клинические рекомендации по помповой инсулинотерапии и непрерывному мониторированию гликемии у больных сахарным диабетом (далее – ФКР), говорят о враче-диабетологе как о специалисте по помповой инсулинотерапии. В частности, оговаривается, что перевод пациента на ППИИ может проводится в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов: эндокринолога/диабетолога - специалиста по помповой инсулинотерапии.

В тоже время ФКР указывает на то, что непрерывное мониторирование гликемии (НМГ) – способ оценки концентрации глюкозы в крови, при котором данные собираются и записываются с короткими интервалами на протяжении длительного времени. Разделяют профессиональное мониторирование (в «слепом» режиме) и мониторирование в режиме реального времени. В пункте 3.2 ФКР указывается, что интерпретация полученных результатов у эндокринолога является одним из условий получения ожидаемого эффекта.

Таким образом действующее законодательство предусматривает возможность врачей-эндокринологов осуществлять лечение сахарного диабета. Так же стоит отметить, что законодательством не установлено ограничений по получению/считыванию информации с приборов, осуществляющих НМГ, скорее наоборот и нормативные акты Минздрава, и Федеральные кинические рекомендации указывают на то, что результаты НМГ должны быть интерпретированы врачом-эндокринологом.

Также стоит отметить, что в некоторых нормативных актах указывается на должность врача-диабетолога и врача-эндокринолога, как на взаимозаменяющие должности (для примера см. приложение № 5 к Порядку № 899н). При этом, каких-либо преимущественных прав врача-диабетолога в лечении сахарного диабета не отмечается. Более того, не стоит упускать тот факт, что были упразднены квалификационные требования по специальности «диабетология» (Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»). Также «диабетология» исключена из Номенклатуры специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной Приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н. Данные обстоятельства могут привести в дальнейшем к упразднению должности «врач-диабетолог».