logo
 
№251

Вопрос про законность назначения противогрибковых препаратов при обнаружении в анализах спор грибов

Можно ли назначать для лечения онихомикоза тербинафин, итраконазол, флуконазол, если в анализах обнаружены споры грибов, а не сами грибы? И возможна ли постановка диагноза онихомикоз в этом случае?
Ответ
Подготовлен: 10.07.2020 Внимание! Просим Вас обращать внимание на дату подготовки ответа, материал может быть не актуален частично или полностью на сегодняшний день.

Проблема выбора лекарственных средств для лечения заболеваний появляется с самых истоков фармацевтики и медицины. На сегодняшний день эта проблема не теряет своей актуальности. До сих пор специалисты тратят много времени и средств на исследование терапевтического эффекта препарата при лечении пациентов, на выявление правильной дозировки действующего вещества, преследуя цель достичь максимальной эффективности лечения и в то же время не навредить человеку.

Онихомикоз является достаточно распространенным заболеванием ногтей1. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 %2.

Для лечения обычно назначают следующие препараты (согласно показаниям к применению из инструкции):

  • Тербинафин (при онихомикозах, вызванных дерматофитами);
  • Итраконазол (при онихомикозах, вызванных дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами);
  • Флуконазол (при онихомикозах).

По онихомикозу и в целом по микозу отдельных клинических рекомендаций нет (проект также отсутствует). Но на сайте Российского общества дерматовенерологов и косметологов имеются общие федеральные клинические рекомендации от 2015 года (не утверждены НПС Минздрава)3. В них говорится, что целями лечения онихомикоза является клиническое излечение; отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы. В схемах лечения и профилактике ничего о спорах не говорится. А требования к результатам лечения заключаются в патологических изменениях на коже; отрицательных результатах микроскопического исследования на грибы. Можно сделать косвенный вывод, что, исходя из формулировки требований к результатам лечения, изначальные анализы должны содержать положительный результат на грибы.

Согласно вышеуказанным федеральным клиническим рекомендациям от 2015 года, диагностика дерматофитий базируется на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований - проведения микроскопического исследования поражённых ногтевых пластин, соскоба чешуек с очагов на гладкой коже. Следовательно, опираться только на клиническую картину не рекомендуется. Для определения вида возбудителя проводится культуральное исследование и исследование молекулярно-биологическими методами.

Ониходистрофия как отдельное заболевание в федеральных клинических рекомендациях от 2015 года не рассматривается. Отдельных клинических рекомендаций или их проекта пока нет.

Необходимо принимать к вниманию то, что правое регулирование в сфере медицины не ограничивается законами, порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи и номенклатурой медицинских услуг. Дополнительными источниками могут послужить клинические рекомендации, национальные руководства, общеклиническая практика. Исходя из законодательной базы и вышеприведённой клинической рекомендации остается не совсем понятным значение наличия спор грибов для постановки диагноза.

Так, интересное замечание имется в «Дерматовенерология. Национальное руководство» (глава 11 про микозы) под редакцией проф. Ю.С. Бутова, акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. О.Л. Иванова: «Диагностика дерматофитий основана на клинических проявлениях и обнаружении гриба при микроскопическом исследовании патологического материала (волосы, чешуйки кожи, ногти). При поражении волос диагноз подтверждают при обнаружении в препарате мицелия или спор»4. Получается, что по мнению авторов при постановке диагноза микоз ногтей необходимо наличие гриба в анализе, а в случае с волосами достаточно наличия спор грибов. Авторы разделяют случаи появления спор грибов и самих грибов в анализах пациента. Необходимо отметить, что данное руководство было опубликовано в 2013 году, возможно, что общеклиническая практика могла поменяться за 7 лет.

Тем не менее, общеклинической практикой является постановка диагноза и начало назначения лекарственных препаратов с момента обнаружения в анализе спор/мицелий грибов в совокупности с ясной клинической картиной. В научной литературе мнения тоже сводятся к тому, что присутствие спор грибов свидетельствует о микозе. Например, А.А. Евсеев пишет: «Псевдомицелий является характерным признаком патогенности процесса и его выявление служит основанием для морфологической дифференцировки дрожжевых грибов»5.

В Казахстане проблема момента постановки диагноза решена следующим образом. Согласно клиническому протоколу «Дерматофитии», одобренному Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 5 декабря 2018 года (протокол №48), для постановки диагноза необходимо проведение следующих лабораторных исследований:

  • Микроскопическое исследование ногтевой пластинки, соскоба чешуек с очагов на гладкой коже (обнаружение нитей мицелия, спор грибов);
  • Культуральное (рост колоний патогенных грибов) и/или молекулярно-биологические методы исследования (для определения вида возбудителя);
  • Биохимические исследования сыворотки крови (определение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, глюкозы – 1 раз в 3 недели), ОАК (1 раз в 10 дней), ОАМ (1 раз в 10 дней) в качестве критериев мониторинга безопасности терапии при применении системных антимикотиков.

Примечательно, что русифицированные Evidence-Based Medicine Guidelines (Клинические руководства на основе доказательной медицины) рекомендуют при диагностике различных микозов при отрицательных результатах на культуру грибов и явной клинической картине микоза сделать анализ ещё 4 раза. Обнаружение дерматофитов в ходе микроскопии указывает на грибковую инфекцию, однако диагноз подтверждается только при высеве грибковой культуры. В случае онихомикоза Evidence-Based Medicine Guidelines указывает, что диагноз подтверждают результатами бактериологического посева. В то же время в контексте вагинальных микозов Evidence-Based Medicine Guidelines допускают, что грибы могут быть индентифицированы и при наличии спор в анализе пациента6.

В одном из китайских исследований авторы пишут, что диагноз может быть установлен на основании клинических проявлений, наблюдения грибов под прямой микроскопией и положительной культуры грибков. Тем не менее, из исследования известно, что при лечении онихомикоза восемь пациентов с наблюдаемыми спорами получали пульс-терапию итраконазолом в течение 3-4 курсов. Восемь пациентов с гифами и четыре пациента без гиф или спор, которые наблюдались случайным образом, получали импульсную терапию итраконазолом в течение 3-4 месяцев (шесть пациентов) или непрерывную терапию тербинафином гидрохлоридом в течение 3-4 месяцев (шесть пациентов). Все пациенты стали чувствовать себя лучше в конце наблюдения7.

Таким образом, до появления отдельных клинических рекомендаций, лучше всего перестраховаться и обратиться к вышеприведенному национальному руководству для решения вопроса о постановке диагноза. Либо же в соответствии с рекомендациями Evidence-Based Medicine Guidelines провести ещё раз анализы и только тогда ставить точный диагноз.

В заключение хочется отметить, что каждый день медицина делает шаг в сторону прогресса, поэтому поспеть за изменениями со стороны правового регулирования и других социальных регуляторов не всегда возможно, что обнаруживается в контексте рассматриваемого здесь вопроса. Несомненно, соблюдение правовых норм важно в любом государстве, но иногда общеклиническая практика показывает, что возможно достижение результатов в лечении пациентов и другим способом. Тогда врачу приходится выбирать между четкими следованиями рекомендациям «сверху» и реальному опыту с «поля боя» с болезнью. Сделать этот выбор часто непросто. И часто последствия могут быть непредсказуемы. Поэтому очень важно в сложных ситуациях обращаться к профессионалам за разрешением проблемы.

  1. 1Позднякова О. Н. Особенности клинического течения и опыт местной терапии микозов стоп у детей / О. Н. Позднякова // Сиб. журн. дерматологии и венерологии. — 2006. — № 6. — С. 31–33.
  2. 2Nenoff P. Fungal nail infections — an update : Part 1. Prevalence, epidemiology, predisposing conditions and differential diagnosis / Р. Nenoff // J. Dtsch. Dermatol. Ges. — 2014. — Vol. 12 (3). — P. 188–209.
  3. 3Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Деловой экспресс, 2016. — 768 с.
  4. 4Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина,О. Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 896 с.
  5. 5Евсеев А. А. Современные принципы диагностики и лечения вагинального кандидоза // Вестн. репр.. 2009. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-printsipy-diagnostiki-i-lecheniya-vaginalnogo-kandidoza.
  6. 6Evidence-Based Medicine Guidelines // Duodecim Medical Publications. John Wiley & Sons, Mar 4, 2005 - Medical - 1378 pages.- стр. 429, 817.
  7. 7Yue X, Li Q, Wang H, et al. Scanning electron microscopy of the nail plate in onychomycosis patients with negative fungal culture. Scanning. 2016;38(2):172-176. doi:10.1002/sca.21252.

Полный текст материала доступен
только по подписке
Доступ к платным сервисам kormed.ru
На год без обзора НПА*
2 490 Р
Оформить
На год с обзором НПА*
4 890 Р
Оформить
На месяц без обзора НПА*
990 Р
Пробная подписка
Попробовать
Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

У вас есть вопрос? Задайте его нашему специалисту
Имя Отчество
Телефон
E-mail
Профиль деятельности
Ваш вопрос
Мы не рассылаем спам! Ваш email и телефон будут использоваться только для обработки заявки. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.